股前外側(cè)游離皮瓣移植修復(fù)口腔頜面部腫瘤切除術(shù)后缺損

王甜甜 李雪峰 李婧媛 孫灝

[摘要]目的：分析和研究采用股前外側(cè)游離皮瓣移植修復(fù)口腔頜面部缺損的臨床療效。方法：回顧性分析2017年1月-2018年12月筆者醫(yī)院收治的40例口腔頜面部缺損患者的臨床資料，根據(jù)缺損部位進行股前外側(cè)游離皮瓣移植修復(fù)，并統(tǒng)計臨床治療情況、療效及預(yù)后。結(jié)果：40例患者，33例皮瓣一次成活，皮瓣成活率為95.00%，1例患者出現(xiàn)血運障礙，經(jīng)搶救無效皮瓣壞死，1例患者因頸內(nèi)靜脈高壓靜脈回流受阻，改用胸大肌皮瓣修復(fù);術(shù)后出現(xiàn)感染、口腔瘺及口腔積液各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，經(jīng)局部加壓、切開引流及抗感染治療后預(yù)后良好;術(shù)后隨訪6～12個月，缺損修復(fù)后語言及舌體功能尚可，形態(tài)豐滿，張口度理想，可進普通飲食，但局部肌力下降食物易滯留，需清理;患者大腿供應(yīng)區(qū)傷口均一期愈合，下肢感覺、負重和行走不受影響，且無局部復(fù)發(fā)者;患者滿意度為90.00%。結(jié)論：對口腔頜面部缺損患者進行股前外側(cè)游離皮瓣移植修復(fù)，其移植成活率高，并發(fā)癥較低，且可塑性良好，是修復(fù)頜面部軟組織缺損的理想游離皮瓣。

[關(guān)鍵詞]口腔頜面部;缺損;股前外側(cè);游離皮瓣;移植修復(fù)

[中圖分類號]R782.2+4? ? [文獻標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）07-0058-04

Abstract： Objective To analyze and study the clinical situation and effect of repairing oral and maxillofacial defects with free anterolateral thigh flap. Methods The clinical data of 40 patients with oral and maxillofacial defects admitted to our hospital from January 2017 to December 2018 were analyzed retrospectively. According to the defect site， the free anterolateral femoral flap was transplanted and repaired， and the clinical treatment， curative effect and prognosis were counted. Results In 40 cases， 33 flaps survived at one time， the survival rate of flap was 95.00%. One patient had blood circulation disorder， and the flap necrosis was invalid after rescue. One patient was repaired with pectoralis major myocutaneous flap because of the obstruction of internal jugular vein high pressure venous return. One patient had infection， one had oral fistula and one had mouth effusion， the complication rate was 7.50%.After the treatment of local pressurization， incision drainage and anti infection， the flap was pre treated After 6-12 months of follow-up， the language and tongue function were acceptable， the shape was plump， the mouth opening degree was ideal， and it could be fed into the common diet， but the food with local muscle strength decreased was easy to stay， and it needed to be cleaned; the wound in the thigh supply area of the patient healed in one stage， the feeling， weight and walking of the lower limbs were not affected， and there was no local recurrence; the patient satisfaction was 90.00%. Conclusion The transplantation of anterolateral femoral free flap for the patients with oral and maxillofacial defects has high survival rate， low complications and good plasticity， which is an ideal free flap for the repair of maxillofacial soft tissue defects.

Key words： oral and maxillofacial; defect; anterolateral thigh; free flap; transplantation

