不同充填方法修復(fù)楔狀缺損療效評(píng)價(jià)及對(duì)牙周組織健康的影響

李漢玲 陳然然

[摘要]目的：評(píng)價(jià)不同充填方法對(duì)楔狀缺損美容修復(fù)的療效及對(duì)牙周組織健康的影響。方法：83例上頜前磨牙缺損患者，按簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為對(duì)照組（n=40）和治療組（n=43），牙數(shù)分別為58顆和64顆，對(duì)照組采用樹脂改性光固化玻璃離子充填修復(fù)，治療組采用納米光固化復(fù)合樹脂充填。比較兩組修復(fù)后成功率，改良的美國公共衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)體系（United states public health service，USPHS）分級(jí)評(píng)價(jià)療效，比較修復(fù)前后臨床牙周檢查和牙周生化指標(biāo)。 結(jié)果：兩組修復(fù)后1年成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），修復(fù)后2年，治療組成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。修復(fù)后12個(gè)月，兩組色澤協(xié)調(diào)性、邊緣著色、邊緣密合性、表面結(jié)構(gòu)、繼發(fā)齲、牙髓反應(yīng)及比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。修復(fù)前，兩組菌斑指數(shù)、齦溝出血指數(shù)、探診深度、齦溝液量、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（aspartate transferase，AST）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;修復(fù)后，兩組齦溝出血指數(shù)、探診深度、齦溝液量、ALP、AST均較治療前上升，治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論：樹脂改性光固化玻璃離子和納米光固化復(fù)合樹脂充填修復(fù)楔狀缺損均可起到良好的效果，但后者遠(yuǎn)期美容修復(fù)療效更佳，在減輕齦下牙周組織損傷方面更具優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞]楔狀缺損;美容修復(fù);樹脂改性光固化玻璃離子;納米光固化復(fù)合樹脂;療效;牙周組織健康

[中圖分類號(hào)]R783.3? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）07-0134-04

Abstract： Objective? To evaluate the effect of different filling methods on cosmetic repair of wedge-shaped defect and the effect on periodontal tissue health. Methods? 83 patients with maxillary premolar defects were randomly divided into the control group （n=40） and the treatment group （n=43）， the number of teeth was 58 and 64. The success rate， the improved US Public Health Service Evaluation System （USPHS） classification， and the clinical periodontal examination and periodontal biochemical indicators before and after repair of the two groups was compared.? Results? There was no statistically significant difference in success rate between the two groups at 1 year after repair （P>0.05）， 2 years after repair， the success rate of the treatment group was higher than that of the control group （P<0.05）. At 12 months after restoration， there were no significant differences in color coordination， edge staining， edge adhesion， surface structure， secondary caries， pulp reaction and comparison between the two groups （P>0.05）. Before repair， there were no significant differences in plaque index， gingival sulcus bleeding index， depth of diagnosis， amount of gingival sulcus fluid， alkaline phosphatase （ALP） and aspartate transferase （AST） between the two groups （P>0.05）. After the repair， the index of gingival crevicular hemorrhage index， probing depth， gingival crevicular fluid volume， ALP and AST of the two groups all increased compared with that before treatment， and the treatment group was lower than the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Resin-modified uv-cured glass ion and nano-uv-cured composite resin filling can achieve good results in repairing wedge-shaped defects， but the latter has better efficacy in long-term cosmetic repair and has more advantages in reducing subgingival periodontal tissue damage.

Key words：wedge-shaped defect;cosmetic repair;resin modified photocurable glass ions;nano photocurable composite resin; efficacy;? periodontal tissue health

