富血小板纖維蛋白修復(fù)難愈性骨外露創(chuàng)面療效探討

羅偉華 蔣亮 賀萬強(qiáng) 王林 陳建利 高小春

[摘要]目的：探討富血小板纖維蛋白（Platelet-rich fibrin，PRF）修復(fù)難愈性骨外露創(chuàng)面的臨床療效。方法：將2016年4月-2019年3月在達(dá)州市中心醫(yī)院燒傷整形科住院和傷口中心門診治療的骨外露60例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（PRF治療）和對照組（藻酸鹽敷料+表皮生長因子治療），比較兩組治療后2周的創(chuàng)面肉芽組織覆蓋情況、肉芽組織覆蓋全部創(chuàng)面時(shí)間、換藥次數(shù)。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組治療2周后骨外露面積縮?。?.6±1.12）cm2明顯高于對照組（3.6±0.61）cm2，肉芽組織全覆蓋時(shí)間為（20.5±6.15）d少于對照組（37.4±9.13）d，換藥次數(shù)（3.83±1.09）次低于對照組的（15.86±4.28）次，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PRF能明顯促進(jìn)肉芽組織生長，縮短骨外露創(chuàng)面肉芽覆蓋時(shí)間，減少換藥次數(shù)，可以作為骨外露創(chuàng)面的治療方法之一，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]富血小板纖維蛋白;骨外露;慢性創(chuàng)面;難愈性創(chuàng)面;藻酸鹽敷料

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）07-0071-03

Abstract： Objective? To investigate the clinical therapeutic effect of platelet-rich fibrin（PRF） in repairing refractory bone exposure wounds. Methods From April 2016 to March 2019， Sixty patients with bone exposure treated in the department of burn and plastic surgery of Dazhou Central Hospital were randomly divided into the experimental group （PRF treatment） and the control group （alginate dressing + epidermal growth factor treatment）. The granulation tissue coverage， granulation tissue coverage time and dressing change times were compared between the two groups 2 weeks after treatment. Results? After 2 weeks of treatment， the bone exposure area of the experimental group decreased （4.6±1.12）cm2， which was significantly higher than that of the control group （3.6±0.61）cm2， the granulation tissue covered time was （20.5±6.15）d， which was shorter than （37.4±9.13）d in the control group， the frequency of dressing change （3.83±1.09） was lower than that of control group （15.86±4.28）， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion? PRF can significantly promote the growth of granulation tissue， shorten the time of granulation coverage on open refractory bone wounds， and reduce the frequency of dressing changes. It can be used as one of the treatment methods for exposedrefractory bone wounds and is worthy of the clinical application and promotion.

Key words： platelet-rich fibrin（PRF）; bone exposure; chronic wounds; refractory wound; alginate dressing

第一代濃縮血小板提取物富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）已被證實(shí)能釋放血小板源性生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、表皮生長因子、轉(zhuǎn)移生長因子等多種生長因子[1]，被廣泛的應(yīng)用于軟組織修復(fù)。富血小板纖維蛋白（Platelet-rich fibrin，PRF）是第二代濃縮血小板提取物，其具備PRP釋放生長因子的優(yōu)點(diǎn)，制備只需要單次離心，不用添加凝血酶、氯化鈣等激活劑，操作過程中可避免人為原因?qū)е碌难“鍝p耗，制備簡單、方便，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于骨科、口腔、皮膚科、燒傷整形科等多個(gè)學(xué)科。近年來慢性創(chuàng)面患者逐漸增多，出現(xiàn)了多種含有生長因子的外用藥及新型敷料用于慢性創(chuàng)面治療，但對于骨外露創(chuàng)面治療時(shí)間仍較長、效果欠佳，筆者科室采用表皮生長因子凝膠+藻酸鹽敷料或PRF治療難愈性骨外露創(chuàng)面，現(xiàn)回顧2016年4月-2019年3月進(jìn)行的難愈性骨外露創(chuàng)面的臨床治療，報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2016年4月-2019年3月燒傷整形科住院及傷口中心門診60例患者為研究對象，其中男38例，女22例;年齡35～62歲;骨外露部位頭部3例，上肢18例，下肢39例。研究經(jīng)達(dá)州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者在入組前均簽署知情同意書。采用隨機(jī)對照研究，60例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，實(shí)驗(yàn)組采用富血小板纖維蛋白治療，對照組采用藻酸鹽敷料（醫(yī)鼎）+表皮生長因子凝膠（易孚）治療。兩組年齡、性別、損傷部位比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：外傷或燒傷后經(jīng)手術(shù)或保守治療1個(gè)月以上創(chuàng)面未愈合仍存在骨外露患者。排除標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：存在糖尿病、血管閉塞性疾病、慢性骨髓炎、嚴(yán)重感染者;長期口服激素者;重度營養(yǎng)不良者;中重度貧血者;血液傳染性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 PRF制備：根據(jù)創(chuàng)面大小一次抽取全血12～30ml，立刻將血液進(jìn)行離心避免凝固，離心力400g，離心時(shí)間10min，離心后靜置3～5min，離心后的產(chǎn)物放置于兩塊紗布間輕輕擠壓去除大部分液性成分后留下的膠凍樣凝膠即PRF。