口腔頜面部缺損是臨床常見病。可影響患者面部美觀，嚴重者可造成面部畸形，甚至影響咀嚼和語言功能及呼吸障礙，進而影響患者日常生活和精神健康[1]。造成口腔頜面部缺損的原因包括繼發(fā)性頜面部缺損，主要以惡性腫瘤在行根治術(shù)治療時對口腔頜面部造成缺損畸形為主，近年來，交通事故后口腔頜面部缺損增多，還有壞疽性口腔炎。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，游離皮瓣移植修復(fù)成為口腔頜面部缺損的主要方法，具有血管解剖恒定、組織量豐富、對供區(qū)影響較小的優(yōu)勢，可改善患者咀嚼功能和外形，為修復(fù)重建術(shù)提供更多支持[2-3]。國內(nèi)主要應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣組織修復(fù)口腔頜面部缺損[4-5]。本文回顧性分析近年來筆者科室診治的40例口腔頜面部缺損患者資料、手術(shù)情況及隨訪情況進行分析，并對接受皮瓣移植治療的患者提出綜合性治療，以期今后對術(shù)區(qū)局部形態(tài)、生理功能及心理得到良好恢復(fù)[6]。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2017年1月-2018年12月筆者醫(yī)院收治的40例口腔頜面部缺損患者的臨床資料，男24例，女16例;年齡30～70歲，平均（56.89±6.37）歲;其中舌癌18例，頰癌14例，牙齦癌6例，口底癌1例，口咽癌1例;切取面積：4cm×3cm～27cm×8cm。

1.2 納入和排除標(biāo)準：納入標(biāo)準：①均行皮瓣修復(fù)治療;②年齡30～70歲;③意識清楚，無智力和認知障礙;④臨床資料完整。排除標(biāo)準：①合并實質(zhì)性臟器功能不全者;②腫瘤侵犯大血管和神經(jīng)者;③移植皮瓣切取困難;④智力及語言障礙者;⑤臨床資料不完整者。

1.3 方法：股前外側(cè)游離皮瓣移植修復(fù)：患者均取仰臥位，采用氣管插管全麻，手術(shù)分兩組同時進行。一組行腫瘤根治術(shù)，在距腫瘤邊緣1～2cm處切除腫瘤，并行淋巴結(jié)清掃術(shù)時注意分離并保留頸外靜脈作為受區(qū)血管備用;另一組行外側(cè)皮瓣制備：取患者非優(yōu)勢腿作為供區(qū)，以髂前上棘與髕骨外緣連線為軸線外下象限存在肌皮支血管穿出點。切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣達深筋膜下層分離股直肌與骨外側(cè)肌間隙，然后向內(nèi)牽開股直肌后分離暴露旋股外動脈及降支，于股外側(cè)肌表面與筋膜間找到肌皮支穿出點，并以該點為中心設(shè)計適宜大小和形狀的皮瓣。將部分股外側(cè)肌纖維切開并沿肌皮支穿出點逆行解剖分離穿支血管至旋股外血管降支匯合處，結(jié)扎切斷至肌肉的其他分支，然后分別將皮瓣上下及外側(cè)緣切開，在闊筋膜下分離掀起皮瓣，并與穿刺點及旋股外血管降支匯合處遠端結(jié)扎切斷旋股外血管降支，于股直肌深面向近端分離血管蒂。腫瘤組手術(shù)完成后斷蒂，將皮質(zhì)移植缺損區(qū)，采用9-0滑線顯微吻合動脈和靜脈，待皮瓣血運恢復(fù)后修剪皮瓣與手術(shù)邊緣及大腿供傷區(qū)縫合。術(shù)后均采用右旋糖酐凝和抗感染支持治療。

1.4 觀察指標(biāo)：①對患者進行6～12個月的隨訪，觀察并記錄皮瓣成活率、并發(fā)癥發(fā)生率、恢復(fù)情況及預(yù)后;②滿意度判定以筆者醫(yī)院設(shè)計的滿意度調(diào)查問卷為依據(jù)，總分等于100分，滿分81～100分為非常滿意，滿分60～80分為基本滿意，滿分≤59分為不滿意。滿意度=（非常滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2? 結(jié)果

2.1 皮瓣成活率：40例患者中33例皮瓣膜一次成活，皮瓣成活率為95.00%（38/40），1例患者因頸部血腫壓迫，在術(shù)后72h內(nèi)出現(xiàn)血運障礙，經(jīng)搶救無效皮瓣壞死，1例患者因頸內(nèi)靜脈高壓靜脈回流受阻，術(shù)后2d探查無動脈血栓形成，為安全起見改用胸大肌皮瓣修復(fù)。

