在心內(nèi)三維超聲指導(dǎo)下經(jīng)皮心內(nèi)膜室間隔射頻消融術(shù)治療肥厚型梗阻性心肌病

華偉，楚建民，唐閩，姚焰，歐陽非凡，張澍

肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）是一類因編碼肌小節(jié)或肌原纖維的基因突變引發(fā)的以室間隔或心尖部心肌非對(duì)稱性肥厚為主要表現(xiàn)的常染色體顯性遺傳性疾?。黄浒l(fā)病率約為0.2%，實(shí)際發(fā)病率可能高于這個(gè)數(shù)值；室間隔肥厚可伴或不伴二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動(dòng)（SAM）,使左心室射血受阻，從而在左心室流出道（主動(dòng)脈瓣下）形成跨瓣壓差，即左心室流出道壓差（LVOTPG）。一般將靜息或誘發(fā)時(shí)經(jīng)超聲多普勒測(cè)算的LVOTPG ≥30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）定義為梗阻[1]。大約只有20%～30%的患者靜息狀態(tài)下LVOTPG升高達(dá)標(biāo)，70%的患者是在運(yùn)動(dòng)或藥物誘發(fā)下才會(huì)出現(xiàn)LVOTPG 升高[2]，其中蹲起的誘發(fā)敏感性高于硝酸酯類藥物。

1 肥厚型梗阻性心肌病的非藥物治療方法及各自特點(diǎn)

目前HOCM 的非藥物治療方法包括：（1）外科開胸直視下肥厚心肌切除術(shù)；（2）經(jīng)導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈室間隔酒精消融術(shù)（transcatheter alcohol septal ablation，TASA）；（3）房室順序心臟起搏法：（4）經(jīng)皮心肌內(nèi)室間隔射頻消融術(shù)（percutaneous intramyocardial septal radiofrequency ablation，PIMSRA）；（5）經(jīng)皮心內(nèi)膜室間隔射頻消融術(shù)（percutanous endocardial septum radiofrequency ablation，PESA），即在心內(nèi)三維超聲指導(dǎo)下經(jīng)導(dǎo)管射頻消融梗阻區(qū)的肥厚室間隔。

外科肥厚心肌切除術(shù)應(yīng)用于HOCM 的治療已有半個(gè)世紀(jì)[3]，至今仍是經(jīng)典的治療方式，患者遠(yuǎn)期功能改善最肯定[4]，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后有19%～47%的患者并發(fā)左束支阻滯，約12%的患者需植入永久心臟起搏器[5]。

1995年以后，逐漸開展的TASA 為顧慮外科手術(shù)的患者提供了一個(gè)有效的微創(chuàng)治療方法，且得到了很好的推廣，但有5%～15%的患者因冠狀動(dòng)脈解剖限制不適合行TASA，還有部分患者消融后有再發(fā)梗阻需轉(zhuǎn)行外科手術(shù)。另外，TASA 術(shù)后有37%～70%的患者會(huì)發(fā)生右束支阻滯，15%的患者需植入永久心臟起搏器，5%～6%的患者因?yàn)轭B固的不可消融性室性心動(dòng)過速需植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器[6]。研究認(rèn)為，TASA 術(shù)后的整體心血管事件發(fā)生率高于外科手術(shù)[6-7]。

房室順序起搏法一般選擇合并房室阻滯伴暈厥的患者，目前未見為單純暈厥的肥厚型心肌病患者植入心臟起搏器的報(bào)道。實(shí)際上，右心室心尖部起搏確實(shí)可以導(dǎo)致肥厚室間隔收縮滯后，從而在一定程度上解除左心室流出道梗阻。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院賈玉和等[8]20年前曾調(diào)查過一組這樣的患者，隨訪3年，LVOTPG 顯著降低，暈厥完全消除，胸痛部分緩解。

