中國(guó)心血管影像技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查與醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告

呂濱，任心爽，安云強(qiáng)，趙迎新，李希，李靜，盧光明，金征宇，代表國(guó)家心血管病專業(yè)質(zhì)控中心心血管影像質(zhì)控專家工作組

1 背景與概況

2018年8月，國(guó)家心血管病專業(yè)質(zhì)控中心組織成立了“心血管影像質(zhì)控專家工作組”（以下簡(jiǎn)稱影像質(zhì)控組），標(biāo)志著我國(guó)從此有了專注于心血管病影像專業(yè)（目前主要是放射影像專業(yè)）的質(zhì)控專家團(tuán)隊(duì)。

“影像質(zhì)控組”成立后，把工作的主攻方向暫時(shí)定在冠心病的影像診斷領(lǐng)域，因?yàn)樵谌珖?guó)有超過2.9億人患冠心病或是冠心病高危人群[1-2]，冠心病導(dǎo)致的缺血性心臟病是目前我國(guó)五大死亡疾病之一[3]。影像學(xué)檢查是診斷冠心病最有效的手段，其中冠狀動(dòng)脈CT 血管成像（CTA）能夠直觀顯示冠狀動(dòng)脈管腔狹窄和斑塊情況，心臟磁共振成像（CMR）能夠評(píng)價(jià)心肌的損傷、缺血梗死及纖維化程度，核素心肌灌注顯像可以評(píng)價(jià)心肌灌注和心肌存活情況，超聲心動(dòng)圖可以評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)及功能的異常，負(fù)荷超聲心動(dòng)圖可以在誘導(dǎo)心肌缺血的情況下，評(píng)價(jià)心肌的運(yùn)動(dòng)功能[4-6]。

美國(guó)心臟學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)院（AHA/ACC）、歐洲心臟學(xué)會(huì)（ESC）關(guān)于穩(wěn)定性心絞痛、非ST 段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征的多項(xiàng)指南中，推薦冠狀動(dòng)脈CTA 檢查（推薦級(jí)別IIa/A），推薦超聲心動(dòng)圖檢查明確心功能（推薦級(jí)別I/C）和核醫(yī)學(xué)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（SPECT）或正電子發(fā)射斷層顯像（PET）檢查（推薦級(jí)別I/B）[7-10]，而不應(yīng)該直接給患者實(shí)施有創(chuàng)的冠狀動(dòng)脈造影檢查。2017年美國(guó)放射學(xué)院（ACR）也發(fā)布了“高度疑診冠心病慢性胸痛患者的影像診斷技術(shù)適用性標(biāo)準(zhǔn)”[11]。中國(guó)2017年發(fā)布的穩(wěn)定性冠心病無創(chuàng)影像學(xué)檢查路徑的專家共識(shí)中，也推薦了上述檢查技術(shù)，但由于缺乏國(guó)內(nèi)資料，推薦的影像學(xué)檢查技術(shù)更多參考的是國(guó)外指南或?qū)＜夜沧R(shí)[12]。所以，制定臨床操作路徑，需要了解上述這些影像檢查技術(shù)在我國(guó)開展的情況，包括這些技術(shù)在我國(guó)的可及性、工作流程、適應(yīng)證、質(zhì)量控制、診斷水平等現(xiàn)狀，然而國(guó)內(nèi)缺乏這些基本數(shù)據(jù)支撐，因此“影像質(zhì)控組”把初步的工作目標(biāo)和重點(diǎn)，放在冠狀動(dòng)脈成像領(lǐng)域的影像學(xué)技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀和質(zhì)量控制上。

除冠心病以外，急性主動(dòng)脈綜合征、肺動(dòng)脈栓塞（PE）也是常見的心血管急重癥，針對(duì)這類疾病，CTA是指南推薦的最佳和首選診斷技術(shù)。因此，影像質(zhì)控組對(duì)主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈以及外周血管疾病、先天性心臟病等臨床較為常見的心血管病的應(yīng)用情況進(jìn)行了調(diào)查。國(guó)內(nèi)對(duì)從事放射影像工作人員、設(shè)備現(xiàn)狀、工作量現(xiàn)狀等缺乏數(shù)據(jù)資料，本次一并做了調(diào)查。

