劍突下及側(cè)切口胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤合并重癥肌無力圍術(shù)期指標(biāo)觀察

韓志軍　魏宇軒　徐磊　李基偉　姚文建　魏立

【摘要】：目的 在保證手術(shù)安全及療效的基礎(chǔ)上比較劍突下切口及側(cè)切口行胸腺瘤切除術(shù)治療胸腺瘤的疼痛感及炎癥反應(yīng)指標(biāo)。方法 回顧性分析2018年6月—2019年8月72例行胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)的患者根據(jù)手術(shù)入路的不同分為觀察組（劍突下切口）和對照組（側(cè)切口）各36例。記錄所有患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛、住院時間及術(shù)后炎癥指標(biāo)數(shù)據(jù)。結(jié)果 觀察兩組患者術(shù)中出血量、引流管拔除時間及住院時間一致的情況下（P>0.05），觀察組患者手術(shù)平均時間短（P<0.05），疼痛（VAS）均分、VAS 最高分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01），兩組患者炎癥反應(yīng)指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在保證手術(shù)安全及療效的前提下，使用胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤入路選擇劍突下切口進行手術(shù)，術(shù)中暴露好，手術(shù)時間短，患者術(shù)后疼痛輕，炎癥反應(yīng)指標(biāo)低，患者就醫(yī)體驗感好，可作為胸腺瘤手術(shù)治療的理想手段。

【關(guān)鍵詞】：劍突下切口;側(cè)切口;胸腺瘤;重癥肌無力;疼痛

【中圖分類號】R2 ? 【文獻標(biāo)識碼】A ? ?【文章編號】2107-2306（2020）04-001-02

重癥肌無力合并胸腺瘤是明確的手術(shù)指征，胸腺瘤切除后大多患者重癥肌無力會有不同程度的緩解，早期胸腺瘤經(jīng)過手術(shù)治療后，5年生存率高達80%以上，可見早期手術(shù)治療對胸腺瘤患者的重要性[1，2]。胸腺瘤的手術(shù)治療中，標(biāo)準(zhǔn)的胸腺瘤切除手術(shù)路徑是經(jīng)正中胸骨途徑，隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)已廣泛開展，最常見的路徑是經(jīng)右側(cè)胸腔或雙側(cè)胸腔[3-5]。對于胸腺瘤合并重癥肌無力，完整徹底切除胸腺、胸腺瘤體組織和前縱隔脂肪組織才能達到更好的治療效果[6]，目前胸腔鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)也在逐漸應(yīng)用中，而通過臨床使用和研究表明，劍突下切口和側(cè)切口行胸腺瘤切除術(shù)治療胸腺瘤的療效及安全性已經(jīng)得到臨床廣泛認可[7]。本研究旨在探討兩種方法行胸腺瘤切除術(shù)中，記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流管拔除時間、住院時間、痛疼指標(biāo)以及炎癥反應(yīng)指標(biāo)，通過回顧性分析哪一種手術(shù)方式更能提高患者的就醫(yī)體驗感。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年6月—2019年8月河南省人民醫(yī)院收治的胸腺瘤合并重癥肌無力患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)手術(shù)、病理、影像學(xué)檢查確診為胸腺瘤;②腫瘤最大直徑﹤5 cm;③未出現(xiàn)周圍主支氣管、心包、縱膈血管侵犯現(xiàn)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有胸膜炎胸膜粘連病史;②有血液疾病、精神疾病;③不接受手術(shù)或不能耐受手術(shù)治療;④臨床資料不完整。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)共納入72例胸腺瘤患者，所有患者均進行胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)，根據(jù)手術(shù)切口的不同將患者分為觀察組（劍突下切口行手術(shù)治療）36例及對照組（側(cè)切口行手術(shù)治療）36例。對照組中，男性 20 例，女性 16 例;年齡 20～65歲，平均（39.06±11.78）歲。觀察組中，男性17例，女性 19 例;年齡 22～63 歲，平均（39.68±11.68）歲。兩組患者臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者在手術(shù)前進行常規(guī)術(shù)前檢查，對患者心肺功能進行評價，了解患者重癥肌無力情況，術(shù)前給予溴吡斯的明口服治療，盡量控制重癥肌無力到平穩(wěn)狀態(tài)再給予手術(shù)治療。觀察組患者入路選擇劍突下切口行手術(shù)治療，患者取平臥位，在全身麻醉后單腔氣管插管。切

口選擇：劍突下縱行切1cm沿胸骨后分離進胸作為觀察孔，雙側(cè)鎖骨中線與肋緣交界點各切開1cm作為操作孔，進胸后使用氣腹機進行充氣，CO2壓力為7～8cmH2O（1cmH2O=0.098 mmHg），使用超聲刀將瘤體及雙側(cè)心包隔脂肪完整切除清除，隨后取出標(biāo)本。對照組入路選擇側(cè)切口行手術(shù)治療，均為右側(cè)胸進入，在患者麻醉后使用雙腔氣管插管，左30°側(cè)臥位將患者上肢前舉后固定，根據(jù)腫瘤位置一般采用兩空法進行相關(guān)手術(shù)，完整切除瘤體胸腺組織及雙側(cè)心包隔脂肪，隨后取出標(biāo)本。兩組患者術(shù)后均使用相同護理手段進行護理。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者圍手術(shù)期指標(biāo)（術(shù)中：手術(shù)時間、術(shù)中出血量;術(shù)后：引流時間、痛疼評分、炎癥指標(biāo)、住院時間），對圍術(shù)期記錄指標(biāo)進行分析。手術(shù)后疼痛評價采用視覺模擬評分法（visualanalogue scale，VAS），總分10分，分值越高，說明患者疼痛感越劇烈，記錄患者術(shù)后 4、8、12、24 h 的VAS 評分，計算均分及最高分。術(shù)后并發(fā)癥包括肺部感染、肺不張、上肢運動障礙、切口液化等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況的比較