楔狀缺損為牙齒唇頰側(cè)頸部硬組織發(fā)生緩慢消耗所致的楔形缺損，好發(fā)于第一前磨牙，有關(guān)研究報(bào)道[1]，隨著年齡增加，楔狀缺損的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，且缺損程度相應(yīng)增加。嚴(yán)重的楔狀缺損可導(dǎo)致牙本質(zhì)過敏和牙髓病變，也可明顯影響美觀。充填修復(fù)治療為過大、過深的楔狀缺損的首選方式，但由于楔狀缺損發(fā)生的原因、形狀、位置和牙體硬組織結(jié)構(gòu)有特殊性，導(dǎo)致其遠(yuǎn)期療效并不理想[2]。臨床資料認(rèn)為[3]，充填材料自身的理化性能是影響楔狀缺損充填修復(fù)效果的主要因素。較傳統(tǒng)修復(fù)材料，納米光固化復(fù)合樹脂材料可明顯增強(qiáng)復(fù)合樹脂的物理機(jī)械性能，邊緣密合度和拋光性能高，可降低繼發(fā)齲和牙齦炎癥風(fēng)險(xiǎn)[4]。另外，樹脂改性光固化玻璃離子的耐磨損性、機(jī)械強(qiáng)度及親水性高，現(xiàn)已廣泛開展用于缺損填充修復(fù)[5]。近年來有研究發(fā)現(xiàn)[6]，靠近齦緣的修復(fù)材料容易發(fā)生菌斑聚集，從而影響齦溝內(nèi)微生態(tài)環(huán)境，導(dǎo)致患牙牙周組織代謝功能變化，影響牙周組織健康。齦溝液中的生化物質(zhì)可作為細(xì)胞信號(hào)，反映牙周組織的活動(dòng)情況。并參與牙周組織的重建。本研究旨在探討納米光固化復(fù)合樹脂與樹脂改性光固化玻璃離子對(duì)楔狀缺損的美容修復(fù)效果，及對(duì)牙周組織健康的影響，以期為臨床治療提供一定依據(jù)。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇筆者醫(yī)院口腔科2015年6月-2017年2月收治的83例上頜前磨牙缺損患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)[7]：①上頜前磨牙頰面楔狀缺損;②缺損齦壁位于齦下1mm以內(nèi);③缺損深度至牙本質(zhì)中層，自覺癥狀不明顯;④均無牙周、牙齦病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明顯齲化，牙髓活力異常;②既往接受過充填治療，除楔狀缺損所致牙本質(zhì)過敏病史;③咬合關(guān)系異常;④口腔衛(wèi)生狀況較差，牙周袋>3mm，探診出血;⑤磨牙史;⑥較嚴(yán)重的全身系統(tǒng)病變。本研究修復(fù)前均告知患者研究目的和方法，并得到患者書面同意，且經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。83例患者按簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為對(duì)照組（n=40）和治療組（n=43）。對(duì)照組：男23例，女17例，年齡28～63歲，平均（48.74±3.81）歲;楔狀缺損平均深度（2.21±0.14）mm;缺損類型：齦下31顆，平齦27顆;治療組：男20例，女23例，年齡26～64歲，平均（47.95±3.92）歲;楔狀缺損平均深度（2.23±0.11）mm;缺損類型：齦下34顆，平齦30顆。兩組基線資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法：所有患者充填修復(fù)前均接受口腔衛(wèi)生宣教，充填修復(fù)前7d常規(guī)進(jìn)行牙周潔治。在牙周潔治后7d制備患牙缺損處洞型，按照患牙缺損范圍、大小選擇相應(yīng)的排齦線，取排齦器將排齦線壓入患牙游離齦和病損間，充分顯露齦壁，修復(fù)牙體組織，進(jìn)行齦下牙體預(yù)備，取棉球隔濕，吹干后，進(jìn)行充填材料修復(fù)。對(duì)照組：用樹脂改性光固化玻璃離子充填修復(fù)，按1～1.5：1比例將樹脂改性光固化玻璃離子（日本富士公司）調(diào)拌均勻，充填缺損區(qū)域，確保充填充分、無氣泡后，將多余材料去除，調(diào)整修復(fù)體外形，恢復(fù)牙體形態(tài)，用光固化照射30s，進(jìn)行牙面拋光、齦緣修整，比牙齦及懸突壓迫;治療組：采用納米光固化復(fù)合樹脂充填，自然光下選擇專用樹脂比色板比色，取自酸蝕粘接劑涂抹洞緣，光照20s，選擇顏色接近的納米樹脂（美國3M公司），逐步分層充填，單次充填厚度<2mm，每次光固化燈照射40s。充填完畢后用金剛砂車針修整修復(fù)體外形，恢復(fù)牙體形態(tài)，去除邊緣懸突，用專用樹脂拋光像皮車針拋光。所有患者均進(jìn)行為期2年的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效評(píng)價(jià)：改良的美國公共衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)體系（USPHS）標(biāo)準(zhǔn)[7]：①色澤協(xié)調(diào)性：A.修復(fù)體和牙體組織在遮光性、半透明性和色澤上無肉眼可見差異;B.修復(fù)體和牙體組織的色彩不完全協(xié)調(diào)，但可接受;C.色彩不協(xié)調(diào)，超乎可接受范圍;②邊緣著色：A.修復(fù)體和牙體均無變色;B.修復(fù)體和牙體組織有變色，但未于洞緣至牙髓方向滲透;C.修復(fù)體和牙體組織變色，于洞緣至牙髓方向滲透;③邊緣密合性：A.取銳探針輕劃邊緣，無裂隙或裂隙較淺小，探針無法探入;B.裂隙可見，探針能夠探入，牙本質(zhì)或者基底材料尚無暴露;C.裂隙較為明顯，可見牙本質(zhì)或者基底材料;④表面形態(tài)：A.表層光滑，或略粗糙，但可見磨光，和存留牙體組織的解剖形態(tài)連續(xù);B.表層較粗糙或者存在小缺損，但未暴露牙本質(zhì)或者基底材料;C.表層破損，可見牙本質(zhì)或基底材料;⑤繼發(fā)齲：A.修復(fù)體邊緣無繼發(fā)齲;C.修復(fù)體邊緣可見繼發(fā)齲;⑥牙髓反應(yīng)：A.牙髓活力正常，不敏感;B.一過性敏感，刺激去除后敏感消失;C.敏感，刺激去除后敏感存在。以上指標(biāo)中A/B級(jí)為滿意，C級(jí)為不滿意。修復(fù)后1年、2年按照USPHS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：各項(xiàng)指標(biāo)均為A為成功，有一項(xiàng)為B或C為失敗。