調(diào)查采用對(duì)全國(guó)不同地區(qū)、不同等級(jí)醫(yī)院進(jìn)行橫斷面隨機(jī)抽樣的方法，被抽到的醫(yī)院建立了心血管影像質(zhì)量控制填報(bào)平臺(tái)，并確定由各省（地區(qū)）心血管病質(zhì)控中心協(xié)助開展評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)的上報(bào)。對(duì)開展冠狀動(dòng)脈CTA 的醫(yī)院進(jìn)行了病例圖像的抽查，并建立由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院放射影像科牽頭的中心閱片室，對(duì)圖像質(zhì)量的多維指標(biāo)體系進(jìn)行定量及定性的評(píng)估。根據(jù)評(píng)估結(jié)果發(fā)布質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)報(bào)告,并反饋給省級(jí)質(zhì)控中心和各參加單位，指導(dǎo)并幫助提高醫(yī)療質(zhì)量。

2 心血管影像技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查

2.1 開展調(diào)查的方法

2.1.1 隨機(jī)抽樣方法

采用CHINA-PEACE 既往研究的平臺(tái)[13]，根據(jù)全國(guó)各省市按區(qū)域分布的三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院的數(shù)量[14]，按比率隨機(jī)整群抽樣，代表了我國(guó)的真實(shí)情況。共抽出了全國(guó)33 個(gè)省市自治區(qū)（中國(guó)臺(tái)灣、中國(guó)香港和中國(guó)澳門除外）155 家醫(yī)療單位（不包括軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），包含三級(jí)醫(yī)院62 家，二級(jí)醫(yī)院93家，最終155 家醫(yī)院均進(jìn)行了平臺(tái)注冊(cè)及數(shù)據(jù)填報(bào)，完成合格問卷調(diào)查的醫(yī)院155 家，其中上報(bào)有效定量數(shù)據(jù)的126 家醫(yī)院，包括62 家三級(jí)醫(yī)院中的53家（85.5%），有效調(diào)查量約占全國(guó)三級(jí)醫(yī)院的2.1%（53/2 548）；93 家二級(jí)醫(yī)院的73 家上報(bào)有效定量數(shù)據(jù)（78.5%）,有效調(diào)查量約占全國(guó)二級(jí)醫(yī)院的0.8%（73/9 017）。

2.1.2 數(shù)據(jù)采集與分析方法

冠心病診斷相關(guān)各項(xiàng)影像學(xué)檢查技術(shù)的開展情況，心血管放射影像檢查年度工作量，以及從事放射影像工作的人員、設(shè)備構(gòu)成情況，均以調(diào)查問卷形式進(jìn)行收集，收集的時(shí)間節(jié)點(diǎn)是2017年1月1 日至2017年12月31 日的全年數(shù)據(jù)。調(diào)查問卷由被調(diào)查單位的課題組醫(yī)生填寫（均經(jīng)過培訓(xùn)），科室主任審核簽字后反饋給影像質(zhì)控組的核心實(shí)驗(yàn)室（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院放射影像科），核心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計(jì)分析。

開展冠狀動(dòng)脈CTA 的單位進(jìn)行電子平臺(tái)注冊(cè)，于2017年10月至2018年5月分批次進(jìn)行，收集并上傳每月前5例冠狀動(dòng)脈CTA 病例及其原始圖像，共連續(xù)抽查6 個(gè)月的數(shù)據(jù)，對(duì)于每月無法完成5例冠狀動(dòng)脈CTA 檢查的醫(yī)院，上報(bào)當(dāng)月完成的冠狀動(dòng)脈CTA 數(shù)據(jù)即可。所有患者的掃描前準(zhǔn)備情況、掃描和圖像采集方式、圖像后處理情況以及輻射劑量均進(jìn)行收集。圖像質(zhì)量均由核心實(shí)驗(yàn)室高年資放射科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)包括測(cè)量主動(dòng)脈根部CT值及圖像噪聲，主動(dòng)脈根部CT值＜200 HU（Hounsfield Units，HU）為質(zhì)量差，圖像噪聲＞40 HU為質(zhì)量差。主觀評(píng)價(jià)采用計(jì)分的形式，將圖像分為優(yōu)秀、良好、中等、較差等四個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)估。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)如下： （1）優(yōu)秀：圖像無偽影，冠狀動(dòng)脈主干及較大分支均可進(jìn)行診斷；（2）良好：有細(xì)微偽影或無偽影，冠狀動(dòng)脈主干及較大分支80%以上節(jié)段可進(jìn)行診斷；（3）中等：有少量圖像偽影，冠狀動(dòng)脈及較大分支60%～80%的節(jié)段可進(jìn)行診斷；（4）較差：有明顯圖像偽影，冠狀動(dòng)脈及較大分支可進(jìn)行診斷的節(jié)段小于60%。需要說明的是，由于病變鈣化過多導(dǎo)致管腔評(píng)價(jià)受限，屬于客觀局限性，并非圖像不能評(píng)估；圖像客觀指標(biāo)為“差”，或者主觀打分為“較差”，最終定義為檢查失敗。

