四苓散加減聯(lián)合七葉皂苷鈉治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變臨床研究

劉嘉立，朱 鶯

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071）

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（Central serous chorioretinopathy，CSC）是一種以漿液性視網(wǎng)膜感覺神經(jīng)脫離和（或）視網(wǎng)膜色素上皮（retinal pigmented epithelium，RPE）增生為特征的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜疾病，分為急性和慢性。CSC被認(rèn)為是由于脈絡(luò)膜血管潛在異常和視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）泵的功能異常或負(fù)擔(dān)過重從而導(dǎo)致黃斑下方出現(xiàn)急性的、自限性的視網(wǎng)膜下積液（sub retinal fuid，SRF）的積聚?；颊咦杂X視物變形，變色，眼前中心暗點(diǎn)出現(xiàn)，雖然CSC可以自發(fā)消退，或經(jīng)過一些治療后癥狀能夠明顯緩解，但如果治療不及時(shí)仍有一些癥狀持續(xù)存在，如視網(wǎng)膜敏感度（retinal sensitivity，RS）減退、視力下降和中心暗點(diǎn)［1］。

按照中醫(yī)眼科五輪學(xué)說的辨證規(guī)律瞳神屬于腎，以及陳達(dá)夫先生的《六經(jīng)法要》中指出黃斑屬脾，因此中醫(yī)認(rèn)為黃斑部位的病變多責(zé)之脾腎，其次是肝。對(duì)于CSC的發(fā)生，多由于飲食不節(jié)，導(dǎo)致脾氣虧虛，水濕上泛，因此對(duì)于水濕上泛的中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變可以責(zé)之思傷脾，當(dāng)從脾論治。脾主運(yùn)化水濕，腎主水液，水液代謝依賴脾腎功能的正常運(yùn)行。脾氣不足，運(yùn)化失司，則內(nèi)濕由生，濕聚成痰從而引起此病的發(fā)生，形成水濕上泛型病變。四苓散出自《丹溪心法》卷二，具有健脾止瀉，利水除濕功效。主要用于治療濕生于內(nèi)。已有學(xué)者對(duì)急性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變進(jìn)行了臨床研究［2］，但對(duì)于慢性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變是否有長期療效及預(yù)防復(fù)發(fā)的作用未見報(bào)道。我們用四苓散加減聯(lián)合七葉皂苷鈉治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜疾病療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共30例（30眼），均為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院眼科2017年10月至2019年10月門診患者。男22例，女8例；年齡22～60歲；左眼12例，右眼18例；平均病程（10.09 ±6.02）個(gè)月；未接受治療22例，接受過治療8例，其中接受光動(dòng)力激光治療2例，接受玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療3例，兩種治療都接受3例。慢性CSC是既往有CSC明確診斷，病程6個(gè)月以上，視網(wǎng)膜下液未吸收，眼底表現(xiàn)為彌漫性視網(wǎng)膜上皮層失代償。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中華眼科學(xué)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。眼底熒光素血管造影顯示黃斑區(qū)出現(xiàn)熒光滲漏點(diǎn)，漸呈噴射狀、墨漬樣擴(kuò)大。光學(xué)相關(guān)斷層掃描檢查（OCT）顯示后極部漿液性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離或伴有漿液性RPE脫離。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18歲；②在光學(xué)相干斷層掃描（OCT）上有漿液性視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層和視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）層脫離；③其他治療（包括氬激光、光動(dòng)力療法或玻璃體腔注射治療）效果不佳；④全身癥狀符合中醫(yī)辨證的水濕上泛型；⑤簽署知情同意書，并由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①白內(nèi)障、青光眼等其他眼病；②CSC臨床癥狀出現(xiàn)前長期使用類固醇；③伴有年齡相關(guān)性黃斑變性、糖尿病性黃斑病變、息肉狀脈絡(luò)膜血管病、繼發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管化、青光眼或眼外傷等眼病；④對(duì)研究藥物過敏，妊娠哺乳期女性；⑤備孕或已懷孕。

2 治療方法

治療前進(jìn)行全面的眼科檢查，包括裂隙燈檢查、眼底檢查、眼壓測(cè)量、BCVA測(cè)試、OCT、FFA和肝腎功能測(cè)定。四苓散加減（豬苓20g，白術(shù)15g，茯苓15g，澤瀉15g，柴胡15g，郁金15g，當(dāng)歸15g，白芍10g），水煎服，日1劑。七葉皂苷鈉片（山東綠葉制藥有限公司）30mg，日2次口服。治療4周為一療程，觀察3個(gè)療程。

3 檢查方法

采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表測(cè)量最佳矯正視力，采用歐堡眼底照相機(jī)進(jìn)行眼底拍照觀察眼底病變情況以及采用眼底光學(xué)相關(guān)斷層掃描儀對(duì)黃斑區(qū)進(jìn)行掃描。眼底光學(xué)相干斷層掃描圖像采用KOWA的OCT儀器獲得，采用OCT軟件進(jìn)行增強(qiáng)深度成像掃描、并自動(dòng)測(cè)量中心黃斑厚度（Central macular thickness，CMT），見圖1。視網(wǎng)膜厚度在OCT掃描上均由同一位醫(yī)生用線性測(cè)量工具手工測(cè)量。通過繪制視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）外緣與脈絡(luò)膜/鞏膜交界處之間的垂直線，手工測(cè)量其中心凹處的長度為脈絡(luò)膜厚度（Subfoveal choroidal thickness，CT），見圖2。通過繪制視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層與RPE內(nèi)緣之間的垂直線，手工測(cè)量中心凹下的長度為視網(wǎng)膜下積液（Subretinal fuid height，SRF），見圖3［3］。在研究期間，記錄系統(tǒng)性嚴(yán)重不良事件（如心血管事件，和任何眼部不良事件（如脈絡(luò)膜新生血管、玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離或眼內(nèi)炎）評(píng)估安全性。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)［4］