PIMSRA 是由我國(guó)學(xué)者獨(dú)創(chuàng)的一種術(shù)式，采用射頻能量消融，其消融部位是心內(nèi)膜下的心肌層，范圍是不加選擇性的全室間隔消融。據(jù)報(bào)道，15例HOCM 患者（其中5例合并暈厥）行PIMSRA 后隨訪半年時(shí)，LVOTPG 顯著降低，暈厥消失，效果很肯定[9]。但該術(shù)式是在超聲指導(dǎo)下經(jīng)皮從左心室心尖部直接穿刺并將特制消融針刺入肥厚室間隔內(nèi)消融，術(shù)前需選擇避開心尖部有較大冠狀動(dòng)脈的患者，由于消融功率高（最高100 W）、消融時(shí)間長(zhǎng)（平均60 min），消融過程中需要監(jiān)測(cè)避免損傷左前降支，但損傷間隔支可以接受，這也是該術(shù)式在一定程度上類似化學(xué)消融的部分。因此，該術(shù)式術(shù)前必須嚴(yán)格篩選患者，術(shù)中、術(shù)后也需與心臟外科緊密合作，無論硬件、軟件條件都堪比外科手術(shù)，操作要求比較高，學(xué)習(xí)曲線也要長(zhǎng)，推廣普及難度較大。

2 在心內(nèi)三維超聲指導(dǎo)下經(jīng)導(dǎo)管射頻消融心內(nèi)膜治療肥厚型梗阻性心肌病

2005年，Emmel 等[10]報(bào)道了3例HOCM 患兒在X 線指導(dǎo)下首次應(yīng)用鹽水灌注導(dǎo)管進(jìn)行消融治療。2011年，Lawrenz 等[11]發(fā)表了首項(xiàng)該領(lǐng)域的較大樣本（共19例HOCM 患者） 研究，其中10例從室間隔右側(cè)消融，9例從室間隔左側(cè)消融，兩種方式下LVOTPG 降低幅度差別不大；MRI 提示，室間隔消融深度普遍在2 mm 左右，4例患者因發(fā)生房室阻滯而植入心臟起搏器。同年，Sreeram 等[12]發(fā)表了32例HOCM 患兒進(jìn)行消融治療的結(jié)果，其中1例死亡，為術(shù)后LVOTPG 升高、矛盾運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)所致。2013年，Riedlbauchová等[13]首次報(bào)道采用心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管結(jié)合CARTO 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)消融治療1例HOCM 患者。2016年，Cooper 等[14]首次報(bào)道采用心腔內(nèi)三維超聲導(dǎo)管（SoundStar）結(jié)合Carto 專用軟件（CartoSound）特異性消融4例HOCM 患者SAM 區(qū)的室間隔，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，靜息時(shí)LVOTPG 由術(shù)前（64.2±50.6）mmHg 降至（12.3±2.5）mmHg，誘發(fā)狀態(tài)下LVOTPG 由術(shù)前（93.5±30.9）mmHg 降至（23.3±8.3）mmHg。

可見，目前的PESA 術(shù)式是近幾年才在國(guó)際上漸趨成熟的。自2017年起，賈玉和等選擇不宜行TASA又不愿接受外科手術(shù)的部分患者開始進(jìn)行探索。該團(tuán)隊(duì)在本期《中國(guó)循環(huán)雜志》發(fā)表12例HOCM 合并暈厥患者行PESA 的小樣本研究結(jié)果[15]，盡管他們僅報(bào)告了術(shù)后3 個(gè)月的隨訪資料，但實(shí)際上最長(zhǎng)隨訪時(shí)間已超過2年，因此有必要對(duì)其結(jié)果進(jìn)行分析和總結(jié)。

PESA 的核心技術(shù)是先通過心腔內(nèi)三維超聲導(dǎo)管描記出真正的室間隔梗阻區(qū)（圖1A 綠線描記處，圖1B、1C 中褐色區(qū)域），這是該術(shù)式的精華部分。與PIMSRA 全室間隔肌層消融不同的是，PESA 只精準(zhǔn)消融室間隔梗阻區(qū)，因此梗阻區(qū)的定位是關(guān)鍵。曾有國(guó)內(nèi)專家在TASA 術(shù)中利用常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖通過評(píng)價(jià)消融后室間隔梗阻區(qū)的運(yùn)動(dòng)功能來評(píng)估消融的準(zhǔn)確度，這是可行的。但這種方法在PESA 射頻消融室間隔梗阻區(qū)時(shí)卻不可行，因?yàn)榻?jīng)胸超聲心動(dòng)圖無法將掃描過的扇面像心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管利用專業(yè)軟件CartoSound 那樣整合成一個(gè)三維結(jié)構(gòu)圖。