2.2 調(diào)查的主要結(jié)果

2.2.1 冠心病各種影像檢查技術(shù)的開展情況（圖1）

本次調(diào)查的心血管影像檢查技術(shù)，包括有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影（ICA）、冠狀動(dòng)脈CTA、CMR、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、SPECT/PET 心肌灌注?？傆?jì)155 家醫(yī)院中開展ICA 的醫(yī)院共102 家（65.8%），冠狀動(dòng)脈CTA 共100 家（64.5%），CMR 共21 家（13.5%），負(fù)荷超聲心動(dòng)圖共14 家（9.0%），SPECT/PET 共20 家（12.9%）。進(jìn)一步分層顯示，在62 家三級(jí)醫(yī)院中開展ICA的59家（95.2%），冠狀動(dòng)脈CTA 57家（91.9%），CMR 18 家（29.0%），負(fù)荷超聲心動(dòng)圖14 家（22.6%），SPECT/PET 20 家（32.3%）；在93 家二級(jí)醫(yī)院中開展ICA 和冠狀動(dòng)脈CTA 均為43 家（46.2%），CMR 3 家（3.2%），負(fù)荷超聲心動(dòng)圖0 家（0%），SPECT/PET 0家（0%）。圖1 數(shù)據(jù)顯示，在我國(guó)各種冠心病影像學(xué)診斷技術(shù)中，ICA 和冠狀動(dòng)脈CTA 的普及率最高且兩者相當(dāng)，已經(jīng)在絕大部分三級(jí)醫(yī)院中普及應(yīng)用；而其它的影像技術(shù)則應(yīng)用相對(duì)較少。

2.2.2 各種心血管疾病CT 和心臟磁共振成像的應(yīng)用情況（表1、圖2～3）

圖1 各種冠心病影像檢查技術(shù)在被調(diào)查醫(yī)院中的開展情況

表1 2017年常見心血管疾病CT、心臟磁共振成像和冠狀動(dòng)脈造影檢查的工作量情況

圖2 各級(jí)醫(yī)院每年平均檢查量

圖3 推算2017年全國(guó)各種心血管疾病影像檢查總量

ICA 是有創(chuàng)的檢查技術(shù)，但目前仍然是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在我國(guó)仍然是最常用的診斷技術(shù)。冠狀動(dòng)脈CTA 發(fā)展迅速，已經(jīng)逐步成為冠心病診斷的主力軍，推算2017年全國(guó)冠狀動(dòng)脈CTA 檢查例數(shù)為460.77 萬例，與ICA 的504.03 萬例接近。除冠狀動(dòng)脈CT 檢查之外，心血管病CT 檢查還包括主動(dòng)脈CT、外周血管CT、肺血管CT 及先天性心臟?。ㄏ刃牟。〤T 檢查等；CMR 主要用于心肌病變的檢查；以上影像學(xué)技術(shù)具體的平均工作量以及2017年全年總工作量見表1、圖2～3。