觀察組患者手術(shù)時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）術(shù)中出血量與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。（表1）

2.2 術(shù)后情況的比較

觀察組患者胸管引流時間、住院時間對比對照組，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組VAS 均分、VAS 最高分均明顯低于對照組（P﹤0.01）。（表2）;觀察組患者兩次白細胞計數(shù)、CRP明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展、技術(shù)成熟，使用微創(chuàng)胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)已經(jīng)逐漸在臨床中應(yīng)用，且經(jīng)研究顯示，此方法與傳統(tǒng)手術(shù)一樣可將患者瘤體完整切除，微創(chuàng)手術(shù)操作創(chuàng)口小，可保持患者胸廓的完整和穩(wěn)定性，在手術(shù)其他情況（術(shù)中出血量、手術(shù)時間等）有明顯優(yōu)勢的前提下，同時患者預(yù)后情況更優(yōu)[8，9]。本院自2005年開展電視胸腔鏡胸腺切除治療重癥肌無力以來，一直采用經(jīng)右胸入路的手術(shù)方法，但經(jīng)右胸入路能夠切除右側(cè)心包膈脂肪、胸腺，而對于完全暴露切除左側(cè)心包膈脂肪有一定的困難。對于重癥肌無力合并胸腺瘤的患者，手術(shù)不僅僅要切除胸腺腫瘤，更需要擴大徹底完整清除胸腺上下極脂肪及心包膈脂肪[10]。對于重癥肌無力患者，殘留胸腺及脂肪團可能導(dǎo)致肌無力癥狀不緩解，甚至進展為危重型[11]，近年來，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)形成兩種手術(shù)入路，眾說紛紜，沒有定論。

本研究中通過對使用不同手術(shù)路徑進行瘤體切除手術(shù)的72例患者的臨床資料進行分析，雖然兩種入路方式均成功完成手術(shù)，但發(fā)現(xiàn)使用劍突下切口行胸腺瘤切除術(shù)患者在術(shù)中、術(shù)后情況明顯優(yōu)于側(cè)切口行胸腺瘤切除術(shù)患者;且 VAS 均分、最高分均小于側(cè)切口術(shù)行胸腺瘤切除術(shù)患者（P﹤0.01），兩組患者術(shù)后的炎性指標(biāo)水平均升高， 但觀察組的炎性指標(biāo)水平低于對照組 （P 均<0.05），表明胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療胸腺瘤合并重癥肌無力患者的效果良好，術(shù)后疼痛輕，炎癥反應(yīng)降低，患者體驗感強。胸腺瘤切除術(shù)，劍突下切口較側(cè)切口存在很多優(yōu)勢，主要表現(xiàn)在：1）經(jīng)劍突下手術(shù)時二氧化碳持續(xù)注入并維持一定的壓力，使狹小的前縱隔變成更大的手術(shù)操作空間，視野清晰;2）劍突下切口手術(shù)麻醉是采用單腔氣管插管，對對于氣道損傷較小，同時對于麻醉師技術(shù)要求不高，術(shù)后咽喉部疼痛、聲音嘶啞的并發(fā)癥較少。3）兩種手術(shù)方式切口均小于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，但劍突下切口手術(shù)過程可避免肋間神經(jīng)的拉扯及損傷，減少患者術(shù)后發(fā)生肋間疼痛的發(fā)生率，同時避免因為疼痛患者不敢咳嗽、咳痰現(xiàn)象，從而促進患者肺部復(fù)張，加速患者術(shù)快速康復(fù)。胸腔鏡下進行手術(shù)對操作要求高，在手術(shù)時不僅需要對醫(yī)生的技術(shù)有要求，也需要有熟練的開胸助手協(xié)助，對手術(shù)安全性有提高。需要注意的是手術(shù)適應(yīng)證選擇方面，目前還是遵循傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證[12，13] ，一般為腫瘤直徑<5cm且與周圍臟器關(guān)系清楚無廣泛粘連者。 對于腫瘤與周圍組織呈浸潤性改變或腫瘤>5cm 的實性腫塊，建議采用常規(guī)開胸手術(shù)。

綜上所述，在保證手術(shù)安全及療效的前提下，使用胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤入路選擇劍突下切口進行手術(shù)，術(shù)中暴露好，手術(shù)時間短，患者術(shù)后疼痛輕，炎癥反應(yīng)指標(biāo)低，患者就醫(yī)體驗感好，可作為胸腺瘤手術(shù)治療的理想手段。

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韓志軍，碩士研究生，醫(yī)師，主要從事肺臟器灌注損傷臨床及基礎(chǔ)研究

通訊作者：魏立，E-mail：wlixxt@sina.com