圖1 經(jīng)皮心內(nèi)膜室間隔射頻消融術(shù)心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管描記和消融導(dǎo)管標(biāo)測(cè)結(jié)果示例

在左心室三維超聲結(jié)構(gòu)和室間隔梗阻區(qū)被構(gòu)建并標(biāo)記好后，再通過主動(dòng)脈逆行或穿刺房間隔途徑將消融導(dǎo)管送入左心室。用導(dǎo)管描記出左心室內(nèi)的傳導(dǎo)束，包括希氏束、左束支及分支、浦肯野纖維。這是PESA術(shù)式的精彩之處。無論是外科切除術(shù)還是TASA，在操作中完全不能監(jiān)測(cè)到傳導(dǎo)束的瞬時(shí)功能狀態(tài)，而在PESA 術(shù)中，可將室間隔梗阻區(qū)和傳導(dǎo)束位點(diǎn)清楚地顯示在界面上，每一個(gè)消融位點(diǎn)與希氏束-分支-浦氏纖維之間的距離都可以測(cè)量，因此能最大限度地保護(hù)心臟傳導(dǎo)束不受損傷。這是PESA 術(shù)式優(yōu)于外科切除術(shù)和TASA 的主要方面。在賈玉和團(tuán)隊(duì)此次報(bào)道的研究中，12例患者在術(shù)后3 個(gè)月直至2年多的隨訪中沒有出現(xiàn)傳導(dǎo)束受損的并發(fā)癥，初步說明PESA 術(shù)式是安全的。

盡管都是采用射頻能量消融，PIMSRA 是不加選擇地進(jìn)行全室間隔消融，而PESA 主要在室間隔梗阻區(qū)進(jìn)行射頻消融，其解除梗阻的機(jī)制也與外科切除手術(shù)、TASA、PIMSRA 僅將室間隔變薄不一樣，主要認(rèn)為是：消融時(shí)會(huì)使梗阻區(qū)肥厚的室間隔短期內(nèi)水腫，心內(nèi)膜下心肌頓抑，LVOTPG 降低，達(dá)到設(shè)定的LVOTPG 下降≥50%的消融終點(diǎn)；中期（術(shù)后1～3 個(gè)月）消融區(qū)開始疤痕化，局部激動(dòng)延遲，同時(shí)局部收縮強(qiáng)度減低，應(yīng)力方向也發(fā)生改變，使得左心室流出道梗阻得以緩解；遠(yuǎn)期（術(shù)后3 個(gè)月后）消融區(qū)逐漸萎縮，據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道，大約會(huì)萎縮2～4 mm，從而使左心室流出道梗阻緩解效應(yīng)得以維持和保持。這些綜合因素最終使LVOTPG 降低，梗阻解除。

在這些術(shù)式中，外科切除術(shù)在降低LVOTPG 方面的效果最好，遠(yuǎn)期效果也最肯定，TASA 次之，PIMSRA 與TASA 接近，PESA 最弱。但是，癥狀緩解與LVOTPG 降低幅度并不能完全等同，尤其是LVOTPG 降低到一定程度后，癥狀緩解與LVOTPG 數(shù)值的進(jìn)一步降低并不同步。在此次賈玉和等[15]的報(bào)道中，12例HOCM 患者PESA 術(shù)后即刻LVOTPG 降低幅度≥50%，但術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查時(shí)普遍又有所回升，LVOTPG 僅降低36%左右。盡管該研究中PESA 術(shù)后LVOTPG 降低幅度明顯小于上述其他術(shù)式，甚至不如其他文獻(xiàn)報(bào)道中同類術(shù)式對(duì)LVOTPG 的降低效果，但患者的癥狀緩解是比較明顯的，尤其梗阻相關(guān)性暈厥和先兆暈厥的緩解率達(dá)到了100%。就這一點(diǎn)來說，PESA 的有效性不遜于外科切除術(shù)、TASA 和PIMSRA。PESA 能以最小的消融損傷來達(dá)到緩解梗阻的目的，更主要的是，它能與電生理技術(shù)相結(jié)合，在消融過程中能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率和房室傳導(dǎo)，最大限度地避免術(shù)后房室阻滯的發(fā)生，這是其優(yōu)于其他術(shù)式最主要的方面，因此受到廣大年輕患者的信賴。