上報(bào)有效定量數(shù)據(jù)的126 家醫(yī)院中能開展主動(dòng)脈CT 的醫(yī)院共有85 家（67.5%），其中三級(jí)醫(yī)院49 家（占53 家三級(jí)醫(yī)院的92.5%），二級(jí)醫(yī)院36 家（占73 家二級(jí)醫(yī)院的49.3%）。推算2017年全國(guó)主動(dòng)脈和外周血管CT 檢查總例數(shù)為442.97 萬例。能開展肺血管CT 檢查的醫(yī)院共有81 家（64.3%），其中三級(jí)醫(yī)院47 家（占三級(jí)醫(yī)院的88.7%），二級(jí)醫(yī)院34 家（占二級(jí)醫(yī)院的46.6%），推算2017年全國(guó)肺血管CT 檢查總例數(shù)為70.44 萬例。能開展先心病CT 檢查的醫(yī)院共有14 家（11.1%），其中三級(jí)醫(yī)院13 家（占三級(jí)醫(yī)院的24.5%），二級(jí)醫(yī)院1 家（占二級(jí)醫(yī)院的1.4%），推算2017年全國(guó)先心病CT 檢查總例數(shù)為5.91 萬例。能開展CMR 檢查的有17 家醫(yī)院（13.5%），其中三級(jí)醫(yī)院14 家（占三級(jí)醫(yī)院的26.4%），1 家為二級(jí)醫(yī)院（占二級(jí)醫(yī)院的1.4%）。推算2017年全國(guó)CMR 檢查總例數(shù)為8.23 萬例。

2.2.3 放射影像專業(yè)人員和設(shè)備情況

心血管影像檢查需要醫(yī)師、技師及護(hù)士三方配合完成工作，參與調(diào)查醫(yī)院上報(bào)了參與放射科（包括X 線、CT、MRI）工作的醫(yī)師、技師及護(hù)士的人員共計(jì)3 650 名，其配備情況：醫(yī)師共計(jì)1 873 名（51.3%），技師1 370 名（37.5%），護(hù)士407 名（11.2%），其中具有研究生學(xué)歷水平的醫(yī)師495 名（26.4%），本科學(xué)歷的1 153 名（61.6%）。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師共計(jì)1 225 名，技師881 名，護(hù)士270 名，其中研究生學(xué)歷水平的醫(yī)師489 名（39.9%），本科學(xué)歷的692名（56.5%）。二級(jí)醫(yī)院醫(yī)師共計(jì)648 名，技師489名，護(hù)士137 名，其中研究生學(xué)歷水平的醫(yī)師6 名（0.9%），本科學(xué)歷的461 名（71.1%）。三級(jí)醫(yī)院平均每家單位有25 名醫(yī)師、18 名技術(shù)員及5 名護(hù)士。二級(jí)醫(yī)院平均每家單位有9 名醫(yī)師、7 位技術(shù)員及2 名護(hù)士。根據(jù)全國(guó)三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院的總體數(shù)量，由此推算全國(guó)三級(jí)醫(yī)院有放射科醫(yī)師62 426 名，二級(jí)醫(yī)院醫(yī)師84 681 名，技師107 534 名，護(hù)士32 117 名，工作人員共28.68 萬人。

調(diào)查醫(yī)院和推算全國(guó)的CT 和磁共振設(shè)備量及檔次的分層情況（表2）：由表2 推算全國(guó)有CT 設(shè)備共18 233 臺(tái)，有磁共振成像設(shè)備共9 415 臺(tái)。從表2 數(shù)據(jù)上看，設(shè)備的分布比較合理，三級(jí)醫(yī)院中，高中低檔次CT 設(shè)備均勻分布，數(shù)量適中；磁共振成像設(shè)備也是以1.5T 為主，并合理搭配3.0T 磁共振成像設(shè)備。二級(jí)醫(yī)院以64 排CT 以下檔次的設(shè)備為主。

表2 調(diào)查醫(yī)院和推算全國(guó)的CT 和MRI 設(shè)備量

2.2.4 冠狀動(dòng)脈CTA 應(yīng)用質(zhì)量分析

截止到2019年4月，影像質(zhì)控組共獲得抽查的冠狀動(dòng)脈CTA 圖像1 305例，其中三級(jí)醫(yī)院951例，二級(jí)醫(yī)院354例。所有圖像由核心實(shí)驗(yàn)室高年資放射科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行主觀和客觀打分定量評(píng)估。

（1）檢查總體質(zhì)量和失敗率（圖4）：全部患者冠狀動(dòng)脈CTA 圖像的主動(dòng)脈根部平均CT值為449 HU，平均圖像噪聲為25 HU，總體上符合圖像質(zhì)量診斷標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生主觀打分，圖像質(zhì)量為優(yōu)秀的占66.8%（872例/1 305例），良好的占22.3%（291例/1 305例），中等的占4.9%（64例/1 305例）,較差的占5.0%（65例/1 305例，定義為檢查失敗），其中三級(jí)醫(yī)院圖像較差的比例為3.7%（35例/951例），二級(jí)醫(yī)院圖像較差的比率為8.5%（30例/354例）。圖像質(zhì)量差的主要原因，包括冠狀動(dòng)脈運(yùn)動(dòng)偽影、患者呼吸、心率不齊或心律失常。這些原因部分是由于檢查前準(zhǔn)備不充分所致，應(yīng)該加強(qiáng)心率和心律控制，對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。