1.3.2 治療方法：所有創(chuàng)面先進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)至無壞死組織，傷口無化膿、紅腫等急性期感染癥狀。骨外露處用20ml注射器針頭轉(zhuǎn)孔至骨忪質(zhì)，使骨面有密集點(diǎn)狀滲血。實(shí)驗(yàn)組將制備好的PRF均勻的覆蓋在創(chuàng)面上，多層油紗保濕，外用無菌敷料包扎，每隔5～7d換藥一次。對照組用表皮生長因子涂抹在創(chuàng)面上，藻酸鹽敷料均勻覆蓋，單層油紗保濕，外用無菌敷料包扎，每隔2～3d換藥一次。骨外露處肉芽組織覆蓋后行皮片移植或繼續(xù)換藥使創(chuàng)面愈合。

1.4 療效評價(jià)指標(biāo)：由經(jīng)過培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)豐富的換藥護(hù)士3名及醫(yī)師2名進(jìn)行評價(jià)。①創(chuàng)面肉芽組織覆蓋情況：檢測治療2周后骨外露面積;②肉芽組織全部覆蓋時(shí)間：骨外露處全部由肉芽組織覆蓋所需要的時(shí)間;③換藥次數(shù)：骨外露處肉芽全部覆蓋需要的換藥次數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料兩組間比較使用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組治療2周后骨外露面積縮?。?.6±1.12）cm2明顯高于對照組（3.6±0.61）cm2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.221，P<0.01）;實(shí)驗(yàn)組治療后創(chuàng)面肉芽組織新鮮紅潤，無老化或水腫，肉芽形態(tài)較好，骨創(chuàng)面上可形成薄層肉芽。實(shí)驗(yàn)組肉芽組織全覆蓋時(shí)間為（20.5±6.15）d，而對照組為（37.4±9.13）d，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-8.422，P=0.000）。實(shí)驗(yàn)組換藥次數(shù)為（3.83±1.09）次低于對照組的（15.86±4.28）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-14.922，P=0.000）。

3? 典型病例

某男，46歲，因“外傷后頭皮壞死38d”入院，患者38d前外傷后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后皮膚壞死伴骨外露，再次行頭皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，術(shù)后皮瓣部分壞死，骨外露。查體：頭頂部移植的皮瓣中央壞死，面積約8.4cm2，顱骨外露面積4.2cm2，顱骨外露、無肉芽組織覆蓋，周圍肉芽組織水腫，白色壞死組織覆蓋，滲液中量，無膿性分泌物。輔助檢查大致正常。門診予行富血小板纖維蛋白治療2次后創(chuàng)面全部由肉芽組織覆蓋。見圖1～5。

4? 討論

臨床上燒傷、創(chuàng)傷、感染、糖尿病、血管閉塞性疾病、全身免疫性疾病常常導(dǎo)致骨外露，傳統(tǒng)治療采用皮瓣移植或換藥至肉芽覆蓋后皮片移植。皮瓣移植技術(shù)要求較高，且部分患者因?yàn)樯眢w狀況差或經(jīng)歷多次手術(shù)后產(chǎn)生畏懼心理不愿意手術(shù)。近年來濕性傷口治療技術(shù)、創(chuàng)面修復(fù)生長因子、新型敷料的使用為創(chuàng)面修復(fù)提供了新的治療思路。本研究對照組采用的藻酸鹽敷料是一種從海藻酸中提煉的柔軟無紡織纖維，于創(chuàng)面接觸后可吸收滲液、形成凝膠，具有抑菌、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的功能，有研究表明與傳統(tǒng)凡士林紗布比較能夠縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間、減輕炎癥反應(yīng)等優(yōu)勢[2]。藻酸鹽敷料能在傷口表面形成一層穩(wěn)定的網(wǎng)狀凝膠，是一種理想的填充體[3]，因此被應(yīng)用于較深的傷口。表皮生長因子是最早發(fā)現(xiàn)的生長因子，對調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、增殖和分化起著重要作用，臨床已廣泛使用。盡管聯(lián)合使用兩種材料，由于骨表面無血供，肉芽組織通常從外周向中央緩慢聚集，即使在骨面制造蜂窩樣孔隙提供血供，肉芽形成仍非常緩慢。