治愈：眼部癥狀消失，視力恢復(fù)至0.8以上，眼底檢查顯示異常痕跡消失。顯效：眼部癥狀消失，視力恢復(fù)至0.6～0.7，眼底檢查顯示黃斑水腫消退，中心凹反射暗淡。有效：眼部癥狀減輕，視力恢復(fù)至0.4～0.5，眼底檢查顯示黃斑部水腫消退，色素沉著萎縮，中心凹反射消失。無效：未達(dá)到“有效”標(biāo)準(zhǔn)。

用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 治療結(jié)果

治療前后視力參數(shù)值比較見表1。

表1 治療前后視力參數(shù)值比較 （±s）

表1 治療前后視力參數(shù)值比較 （±s）

注：與治療前比較，*P＜0.01。

項(xiàng)目 例 治療前 1個(gè)療程后 2個(gè)療程后 3個(gè)療程后視力改變 30 0.45±0.09 0.59±0.19* 0.70±0.19* 0.88±0.17*

治療前后OCT參數(shù)指標(biāo)比較見表2。

表2 治療前后OCT參數(shù)指標(biāo)比較 （μm，±s）

表2 治療前后OCT參數(shù)指標(biāo)比較 （μm，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

項(xiàng)目 例 治療前 1個(gè)療程 2個(gè)療程 3個(gè)療程黃斑中心厚度（CMT） 30 456.70±71.34 355.60± 93.44*301.40±81.79*247.70±69.10*脈絡(luò)膜厚度（CT） 30 238.07±41.16 234.90± 43.51 222.60±31.90*214.13±32.48*視網(wǎng)膜下積液（SRF） 30 214.23±98.78 130.83±101.28* 87.80±74.83* 28.50±59.82*

各個(gè)療程臨床療效比較見表3。

表3 各個(gè)療程臨床療效比較 例（%）

在治療期間均無任何不適癥狀出現(xiàn)，肝腎功能血液檢查均正常。

6 討 論

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變屬于中醫(yī)的“視瞻有色”范疇。《證治準(zhǔn)繩》記載：“視瞻有色證，非若螢星、云霧二證之細(xì)點(diǎn)長條也，乃目凡視物有大片甚則通行……”為飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)，水濕上泛。治療當(dāng)以利水滲濕為主。四苓散中白術(shù)燥而淡，燥則能健脾，淡則能利濕；茯苓甘而淡，甘則能補(bǔ)中，而淡亦滲濕；豬苓苦而淡，澤瀉咸而淡，苦者有滲利而無補(bǔ)益，咸者能潤下而兼滲利。

近年來發(fā)現(xiàn)與急性或慢性CSC有關(guān)的因素包括性別［5］、年齡［6］，隨著年齡增長，黃斑部RPE細(xì)胞數(shù)量逐漸減少，多核化，剩余的RPE細(xì)胞體積逐漸增大，失去規(guī)則的六角形，因此RPE的修復(fù)能力可能隨著年齡的增長而降低，導(dǎo)致慢性的CSC［7］。還與睡眠障礙、壓力［8］有關(guān)，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)很多CSC患者多有抑郁和焦慮的表現(xiàn)［9］、A型人格、應(yīng)激事件、皮質(zhì)激素水平升高和遺傳易感性等［10］。CSC患者多有抑郁和焦慮的表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“郁證”范疇，而郁證又以脾胃病系為多［11］，通常導(dǎo)致肝郁脾虛，因此在應(yīng)用四苓散健脾利水的基礎(chǔ)上，加用柴胡疏肝解郁，郁金清心涼血、行氣解郁，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急。諸藥合用，使肝郁得疏，血虛得養(yǎng)，脾弱得復(fù)，氣血兼顧，體用并調(diào)，肝脾同治。

七葉皂苷鈉從七葉樹果實(shí)婆羅子中提取的有效成分，研究發(fā)現(xiàn)七葉皂苷鈉可通過抑制炎性介質(zhì)釋放作用，改善微循環(huán)，穩(wěn)定血管內(nèi)皮功能，降低毛細(xì)血管通透性［12］。 陳珍等實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)七葉皂苷鈉可以降低視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，通過抑制炎性信號(hào)通路的激活對(duì)血-視網(wǎng)膜屏障功能具有保護(hù)作用，從而減少黃斑水腫生成保護(hù)視功能［13］。

四苓散聯(lián)合七葉皂苷鈉治療黃斑水腫可增加對(duì)視網(wǎng)膜保護(hù)的作用，減少水腫吸收后黃斑部的損傷，并且有利于水腫吸收后視力的提高。