（2） CT 檢查輻射劑量：冠狀動(dòng)脈CTA 輻射劑量在抽查患者中平均為11.8 mSv，其中三級(jí)醫(yī)院輻射劑量平均為11.5 mSv，二級(jí)醫(yī)院輻射劑量平均為12.7 mSv。三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院輻射劑量小于5 mSv、5～8 mSv 和大于8 mSv 的比例見圖5。

圖4 三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院冠狀動(dòng)脈CT 血管成像圖像質(zhì)量情況的比較

圖5 三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院開展冠狀動(dòng)脈CT 血管成像的輻射劑量分布與比較

3 討論

本次心血管影像檢查技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀和醫(yī)療質(zhì)量調(diào)查，是在全國(guó)范圍內(nèi)的一次大規(guī)模隨機(jī)抽樣橫斷面調(diào)查，據(jù)查閱文獻(xiàn)，在全國(guó)范圍內(nèi)并未查詢到類似數(shù)據(jù)的報(bào)道。本次調(diào)查依托國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目方能得以實(shí)施。該項(xiàng)目從設(shè)計(jì)開始到完成數(shù)據(jù)采集與分析，歷時(shí)三年，入選單位包括了除中國(guó)臺(tái)灣、中國(guó)香港和中國(guó)澳門的全國(guó)所有省市自治區(qū)，全體課題組人員及參加調(diào)查的入選單位，均經(jīng)過嚴(yán)格質(zhì)控與培訓(xùn)，確保數(shù)據(jù)來源真實(shí)，結(jié)果可靠。

本次調(diào)查結(jié)果，明確了診斷冠心病的各種影像學(xué)技術(shù)在我國(guó)的應(yīng)用現(xiàn)狀。按照國(guó)內(nèi)外專家共識(shí)提出的檢查路徑，疑診穩(wěn)定性冠心病患者既可以推薦做冠狀動(dòng)脈CTA 檢查，也可以推薦做心肌灌注影像學(xué)檢查[12]，根據(jù)本次的調(diào)研結(jié)果，冠狀動(dòng)脈CTA技術(shù)在全國(guó)開展得最為廣泛，而負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、CMR 和核醫(yī)學(xué)的SPECT/PET 檢查等，開展得非常不普及，因此，首選冠狀動(dòng)脈CTA 檢查應(yīng)該是目前國(guó)內(nèi)普遍可行的檢查路徑。雖然經(jīng)導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈造影檢查，在全國(guó)開展的更為普及，但是這項(xiàng)技術(shù)是有創(chuàng)檢查，更準(zhǔn)確地應(yīng)用它應(yīng)該是指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），而不是首選作診斷性檢查技術(shù)。

2018年國(guó)內(nèi)共開展PCI 約91.5 萬例[1]，本次調(diào)查顯示全國(guó)冠狀動(dòng)脈造影超過500 萬例次，說明單純?cè)\斷性冠狀動(dòng)脈造影仍有很大的陰性檢查結(jié)果，有創(chuàng)檢查還有較大減少使用的空間。ESC 2019年發(fā)布《慢性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷與治療指南》，則進(jìn)一步將無創(chuàng)影像學(xué)成像技術(shù)推薦為疑診或已知冠心病患者臨床診療的一線檢查手段（I 類推薦）[15]。因此，以冠狀動(dòng)脈CTA 為代表的無創(chuàng)影像學(xué)技術(shù)，將會(huì)有更多的臨床應(yīng)用的需求，因?yàn)樵摷夹g(shù)對(duì)于疑診冠心病患者具有重要的臨床診斷價(jià)值，同時(shí)對(duì)指導(dǎo)他汀類藥物干預(yù)治療及其隨訪病變進(jìn)展也有很高的價(jià)值[16]。