2.2 并發(fā)癥：40例患者中術(shù)后出現(xiàn)感染1例，口腔瘺1例，口腔積液1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%（3/40），經(jīng)局部加壓、切開引流及抗感染治療后預(yù)后良好。

2.3 恢復(fù)情況及預(yù)后;術(shù)后隨訪6～12個月，缺損修復(fù)后語言及舌體功能尚可，形態(tài)豐滿，張口度理想，可進普通飲食，但局部肌力下降食物易滯留，需清理;患者大腿供應(yīng)區(qū)傷口均一期愈合，下肢感覺、負重和行走不受影響，無明顯功能障礙，且無局部復(fù)發(fā)者。典型病例修復(fù)前后見圖1。

2.4 滿意度：采用滿意度調(diào)查問卷為依據(jù)調(diào)查患者術(shù)后對外形滿意度，包括非常滿意、基本滿意及不滿意，其中非常滿意25例，基本滿意11例，不滿意4例，滿意度為90.00%（36/40）。

3? 討論

口腔頜面部缺損以惡性腫瘤較為常見，近年來，口腔頜面部缺損腫瘤患者發(fā)病率逐漸上升，且趨向年輕化。臨床常采用手術(shù)治療，但腫瘤切除會導(dǎo)致病灶周圍組織缺損，若缺損面積較大可影響患者面容和基礎(chǔ)功能，因此，術(shù)后對組織缺損進行修復(fù)治療對局部功能和外觀恢復(fù)至關(guān)重要[7-8]。

股前外側(cè)皮瓣20世紀80年代被用于四肢和軀干燒傷的整形修復(fù)中，且效果較好。是以旋股外側(cè)動脈降支為血管蒂的大腿前外側(cè)部皮瓣，該皮瓣供區(qū)隱蔽，且管徑較粗大，可滿足較大缺損修復(fù)，隨后逐漸成為常用皮瓣供區(qū)之一，且被越來越多地應(yīng)用于口腔頜面臨床修復(fù)中[9]。本研究通過臨床實踐，認為股前外側(cè)游離皮瓣移植修復(fù)在頜面部修復(fù)具有以下優(yōu)勢：①皮瓣血供血管豐富，可滿足口腔頜面部缺損修復(fù)需要，并可分離解剖3～5個穿支血管;②股前外側(cè)主要供應(yīng)血管以旋股外側(cè)動脈降支為主，其組織量靈活，通過修薄技術(shù)可達到前壁皮瓣的組織量，可攜帶股直肌修復(fù)頭部大型缺損，并可使皮瓣下脂肪成為股前外側(cè)皮瓣;③供區(qū)位置較為隱蔽，皮瓣切取后對供應(yīng)區(qū)的功能和美觀影響較小，患者易于接受。供區(qū)在皮瓣切取后可直接拉攏縫合，從而縮短手術(shù)時間并減輕手術(shù)創(chuàng)傷;④皮瓣血供可靠，無需犧牲主干血管，故對肢體感覺及運動影響較小[11-12]。與常規(guī)皮瓣比較，股前外側(cè)游離皮瓣移植修復(fù)血管蒂較長，可根據(jù)患者具體情況進行血管吻合，且其血管管徑與頸部受區(qū)血管管徑相近，從而為血管吻合提供條件。并可在選取較大皮瓣面積時調(diào)整皮瓣厚薄，能夠根據(jù)受區(qū)所需修剪脂肪和深筋膜，在半側(cè)顏面萎縮軟組織中具有襯墊作用。同時可通過解剖對股外側(cè)皮神經(jīng)攜帶，進而為術(shù)后皮瓣感覺功能創(chuàng)造條件[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，40例患者中33例患者皮瓣膜一次成活，皮瓣成活率為95.00%，1例患者因頸部血腫壓迫，在術(shù)后72h內(nèi)出現(xiàn)血運障礙，經(jīng)搶救無效皮瓣壞死，1例患者因頸內(nèi)靜脈高壓靜脈回流受阻，術(shù)后2d探查無動脈血栓形成，為安全起見改用胸大肌皮瓣修復(fù)。洪鵬宇等[14]報道顯示，股前外側(cè)游離皮瓣移植修復(fù)口腔頜面部缺損成功率為90.00%。提示股前外側(cè)游離皮瓣移植修復(fù)口腔頜面部缺損成功率較高。而皮瓣壞死主要由靜脈危象導(dǎo)致，且經(jīng)探查發(fā)現(xiàn)與血管蒂受壓及牽拉有關(guān)。由于靜脈管壁較薄，血流速度較慢，當(dāng)受到血腫、下頜骨壓迫等刺激時可引起血流障礙。而相關(guān)報道顯示，術(shù)中吻合2根靜脈可預(yù)防靜脈危象[5]。但也有學(xué)者提出，吻合1根靜脈可提前皮瓣危象預(yù)警時間并提高搶救成功率[15]。由此可知，兩種均有優(yōu)勢，臨床應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況判斷以防止吻合口栓塞。而血管危象通常發(fā)生于術(shù)后72h內(nèi)，早發(fā)現(xiàn)和探查是搶救皮瓣的最佳方法，而本研究中1例72h內(nèi)出現(xiàn)血運障礙，經(jīng)搶救后仍未成活，可能與搶救時間較晚有關(guān)。且術(shù)后出現(xiàn)感染、口腔瘺及口腔積液各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，經(jīng)局部加壓、切開引流及抗感染治療后預(yù)后良好，故臨床應(yīng)密切關(guān)注患者病情，并給予針對性護理，以促進患者預(yù)后。同時研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后隨訪6～12個月，缺損修復(fù)后語言及舌體功能尚可，形態(tài)豐滿，可進普通飲食，患者大腿供應(yīng)區(qū)傷口均一期愈合，下肢感覺和行走不受影響，且無局部復(fù)發(fā)者。與徐邢環(huán)宇等[16]研究相符，說明股前外側(cè)游離皮瓣移植修復(fù)遠期療效較好，可促進患者預(yù)后。