1.3.2 牙周臨床檢查：于修復(fù)前和修復(fù)后6個(gè)月進(jìn)行，記錄菌斑指數(shù)（齦緣附近菌斑的厚度及量）、齦溝出血指數(shù)（0～5分，分?jǐn)?shù)越高表明出血越明顯）和探診深度（探診最深點(diǎn)讀數(shù)）。除菌斑指數(shù)外，每個(gè)患牙檢查6個(gè)位點(diǎn)，最終檢查結(jié)果為平均值[7]。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：于修復(fù)前及修復(fù)后6個(gè)月采集患者齦溝液，放置在-70℃低溫箱中保存待檢。室溫下解凍樣本，在試管中加入緩沖液，振蕩1h后，在低溫（4℃）用離心機(jī)按10 000轉(zhuǎn)/min離心10min，用XL600全自動(dòng)生化分析儀（鄭州迅達(dá)醫(yī)療儀器有限公司）測(cè)定上清液堿性磷酸酶（ALP）、天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)處理選用SPSS 18.0軟件包，計(jì)量資料用（x?±s）表示，選用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)比較，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：兩組修復(fù)后1年成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;修復(fù)后2年，治療組成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組USPHS分級(jí)比較：修復(fù)后12個(gè)月，兩組色澤協(xié)調(diào)性、邊緣著色、邊緣密合性、表面結(jié)構(gòu)、繼發(fā)齲及牙髓反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2～3。

2.3 兩組修復(fù)前后臨床牙周檢查指標(biāo)比較：修復(fù)前，兩組菌斑指數(shù)、齦溝出血指數(shù)、探診深度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組菌斑指數(shù)、齦溝出血指數(shù)、探診深度均較治療前上升，治療組低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組修復(fù)前后牙周生化指標(biāo)比較：修復(fù)前，兩組齦溝液量、ALP、AST比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;修復(fù)后，兩組齦溝液量、ALP、AST均較治療前上升，治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3? 討論

楔狀缺損為臨床常見的牙體非齲齒性疾病，主要是因過度磨損、酸蝕和牙齒頸部特殊的解剖結(jié)構(gòu)等因素共同作用所致，其好發(fā)于前磨牙，以第一磨牙尤甚，可一定程度影響牙齒美學(xué)評(píng)價(jià)。及時(shí)修復(fù)楔形缺損能夠改善牙本質(zhì)過敏癥狀、牙髓病變及牙體外形上的不美觀。目前，治療此類疾病的主要方法為針對(duì)缺損處的充填修復(fù)，其中充填修復(fù)的材料直接影響臨床療效，目前，臨床可供選擇的楔狀修復(fù)材料較多，臨床有關(guān)報(bào)道的結(jié)果不一。

傳統(tǒng)的玻璃離子強(qiáng)度不足，充填后的磨損較為嚴(yán)重，透明度和色澤不佳，美學(xué)效果較差。樹脂改性光固化玻璃離子為目前修復(fù)楔狀缺損的新型材料，在傳統(tǒng)玻璃離子中添加少量親水性的光固化樹脂基質(zhì)成分，既可保留玻璃離子的生物相容性，又可提高材料的機(jī)械強(qiáng)度及耐磨性，對(duì)牙體組織無酸蝕性，聚合收縮低[8]。樹脂改性光固化玻璃離子可起到光聚合反應(yīng)和酸堿反應(yīng)的雙重固化，其固化早期可快速提高機(jī)械強(qiáng)度，并和牙本質(zhì)形成機(jī)械扣鎖，增強(qiáng)粘接力，邊緣封閉性較好，不容易產(chǎn)生微滲漏[9]。張成偉等[10]研究認(rèn)為，樹脂改性光固化玻璃離子的臨床效果穩(wěn)定，有防齲作用，與牙本質(zhì)的顏色貼合度高。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明[11]，樹脂改性光固化玻璃離子的保存比明顯高于復(fù)合樹脂。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，樹脂改性光固化玻璃離子修復(fù)后1年及2年成功率分別為87.93%和78.56%，修復(fù)后1年USPHS各指標(biāo)的滿意度均在80%以上，且無繼發(fā)齲和牙髓反應(yīng)發(fā)生，表明此填充材料的修復(fù)效果及安全性高。但有研究認(rèn)為，樹脂改性光固化玻璃離子仍存在修復(fù)體和牙體間容易變色等不足，從而明顯降低患者后期對(duì)邊緣著色的滿意度，影響牙齒美容學(xué)評(píng)價(jià)。另外，樹脂改性光固化玻璃離子長時(shí)期應(yīng)用可降低自身強(qiáng)度，破壞患牙與充填體之間的連續(xù)性，導(dǎo)致充填體表層粗糙，甚至產(chǎn)生裂隙。本研究也發(fā)現(xiàn)，樹脂改性光固化玻璃離子修復(fù)后12個(gè)月的表面形態(tài)滿意度較低。