負(fù)荷超聲心動(dòng)圖可觀察負(fù)荷狀態(tài)下心肌節(jié)段的室壁運(yùn)動(dòng)情況，注射聲學(xué)對(duì)比劑行心肌聲學(xué)造影，還可觀察心肌組織灌注情況，提高診斷冠心病的敏感度和特異度。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖技術(shù)是唯一可在床旁操作的檢查，且檢查過程中不需要注射放射性核素及含碘對(duì)比劑，無輻射損害；但該項(xiàng)檢查在我國(guó)僅有三級(jí)醫(yī)院開展，且開展比例不足10%，說明它有極大的發(fā)展空間。

CMR 檢查，在識(shí)別急性心肌損傷、評(píng)價(jià)心肌灌注，以及識(shí)別心肌壞死和纖維化等方面，有著獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。但是，CMR 由于設(shè)備和專業(yè)技術(shù)人員的相對(duì)不足，這項(xiàng)檢查在我國(guó)三級(jí)醫(yī)院的普及率不到30%。核素心肌灌注檢查，結(jié)合心肌代謝顯像，是理想的可以評(píng)估心肌存活的檢查技術(shù)，然而，受顯像劑制備困難、保存半衰期短以及檢查過程復(fù)雜耗時(shí)等限度，SPECT 和PET 在我國(guó)的三級(jí)醫(yī)院也僅有32%的醫(yī)院開展了此項(xiàng)檢查。這些技術(shù)在歐美國(guó)家被廣泛推薦應(yīng)用，但是這條檢查路徑并不適合中國(guó)目前的國(guó)情，在中國(guó)尚有較大發(fā)展空間和漫長(zhǎng)的發(fā)展歷程。

根據(jù)本次調(diào)查的結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈和外周血管、肺血管、先天性心臟病等最常見心血管病的影像學(xué)檢查，以CTA 為臨床主要的檢查技術(shù)，開展的工作量也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于CMR 檢查。主要的原因是CT 設(shè)備更為普及，且檢查過程較CMR 更為省時(shí)、簡(jiǎn)便，也更加適用于冠心病、主動(dòng)脈夾層和肺動(dòng)脈血栓栓塞等以胸痛為臨床表現(xiàn)的心血管急癥的檢查。本組數(shù)據(jù)顯示，心血管病的影像學(xué)檢查更多的是在三級(jí)醫(yī)院中完成，以冠狀動(dòng)脈CTA 為例，三級(jí)醫(yī)院每年平均工作量是二級(jí)醫(yī)院的10 倍左右。但是，對(duì)從業(yè)人員數(shù)量調(diào)查的結(jié)果看出，三級(jí)醫(yī)院放射科醫(yī)師的平均人數(shù)，僅不到二級(jí)醫(yī)院的3 倍，這一定程度反應(yīng)了我國(guó)目前患者就醫(yī)不均衡的情況，三級(jí)醫(yī)院患者量大，工作繁多，二級(jí)醫(yī)院患者量少，技術(shù)開展慢，醫(yī)師能力得不到充分的鍛煉和提升。

本次的調(diào)查結(jié)果還顯示，我國(guó)放射科人員和設(shè)備的配置，與其完成的工作量相比，工作效率和投入產(chǎn)出效率很高。2018年中國(guó)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師總數(shù)為360.7 萬人[17]，本次調(diào)查提示中國(guó)從事放射影像的醫(yī)師約14.7 萬人。美國(guó)2011年一項(xiàng)調(diào)查顯示，美國(guó)放射科醫(yī)師共有近4 萬人，每10 萬人口對(duì)應(yīng)的放射科醫(yī)師數(shù)目在8.8～29.5 人之間[18]。根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，我國(guó)和美國(guó)人口標(biāo)化的放射科醫(yī)師數(shù)量，美國(guó)高于中國(guó)約20%。本次調(diào)查顯示，我國(guó)放射科醫(yī)師的平均受教育程度為大學(xué)本科，三級(jí)醫(yī)院中有研究生學(xué)歷的近40%，二級(jí)醫(yī)院非常低，說明醫(yī)生存在巨大的不均衡性。如何保證與提升我國(guó)放射科醫(yī)師的質(zhì)量，是我們需要進(jìn)一步發(fā)展的方向和進(jìn)一步探討的重點(diǎn)。