PRP是第一代濃縮血小板產(chǎn)物，需2次離心，激活后可以快速釋放血小板源性生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子β和血管內(nèi)皮生長因子等生長因子，在慢性傷口的修復(fù)過程中有顯著作用[4-5]。研究發(fā)現(xiàn)活化后的PRP在第1天釋放大量的TGF-β1和血小板衍生生長因子（Platelet derived growth factor，PDGF），隨后的3d、7d釋放量顯著減少[6]，因此為達(dá)到良好的效果最好每天抽血制作PRP，對于患者是巨大的痛苦，可能導(dǎo)致治療半途而廢。

作為第二代濃縮血小板產(chǎn)物，PRF通過一次離心即可獲得，不需要添加任何抗凝劑和激活劑，保護(hù)了血小板的穩(wěn)定。研究人員通過電鏡觀察PRF的超微結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)PRF是由纖維蛋白聚集形成疏松多孔的立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，每個(gè)血小板都與數(shù)條纖維蛋白有關(guān)聯(lián)[7-8]，這種纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)一方面可以為肉芽組織的生長提供生物支架，另一方面使得營養(yǎng)成分及氧氣可以輕松的彌散至細(xì)胞周圍。同時(shí)PRF也可以通過釋放血小板源性生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子促進(jìn)軟組織及血管再生[9-11]。Dohan DM等研究認(rèn)為PRF具有逐步釋放細(xì)胞因子的生物特性，其釋放時(shí)間可持續(xù)2周，隨著時(shí)間延長釋放的生長因子反而更多[12]。

本研究中筆者將PRF用于骨外露創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)使用PRF后創(chuàng)面的肉芽組織致密、紅潤，無水腫或老化現(xiàn)象，剛制備出的PRF膜呈白色半透明，用于創(chuàng)面后可見PRF膜內(nèi)有新生的薄層肉芽組織嵌入（如圖3所示），符合纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的特征。同時(shí)觀察到靠近創(chuàng)緣處的PRF被吸收較快，肉芽生長更好，骨外露處仍會(huì)殘余少許（如圖3所示），說明在血供豐富的部位PRF效果更好，也說明PRF的分解時(shí)間較長。筆者每4ml全血制備約1.5cm2的PRF膜片，小面積創(chuàng)面用血量不大，每5～7d抽血一次患者也容易接受。值得注意的是筆者最初使用PRF后常發(fā)現(xiàn)PRF變成黑色痂殼，未達(dá)到療效?？偨Y(jié)原因，一方面制備時(shí)去除水分過于干凈，保留部分水分，保持其適當(dāng)?shù)臐駶櫤苤匾?，這需要長期的經(jīng)驗(yàn)積累;另一方面骨表面轉(zhuǎn)孔后最好在骨洞里培養(yǎng)出肉芽組織再使用PRF，有利于PRF的血管化。

本研究雖證實(shí)了PRF的優(yōu)勢，但是骨外露創(chuàng)面越大，需要的全血量越大，修復(fù)的時(shí)間仍較長，對于大面積骨外露能夠應(yīng)用手術(shù)治療者應(yīng)以手術(shù)治療為主。

綜上，利用PRF作用時(shí)間長、釋放多種生長因子、纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用于骨外露創(chuàng)面修復(fù)，可以縮短住院時(shí)間，減少換藥次數(shù)，減輕患者換藥痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)降低了醫(yī)務(wù)人員的工作量，對于小面積骨外露或其他難愈性缺血性創(chuàng)面值得推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2019-11-07

本文引用格式：羅偉華，蔣亮，賀萬強(qiáng)，等.富血小板纖維蛋白修復(fù)難愈性骨外露創(chuàng)面療效探討[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（7）：71-73.