納米光固化復(fù)合樹脂為最新研發(fā)的復(fù)合樹脂材料，基質(zhì)填料顆粒的直徑較小，明顯提高復(fù)合樹脂的物理機(jī)械性能，降低熱膨脹系數(shù)，減少聚合收縮性，易于雕刻成形，其邊緣密合度及拋光性能較傳統(tǒng)復(fù)合樹脂材料高，可延長修復(fù)體的使用時(shí)間[12]。曹偉靖等[13]研究發(fā)現(xiàn)，納米光固化復(fù)合樹脂在耐磨性、硬度、聚合收縮量和拋光性能等方面有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，納米光固化復(fù)合樹脂組修復(fù)后2年成功率較樹脂改性光固化玻璃離子高，且修復(fù)后12個(gè)月患者對(duì)其色澤協(xié)調(diào)性、表面形態(tài)、邊緣密合性及邊緣著色的評(píng)價(jià)均較高，表明其美容修復(fù)的效果較好，易于為患者接受。

臨床研究發(fā)現(xiàn)[14]，楔狀缺損主要位于齦下位置，修復(fù)邊緣時(shí)的視野不佳，修復(fù)后發(fā)生微滲漏的可能性大，容易導(dǎo)致患牙食物殘?jiān)臏簦呔奂?，影響局部牙周組織的健康狀態(tài)。菌斑指數(shù)、齦溝出血指數(shù)、探診深度等牙周臨床指標(biāo)雖可反映牙周炎癥及組織破壞的情況，但對(duì)于牙周早期改變的敏感性較低，且有一定主觀性。齦溝液的流量、流速改變能夠客觀反映牙周組織的狀態(tài)，牙周產(chǎn)生炎癥時(shí)上皮血管的通透性增加，從而增加齦溝液含量[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組修復(fù)后齦溝液含量均有上升，表明充填體上聚集的菌斑和產(chǎn)物可能引起一定的應(yīng)激代償反應(yīng)，從而增加齦溝液含量，影響齦溝液的內(nèi)環(huán)境，但樹脂改性光固化玻璃離子上升更為明顯，考慮與納米光固化復(fù)合樹脂的拋光形態(tài)較好，對(duì)牙周組織的刺激較小，加上樹脂改性光固化玻璃離子作為玻璃離子成分，其機(jī)械強(qiáng)度及拋光性能相對(duì)較差，隨著材料磨損的增加，菌斑附著明顯，從而引起牙周組織刺激，增加齦溝液的含量[16]。另外，齦溝液的成分改變和牙周組織狀態(tài)有良好關(guān)系，ALP可參與骨代謝，誘導(dǎo)硬組織鈣化，為牙周病變時(shí)的敏感生化指標(biāo)。組織破壞、細(xì)胞壞死時(shí)可刺激AST分泌至細(xì)胞外環(huán)境，其為判斷早期牙周組織破壞和炎癥程度特異標(biāo)志物之一。有關(guān)研究報(bào)道[17]，早期牙齦炎患者ALP和AST濃度較健康者明顯上升。本研究結(jié)果顯示，修復(fù)后患者齦溝液中ALP及AST含量較修復(fù)前上升，說明充填體可改變局部牙周微環(huán)境，對(duì)牙周組織形成一定程度的不利影響，且納米光固化復(fù)合樹脂組上升程度較小，進(jìn)一步說明其對(duì)牙周組織的刺激較小。

綜上所述，樹脂改性光固化玻璃離子和納米光固化復(fù)合樹脂充填修復(fù)楔狀缺損均可起到良好的效果，但后者對(duì)遠(yuǎn)期美容修復(fù)的療效更佳，在減輕齦下牙周組織損傷方面更具優(yōu)勢(shì)。

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[收稿日期]2019-06-27

本文引用格式：李漢玲，陳然然.不同充填方法對(duì)楔狀缺損美容修復(fù)的療效評(píng)價(jià)及對(duì)牙周組織健康的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（7）：134-137.