為提高股前外側(cè)游離皮瓣移植修復(fù)成功率，應(yīng)注意以下幾點：①在制備皮瓣時須找到可靠的穿支血管，因其較為細小，需仔細尋找并游離;②由于皮瓣穿支血管存在一定的變異性，故術(shù)者應(yīng)具備豐富的解剖知識及應(yīng)變能力，當(dāng)未發(fā)現(xiàn)穿支血管時可延長切口，觀察是否存在肌間隙，若無法制備血運可靠皮瓣需改用其他皮瓣;③術(shù)前可采多普勒血流探測定位穿支血管，以縮短時間，提高準確率;④皮瓣兩條回流均要吻合，有利于靜脈回流暢通;⑤行皮瓣移植術(shù)同時需強調(diào)腫瘤根治術(shù)和清除術(shù)，以防止復(fù)發(fā)，并對受區(qū)創(chuàng)面徹底止血及嚴密縫合;⑥術(shù)后對患者進行制動，并進行科學(xué)的護理，有利于提高手術(shù)療效，降低并發(fā)癥。同時術(shù)后應(yīng)嚴密觀察皮瓣顏色、質(zhì)地、皮溫，若發(fā)現(xiàn)血管危象者應(yīng)立即手術(shù)探查，若皮瓣存在再灌注障礙應(yīng)另取皮瓣修復(fù)缺損[17-19]。

綜上所述，股前外側(cè)游離皮瓣移植修復(fù)口腔頜面部缺損可提高移植成活率，但術(shù)中應(yīng)注意細致分離皮瓣血管，對發(fā)現(xiàn)危象后應(yīng)及時處理。本研究納入病例數(shù)較少，且觀察時間較短，結(jié)果可能存在一定差異，下一步研究將擴大樣本量并延長觀察時間。

[參考文獻]

[1]郭家平，王翔.游離皮瓣移植術(shù)對口腔頜面部腫瘤切除術(shù)后缺損的修復(fù)研究[J].實用癌癥雜志，2016，31（6）：915-917.

[2]Dushyant Jaiswal，Amol Ghalme，Prabha Yadav，et al.Free anteromedial thigh perforator flap：Complementing and completing the anterolateral thigh flap[J].Indian J Plast Surg，2017，50（1）：16.

