產(chǎn)前超聲檢查對胎盤植入的診斷效果及影響因素分析

劉天鷹，段 欣

陜西省西安市西電醫(yī)院超聲科，陜西西安 710077

胎盤植入是因患者蛻膜發(fā)育不良導致胎盤絨毛植入了子宮基層，屬胎盤異常附著[1]。因胎盤植入可引發(fā)產(chǎn)后出血，部分患者只能通過圍生期全子宮切除術(shù)來止血[2-3]。臨床上胎盤植入的檢出率較低，但部分具有危險因素的孕婦胎盤植入的發(fā)生率較高，因此，臨床需重視胎盤植入的產(chǎn)前檢查及治療[4]。目前，胎盤植入的常用檢查方法為超聲檢查，產(chǎn)前接受超聲檢查診斷胎盤植入可有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[5]。本研究比較了超聲檢查和磁共振對胎盤植入的診斷效果，分析了超聲檢查診斷胎盤植入的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年11月至2018年11月在本院就診的疑似胎盤植入的患者96例為研究對象?；颊吣挲g23～37歲，平均(29.7±1.8)歲；孕周29～39周，平均(33.2±2.7)周。診斷標準：(1)超聲檢查結(jié)果顯示，子宮肌層與胎盤無明顯界限、胎盤后方有低回聲帶、子宮肌層厚度變小、胎盤有血流信號；(2)病理學檢測結(jié)果顯示，子宮平滑肌間存在絨毛組織。納入標準：患者其他檢查指標都處于參考區(qū)間內(nèi)；無精神疾病史及語言、認知障礙；均接受產(chǎn)前超聲檢查；患者均知情同意本研究。排除標準：有精神疾病史或近期服用抗抑郁類藥品者；存在惡性腫瘤、免疫、血液系統(tǒng)疾?。淮嬖谄渌a(chǎn)科疾病。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準后實施。

1.2方法 患者接受超聲檢查，采取側(cè)臥或平臥位，診斷儀探頭頻率為3～8 MHz，觀察內(nèi)容包括子宮肌壁間、胎盤后方的邊緣及回聲情況，胎盤大小、實質(zhì)內(nèi)回聲、位置和厚度等。對于子宮下前壁胎盤，掃描膀胱后壁是否光滑，觀察胎盤后方血流、實質(zhì)內(nèi)血流情況，子宮前壁與膀胱后壁有無相關(guān)性，測量子宮肌層厚度。同時，對納入患者進行3.0 T磁共振檢查，患者采取仰臥位，確保膀胱充盈，進行常規(guī)掃描，矩陣240×320，層距1.9 mm，層厚5 mm。MRI檢查序列選擇快速平衡穩(wěn)態(tài)采集梯度回波序列和單次激發(fā)快速自旋回波序列、彌散加權(quán)成像序列DWI。檢查結(jié)束后專科醫(yī)師會診，結(jié)合患者實際情況決定進行保守治療或子宮切除術(shù)。

1.3觀察指標 (1)比較兩種檢查方法的檢測結(jié)果。(2)比較兩種檢查方法的特異度及靈敏度。(3)分析超聲檢查對胎盤植入診斷效果的影響因素。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料采用百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用logistic回歸對診斷效果的影響因素進行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1超聲檢查和磁共振檢測結(jié)果對比 在96例疑似胎盤植入的患者中，病理學診斷結(jié)果為胎盤植入的有61例，超聲檢出49例，檢出率80.3%(49/61);磁共振檢出43例，檢出率70.5%(43/61)，超聲檢查對胎盤植入的檢出率高于磁共振(P=0.015)，見表1。

表1 超聲檢查和磁共振對胎盤想入的檢測結(jié)果對比(n)

2.2超聲檢查和磁共振的特異度、靈敏度比較 超聲檢查診斷胎盤植入的特異度、靈敏度高于磁共振(P<0.05)，見表2。

表2 超聲和磁共振檢查的特異度、靈敏度比較[%(n/n)]

2.3影響超聲檢查診斷胎盤植入效果的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，前壁胎盤、妊娠期出血、前置胎盤均為影響超聲檢查診斷胎盤植入效果的因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響超聲檢查診斷胎盤植入效果的單因素分析

2.4影響超聲檢查診斷胎盤植入效果的多因素分析 控制年齡、孕周等變量后，多因素分析結(jié)果顯示，前壁胎盤、妊娠期出血、前置胎盤均為影響超聲檢查診斷胎盤植入效果的因素(P<0.05)，見表4。

表4 影響超聲檢查診斷胎盤植入效果的多因素分析

3 討 論

胎盤植入為一種情況較為嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥，確診困難較大，胎盤植入無法自行剝離，若人工剝離將導致子宮肌層受損[6]。按胎盤植入子宮肌層的程度，可將其分為3種類型：穿透型、植入型和粘連型，有產(chǎn)褥感染史、剖宮產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史、年齡偏大的產(chǎn)婦都是發(fā)生胎盤植入的高危人群。一旦發(fā)生胎盤植入，將會出現(xiàn)嚴重的產(chǎn)后出血，患者可能出現(xiàn)子宮穿孔、休克、繼發(fā)感染，情況嚴重者還可能出現(xiàn)圍術(shù)期死亡，對患者生命安全產(chǎn)生威脅[7]。相關(guān)研究指出，產(chǎn)前進行準確且有效的診斷能明顯降低患者出血、子宮切除及死亡的概率[8]。因胎盤植入缺乏典型的臨床特征、表現(xiàn)和特異性指標，因此，在產(chǎn)前診斷胎盤植入具有較高難度。近年來，隨社會進步、醫(yī)療水平提升，醫(yī)療影像技術(shù)也隨之發(fā)展，超聲檢查具有檢出準確率高、操作方便簡單、經(jīng)濟等優(yōu)勢，已被臨床廣泛應(yīng)用[9]。