與國(guó)內(nèi)放射影像檢查的工作量相比，平均投入的CT 和磁共振成像設(shè)備并不多，設(shè)備的檔次適中，使用效率很高。初步推算2017年，我國(guó)共有18 233臺(tái)CT 設(shè)備，其中有8 633 臺(tái)64 排及其以上檔次的CT 設(shè)備，這是目前國(guó)內(nèi)能夠快速開展普及冠狀動(dòng)脈CTA 檢查的技術(shù)和設(shè)備保證。推算2017年我國(guó)共有磁共振成像設(shè)備9 415 臺(tái)，其中8 240 臺(tái)1.5T及以上檔次的設(shè)備，這些設(shè)備應(yīng)該大部分能夠勝任CMR 檢查，相信CMR 檢查會(huì)越來越普及。中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)《2018年中國(guó)CT 設(shè)備市場(chǎng)報(bào)告》（參見https://www.sohu.com/a/228717979_464387）指出，截至2017年年底，我國(guó)CT 設(shè)備保有量達(dá)到19 027 臺(tái)（不含軍隊(duì)醫(yī)院），本次調(diào)查結(jié)果與之相符。2018年中國(guó)磁共振成像設(shè)備保有量約為9 255 臺(tái)（參見https://www.qianzhan.com/analyst/detail/220/191104-73b85e53.html），本次調(diào)查結(jié)果與之相符。

本次重點(diǎn)對(duì)臨床最常用的冠狀動(dòng)脈CTA 的醫(yī)療質(zhì)量做了調(diào)查，從這一視角反映出目前國(guó)內(nèi)心血管影像工作開展情況及其醫(yī)療質(zhì)量。圖像質(zhì)量反映出操作流程是否規(guī)范，給予患者的輻射劑量反映出圖像采集等核心技術(shù)的應(yīng)用是否規(guī)范，是否按照指南或?qū)＜夜沧R(shí)推薦的方法執(zhí)行[19]。因此，將本次質(zhì)控的核心指標(biāo)確定為圖像質(zhì)量和輻射劑量。本次調(diào)查結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈CTA 圖像質(zhì)量的整體優(yōu)良率在三級(jí)醫(yī)院為90.8%，二級(jí)醫(yī)院為87.3%，檢查失敗率分別為3.7%和8.5%，說明開展這項(xiàng)工作的質(zhì)量提升空間較大。

在保證圖像質(zhì)量滿足診斷的前提下,如何選擇個(gè)性化掃描方案用以降低輻射劑量，同時(shí)實(shí)現(xiàn)全國(guó)均一化的圖像質(zhì)量,是業(yè)界追求的質(zhì)控方向。國(guó)內(nèi)指南指出,中高端CT 設(shè)備冠狀動(dòng)脈CTA 輻射劑量應(yīng)該控制在2～5 mSv 以下,高端CT 設(shè)備輻射劑量甚至能夠控制在1～2 mSv[19]。然而，本次調(diào)查的輻射劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過指南推薦的輻射劑量，平均高于10 mSv。原因主要有以下幾個(gè)方面：第一，我國(guó)大部分醫(yī)院冠狀動(dòng)脈CT 的掃描模式還停留在回顧性心電門控掃描模式；第二，個(gè)體化低劑量掃描模式在我國(guó)沒有得到充分的推廣應(yīng)用；第三，很多新技術(shù)沒有得到推廣和重視，如迭代重建技術(shù)可間接實(shí)現(xiàn)降低有效輻射劑量的目的。

以上調(diào)研數(shù)據(jù)，反映了不同等級(jí)、不同地區(qū)醫(yī)療單位之間存在較大的差異，心血管影像技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用水平和操作技能有待進(jìn)一步提高。影像質(zhì)控組未來的工作計(jì)劃，就是將上述調(diào)研結(jié)果反饋給參加單位，有針對(duì)性的對(duì)這些醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)，并進(jìn)行培訓(xùn)后再次調(diào)研與反饋。此外，除心血管CT 和CMR 外，我們爭(zhēng)取和超聲科、核醫(yī)學(xué)科進(jìn)行深入合作，最終完成心血管病的各種影像檢查技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀和醫(yī)療質(zhì)量的調(diào)查。