[3]Chengde X，Haiping D，Jidong X，et al.Repair of lower extremity soft tissue defect with free musculo-cutaneous flaps bridging with healthy contralateral posterior tibial vessel[J].Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi，2015，31（3）：183.

[4]Zhihao Yao，Kui Huang，Shihong Luo，et al.Reconstruction of oral and maxillofacial soft tissue defects with anterolateral thigh （myocutaneous） flap assisted by computed tomography angiography[J].Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，2017，31（6）：702-708.

[5]任振虎，吳漢江，譚宏宇，等.1 212塊股前外側(cè)肌皮瓣在口腔頜面缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2015，33（3）：281-285.

[6]胡傳宇，陳衛(wèi)民，李文強，等.60例游離股前外側(cè)皮瓣術(shù)后供區(qū)功能恢復(fù)及并發(fā)癥的研究[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（12）：749-751.

[7]郭翱，宋達疆，鄭良軍，等.游離股前外側(cè)嵌合股直肌肌腱皮瓣移植修復(fù)腕背部復(fù)合組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2018，41（5）：454-458.

[8]李建成，宋培軍，楊東昆，等.小腿后外側(cè)腓動脈雙葉穿支游離皮瓣修復(fù)口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后面部洞穿性缺損[J].中華顯微外科雜志，2019，42（1）：26-31.

[9]Liya Jiang，Yuanbo Liu，Mengqing Zang，et al.Clinical applications of distally based anterolateral thigh flaps based on perforating vessels from lateral circumflex femoral artery oblique branch[J].Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，2017，31（5）：559-563.

[10]蔡華，趙玉華，吳震，等.游離股前外側(cè)皮瓣在前臂離斷合并復(fù)合組織缺損急診修復(fù)中的應(yīng)用[J].中華手外科雜志，2016，32（2）：158.

[11]莫勇軍，譚海濤，楊克勤，等.數(shù)字化技術(shù)輔助股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)四肢軟組織缺損24例[J].中華顯微外科雜志，2015，38（6）：592-595.

[12]Sparks DS，Myers H，Grinsell D.Single-stage reconstruction of combined hypopharyngeal and anterior neck skin defects with the dual-paddle anterolateral thigh flap[J].Eur J Plast Surg，2017，41（S1）：1-8.

[13]周婷，孫國文，文建民，等.股前外側(cè)皮瓣與前臂皮瓣修復(fù)頰癌術(shù)后缺損的臨床效果觀察[J].口腔頜面外科雜志，2017，27（5）：358-360.

[14]洪鵬宇，高陸，邱冠華，等.前臂皮瓣與股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后缺損臨床研究[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2019，35（1）：46-50.

[15]Zhi-Yuan Deng，Xiao-Dan Fang，Hao Pan，et al.Anterolateral thigh flap for reconstruction of defects after en bloc resection of buccal cancer ：a retrospective study of 23 cases[J].Shanghai Kou Qiang Yi Xue，2017，26（2）：228-232.

[16]徐邢環(huán)宇，王衛(wèi)紅，許彪，等.游離股前外側(cè)肌皮瓣修復(fù)上頜骨惡性腫瘤術(shù)后缺損[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2017，17（12）：160-162.

[17]高寧，付坤，婁衛(wèi)華，等.股前外側(cè)皮瓣和前臂皮瓣修復(fù)舌鱗狀細胞癌術(shù)后缺損老年患者的生命質(zhì)量問卷調(diào)查[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2017，52（1）：34-38.

[18]孟麗，劉浩，沈軍，等.前臂皮瓣與股前外側(cè)皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后缺損的供區(qū)主觀滿意度比較[J].天津醫(yī)藥，2018，46（1）：87-89.

[19]米磊，苗輝，高宇，等.游離股前外側(cè)皮瓣對口腔頜面部惡性腫瘤根治術(shù)后患者皮膚缺損修復(fù)重建的作用[J].海南醫(yī)學(xué)，2016，27（21）：3493-3495.

[收稿日期]2019-12-13

本文引用格式：王甜甜，李雪峰，李婧媛，等.股前外側(cè)游離皮瓣移植修復(fù)口腔頜面部腫瘤術(shù)后缺損[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（7）：58-61.