胎盤植入可導致宮腔感染、流產(chǎn)、失血性休克、胎兒早產(chǎn)、失血性貧血等不良后果，威脅母嬰安全。提高產(chǎn)前診斷胎盤植入的準確率，對胎盤植入深度及面積作出快速且準確的判斷，對治療方案和手術(shù)方式的選擇具有重要的指導意義[10]。將三維圖像重建與超聲檢查相結(jié)合，能直觀且形象地顯示立體結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系、病變位置及血液灌注情況，可為臨床提供量化指標，有利于臨床判斷胎盤植入的深度和面積，同時還可判斷預(yù)后。胎盤植入的超聲影像通常表現(xiàn)如下：(1)子宮蛻膜肌底層血管可在胎盤擴張，胎盤植入后，將表現(xiàn)為間隙消失、血管無回聲區(qū)；(2)由于蛻膜異常發(fā)育，對絨毛膜及蛻膜間的血流交換產(chǎn)生影響，血液供應(yīng)不足導致胎盤延伸，進而使胎盤變厚；(3)胎盤內(nèi)呈漩渦狀，出現(xiàn)胎盤植入，血管將擴張到子宮旁的血管內(nèi)，超聲影像可見到漩渦內(nèi)血流較豐富；(4)在子宮內(nèi)膜薄弱處，前置胎盤會增大肌層受絨毛侵犯的風險，使子宮肌層消失或變薄[11]。

有報道指出，超聲檢查診斷胎盤植入時具有如下優(yōu)勢：(1)可以量化反映膀胱侵犯及非正常子宮、胎盤血管狀況；(2)觀察低流量、流速的末梢血管時具備明顯優(yōu)勢，即使胎盤血供不足，也能準確地判斷植入深度；(3)可清楚地顯示胎盤內(nèi)絨毛血管的立體成像及血管分支結(jié)構(gòu)，同時還可從多個角度觀察微小血管[12]。本研究顯示，超聲檢查診斷胎盤植入的特異度、靈敏度高于磁共振，原因可能與超聲檢查在判斷植入深度上具有良好優(yōu)勢，可重復檢查、對血流信號較為敏感有關(guān)。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，前壁胎盤、妊娠期出血、前置胎盤均為影響超聲檢查診斷胎盤植入效果的因素，與相關(guān)研究結(jié)果相近[12]。

發(fā)生胎盤植入的主要原因為宮腔感染、過度刮宮，以及滋養(yǎng)葉細胞的穿透力較強導致部分子宮內(nèi)膜生長不完全，進而使基底層的蛻膜缺乏。若經(jīng)受多次流產(chǎn)，會使蛻膜組織和子宮肌層受損且無法完全修復，隨流產(chǎn)次數(shù)增多，發(fā)生子宮內(nèi)膜炎的概率也隨之上升，再次妊娠時，胚胎可直接植入蛻膜肌層，存在合并感染的患者更容易出現(xiàn)胎盤植入。有調(diào)查顯示，經(jīng)受2次人工流產(chǎn)后發(fā)生宮腔異常的概率為13%，經(jīng)受1次及以上人工流產(chǎn)后發(fā)生宮腔異常的概率為30%，多次流產(chǎn)可增大發(fā)生胎盤植入和前置胎盤的風險[11]。國外有研究指出，胎盤植入患者中約有50%為前置胎盤，前置胎盤屬于胎盤植入的高危因素[12]。因此，在患者接受產(chǎn)前超聲檢查時，臨床醫(yī)護人員應(yīng)嚴密監(jiān)測子宮肌層與胎盤的關(guān)系，加強監(jiān)視可能發(fā)生胎盤植入的人群。胎盤植入患者應(yīng)定期入院檢查，對胎盤的深度、位置等做出全面評估，做好隨時進行手術(shù)治療的準備。胎盤植入出現(xiàn)漏診的主要原因是在進行超聲檢查前未詢問患者是否存在發(fā)生胎盤植入的危險因素及相關(guān)病史，或?qū)μケP植入的危險因素缺乏警惕。因此，應(yīng)加強相關(guān)科室醫(yī)師的診斷能力，結(jié)合患者病史及高危因素作出綜合判斷，降低誤診、漏診率，提升診斷準確度。除此之外，重復進行多次超聲檢查可明顯提升檢出率，對妊娠期陰道反復出血、前置胎盤等情況的患者可重復多次檢查，觀察胎盤狀態(tài)，并將其與胎盤植入超聲表現(xiàn)作對比。

本次研究存在的不足為所選取的病例數(shù)較少，得到的研究結(jié)果可能存在一定的局限性，在今后的研究中要進行更加深入的研究與探索，為臨床產(chǎn)前診斷胎盤植入提供更多的依據(jù)。

綜上所述，采用超聲檢查診斷胎盤植入的特異度和靈敏度較高，前壁胎盤、妊娠期出血、前置胎盤均為影響超聲檢查診斷胎盤植入效果的因素。