3 對(duì)經(jīng)皮心內(nèi)膜室間隔射頻消融術(shù)的總結(jié)和整體評(píng)估

對(duì)PESA 的總結(jié)和整體評(píng)估包括以下幾個(gè)方面。

（1）適應(yīng)證廣：該方法適宜人群廣泛，幾乎沒有年齡限制，不受冠狀動(dòng)脈解剖限制（TASA 和PIMSRA受限），也不受腎功能限制，無需在外科手術(shù)室進(jìn)行，普通導(dǎo)管室即可完成。如果不采用術(shù)中導(dǎo)管測(cè)壓，完全可實(shí)現(xiàn)零射線操作和消融，這更適用于小兒、孕婦或其他對(duì)X 線敏感的患者。適應(yīng)證廣是其一大優(yōu)勢(shì)。

（2）不宜證： 首先，由于乳頭肌肥大形成的左心室流出道梗阻患者不宜行PESA。在賈玉和等[15]的報(bào)道中，1例患者經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖未準(zhǔn)確描述肥厚梗阻的確切部位和成因，術(shù)中心內(nèi)超聲導(dǎo)管檢查才發(fā)現(xiàn)梗阻區(qū)是由于肥大的乳頭肌塞滿左心室腔中遠(yuǎn)部所致，該患者消融獲益不大，術(shù)后1 個(gè)月即復(fù)發(fā)心力衰竭，經(jīng)再次住院治療后緩解。當(dāng)然，該類患者也不宜行外科切除術(shù)和TASA。另外，由于患者術(shù)后需靜臥12 h，故要求其術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)≥50%。

（3）消融路徑選擇：對(duì)于梗阻區(qū)位于左心室中段及遠(yuǎn)段的患者，消融導(dǎo)管經(jīng)房間隔穿刺進(jìn)入左心室，導(dǎo)管的穩(wěn)定性和操控性最佳；對(duì)于基底部梗阻，如果不合并SAM，穿間隔途徑也是很好的，如果合并SAM，穿間隔途徑導(dǎo)管很難避開二尖瓣前葉，會(huì)推動(dòng)二尖瓣前葉一起貼向室間隔，部分患者會(huì)出現(xiàn)左心室流出道梗阻加重而在術(shù)中暈厥。對(duì)于這部分患者，應(yīng)選擇經(jīng)股動(dòng)脈逆行消融肥厚室間隔。

（4） 臨床效果：術(shù)后隨訪，許多患者的LVOTPG 較剛消融結(jié)束時(shí)有不同程度回升，但都沒有回升到術(shù)前水平，臨床癥狀也持續(xù)改善，尤其是暈厥和先兆暈厥癥狀在消融后得到了完全緩解，暈厥解除率達(dá)100%。至于能否有效緩解或消除氣促、胸痛、心悸等其他癥狀，還需要進(jìn)一步選擇相應(yīng)的患者消融治療后進(jìn)行隨訪觀察才能明確。

（5）圍術(shù)期注意事項(xiàng)：術(shù)后早期消融區(qū)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重水腫，可能會(huì)加重左心室流出道梗阻，引起圍術(shù)期LVOTPG 升高，所以消融結(jié)束時(shí)要常規(guī)給予地塞米松或其他糖皮質(zhì)激素以遏制水腫，同時(shí)要留置右心室心尖部臨時(shí)備用起搏，這樣一旦患者在病房出現(xiàn)左心室流出道梗阻加重時(shí)有應(yīng)急處置手段。

總之，對(duì)于合并暈厥的HOCM 患者，在心內(nèi)超聲指導(dǎo)下行PESA 是一種比較安全、有效、微創(chuàng)、適應(yīng)證廣泛的新治療手段。由于目前接受該手術(shù)治療的患者例數(shù)尚少，觀察時(shí)間尚短，因此還需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突