本次橫斷面調(diào)查主要研究限度：首先整群隨機(jī)抽樣會(huì)存在系統(tǒng)誤差，參考既往全國(guó)公布的醫(yī)院等級(jí)與分布數(shù)據(jù)進(jìn)行本研究的隨機(jī)抽樣，可是實(shí)際上社會(huì)是在不斷更新發(fā)展的，新的醫(yī)院也會(huì)不斷出現(xiàn)。另外，本研究沒有納入全國(guó)的部隊(duì)醫(yī)院。其次，樣本量仍然不夠大。本次調(diào)查了全國(guó)2.1%的三級(jí)醫(yī)院和0.8%的二級(jí)醫(yī)院，如果再按不同地域劃分，樣本量顯示不足。第三，數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的水平，還有待進(jìn)一步提高。

4 結(jié)論

我國(guó)目前對(duì)冠心病的診斷，以冠狀動(dòng)脈造影和冠狀動(dòng)脈CTA“解剖學(xué)”技術(shù)為主，而功能學(xué)檢查技術(shù)中負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、核素心肌灌注及心臟磁共振成像的開展比例均較低。除冠心病之外，主動(dòng)脈和外周血管病的影像檢查需求也很大，CT 血管成像檢查成為最主要的診斷技術(shù)，并獲得普及應(yīng)用。從事心血管病放射影像的醫(yī)技人員數(shù)量已經(jīng)具備一定的規(guī)模，但是人員技能和教育素質(zhì)有待進(jìn)一步提高；我國(guó)CT 和磁共振成像設(shè)備數(shù)量和檔次配置合理，應(yīng)用的性價(jià)比很高；與二級(jí)醫(yī)院相比，三級(jí)醫(yī)院的心血管影像檢查承擔(dān)更多的人均工作量，技術(shù)普及率高，方法更為多樣。冠狀動(dòng)脈CTA 的圖像質(zhì)量基本能夠達(dá)到診斷要求，但是有較大的提升空間；給予患者的輻射劑量過高，加強(qiáng)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)是下一步的工作重點(diǎn)。

致謝：

感謝國(guó)家“重大慢性非傳染性疾病防控研究”重點(diǎn)專項(xiàng)（2016YFC1300400）和中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院“衛(wèi)生與健康科技創(chuàng)新工程”項(xiàng)目（2016-12M-1-011）的資助對(duì)本次調(diào)查工作的支撐；感謝國(guó)家心血管病專業(yè)質(zhì)控中心的指導(dǎo)和組織成立心血管影像質(zhì)控專家工作組；感謝影像質(zhì)控專家組各位專家的積極參與和幫助，并對(duì)項(xiàng)目的實(shí)施給予具體指導(dǎo)；感謝全國(guó)155 家醫(yī)院的熱情配合與積極參與，為項(xiàng)目組提供了真實(shí)數(shù)據(jù)和寶貴的醫(yī)學(xué)圖像；感謝國(guó)家心血管病中心、國(guó)家心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心專家們對(duì)項(xiàng)目設(shè)計(jì)、組織實(shí)施和數(shù)據(jù)質(zhì)控的指導(dǎo)與幫助！最后衷心感謝本項(xiàng)目組每位工作人員的艱苦努力和辛勤付出。

“國(guó)家心血管病專業(yè)質(zhì)控中心心血管影像質(zhì)控專家工作組”寫作專家組名單（按姓氏漢語拼音排序）：曹代榮（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），曹殿波（吉林大學(xué)第一醫(yī)院），戴旭（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），葛英輝（阜外華中心血管病醫(yī)院），龔良庚（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院），韓丹（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），胡紅杰（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院），金征宇（組長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院），李彩英（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院），李澄（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院），李東（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院），劉斌（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），劉輝（廣東省人民醫(yī)院），劉進(jìn)康（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院），劉文亞（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），龍莉玲（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），盧光明（副組長(zhǎng)，中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），呂濱（秘書長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），孫凱（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院），王健（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院），王榮品（貴州省人民醫(yī)院），王錫明（山東省立醫(yī)院），王怡寧(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院），吳江（山西省心血管病醫(yī)院），夏黎明（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院），辛文龍（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院），嚴(yán)福華(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)，銀武(西藏自治區(qū)人民醫(yī)院)，余建群(四川大學(xué)華西醫(yī)院)，袁利(海南省人民醫(yī)院)，趙迎新（首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院），張佳胤（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院），張同（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院），張永海（青海省人民醫(yī)院），鄭敏文（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），朱力（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突