廈門市12 443例學齡前兒童聽力篩查結果分析

謝石榮 吳曉軍 張國旺 陽海林 陳嘉菲 張麗萍

隨著新生兒聽力篩查的普遍實施，先天性聽力損失和早期獲得性聽力損失得以早期發(fā)現(xiàn)和確診。然而，單靠新生兒普遍聽力篩查(universal newborn hearing screening，UNHS)并不能發(fā)現(xiàn)全部具有潛在聽力損失風險的兒童[1，2]。國內外研究表明，兒童聽力損失的發(fā)病率會隨兒童年齡的增長而增長[3，4]，輕度暫時性和永久性聽力損失的發(fā)病率甚至可達到14.9%[5]；兒童聽力篩查的必要性已越來越被國內學者所廣泛認識[6]。

2013年，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《兒童耳及聽力保健技術規(guī)范》，為0～6歲兒童聽力篩查工作提供了依據(jù)。廈門市于2015年起在公辦托幼機構內先行開展3～6歲兒童耳及聽力篩查保健工作，實施3年多以來取得了顯著成效。本研究通過回顧性分析2016～2018年廈門市市屬36所幼兒園12 443例學齡前兒童的聽力篩查資料，評估廈門市學齡前兒童聽力現(xiàn)狀，為構建有效的學齡前兒童聽力篩查體系提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2016～2018年廈門市市屬36家幼兒園的在冊中班段(4～5歲)兒童為研究對象，包括34所公辦幼兒園，2所私立幼兒園，剔除休學等原因未實際在園者，共有中班學齡前兒童12 443例，其中男童6 722例，女童5 721例，平均4.63±1.18歲。

1.2聽力篩查和診斷方法

1.2.1聽力篩查前準備 與兒童保健科協(xié)調溝通，依托廈門市幼兒園衛(wèi)生保健工作例會，入園篩查前對幼兒園保健老師開展培訓，告知篩查的目的、操作流程以及隨訪管理等。確定篩查時間后，由幼兒園老師通知家長并告知篩查前注意事項。

1.2.2聽力篩查及判斷方法 由市婦幼保健院耳鼻咽喉科醫(yī)師統(tǒng)一入園篩查。選擇幼兒園內相對安靜的房間，由保健老師帶領，每3～5名兒童一組進入房間并保持安靜，篩查前先行耳部外觀及普通電耳鏡檢查，了解是否有耳部畸形、耵聹栓塞、急性炎癥等，若發(fā)現(xiàn)耳部有急性炎癥者建議直接轉診至醫(yī)院治療。由于幼兒園篩查時間有限，且缺乏清除耵聹的設備，故本研究儀器篩查前未取耵聹。聽力篩查采用德國MAICO Ero·Scan Pro客觀聽力測試儀，該儀器為包括226及1 000 Hz聲導抗、篩查型畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)等多種檢查模塊的一體機。根據(jù)以往文獻報道[7，8]，學齡前兒童分泌性中耳炎高發(fā)，故本研究選擇篩查型DPOAE和226 Hz聲導抗聯(lián)合篩查的模式，DPOAE和聲導抗每項檢查完成后，機器均可自動顯示結果為：Pass(通過)或Refer(未通過)，雙耳分別測試。兩項檢查均通過者為“通過”，首次測試未通過者，重測1～2次，復測只要其中一項檢查有一耳仍未通過者，為“未通過”，發(fā)放轉診通知單。

1.2.3聽力診斷方法 2周內聽力篩查“未通過”兒童要求至市聽力篩查診斷中心進行醫(yī)學及聽力學診斷，包括：詢問病史、耳鼻咽喉科常規(guī)體檢并清潔外耳道、耳鏡檢查，根據(jù)需要完善聲導抗(AT235H診斷型聲阻抗)、診斷型耳聲發(fā)射(美國Bio-logic 580 -AX2191)、行為測聽(游戲測聽或純音測聽)(德國MAICOMA 51)或聽性腦干反應(ABR)和聽性穩(wěn)態(tài)反應(ASSR)(美國Bio-logic Navigator PRO/580-NAVPR2)，必要時行顳骨CT、核磁共振(MRI)等檢查。

1.3兒童家長對耳及聽力保健相關知識了解情況調查 根據(jù)既往資料及文獻[9]以及聽力篩查工作實踐，自行設計調查問卷，共20道題，內容涉及如何防范兒童聽力損傷、兒童聽力異常表現(xiàn)以及聽力篩查的方法和時間等。采用方便抽樣方法，于每學年開學時對有意愿參與調查的家長采取攔截方式開展一對一問卷調查。依照答題正確情況分為掌握(≥16題)、部分掌握(12～15題)、未掌握(≤11題)三種情況。

1.4統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1聽力篩查結果 12 443例學齡前兒童中實際共完成聽力篩查11 726例，篩查率為94.2%(11 726/12 443)，通過10 419例，未通過1 307例，未通過率為11.1%(1 307/11 726)；1 069例接受轉診，轉診率為81.8%(1 069/1 307)。2016～2018年聽力篩查率、轉診率逐年上升，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，篩查未通過率逐年增加，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.242)(表1)。

表1 2016～2018年學齡前兒童聽力篩查、未通過及轉診例數(shù)(例,%)

2.2聽力診斷結果 聽力篩查未通過轉診的1 069例中確診聽力異常414例，其中，診斷分泌性中耳炎373例(34.9%，373/1 069)，感音神經(jīng)性聽力損失41例(3.8%，41/1 069)；568例(53.1%，568/1 069)聽力正常；另有87例(8.1%，87/1 069)在外院檢查，資料不全而無法明確診斷(表2)。本組兒童中聽力損失檢出率為3.53%(414/11 726)，分泌性中耳炎的檢出率為3.18%(373/11 726)，感音神經(jīng)性聽力損失的檢出率為0.35%(41/11 726)。

表2 2016～2018年學齡前兒童聽力診斷例數(shù)分布(例,%)

2.3兒童家長對耳及聽力保健相關知識掌握情況 2016～2018年共調查1 974例兒童家長對耳及聽力保健相關知識掌握情況，相關知識掌握率逐年增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)(表3)。

表3 1 974例兒童家長對耳及聽力保健相關知識掌握情況 (例,%)

3 討論

遲發(fā)性聽力損失是指出生時不表現(xiàn)、新生兒聽力篩查通過之后發(fā)生的聽力損失[10]。美國兒童聽力篩查指南認為，由于遲發(fā)性、漸進性聽力損失等原因，學齡期兒童聽力損失的發(fā)病率明顯高于新生兒期的發(fā)病率[5]。3～6歲是兒童言語語言發(fā)育的關鍵時期，任何程度的聽力損失都會對其今后學習能力、社會交往以及身心健康帶來嚴重影響[11]。相比歐美等國家[12～14]，我國兒童聽力篩查起步相對較晚，篩查不夠普及，對篩查方法、篩查模式?jīng)]有明確的規(guī)定。美國兒童聽力篩查指南提出兒童聽力篩查未通過率不應超過5%～10%，本研究對廈門市部分學齡前兒童聽力篩查結果顯示，2016～2018年的聽力篩查未通過率為10.7%～11.8%，平均為11.1%，稍高于美國，這可能與篩查前未清理耵聹以及研究對象僅為中班段(4～5歲)兒童有關，該結果與程曉華[7]報道的11.6%接近。文中結果顯示2018年聽力篩查未通過率及分泌性中耳炎的檢出率相對較高，分別為11.8%和37.6%，這可能與入園篩查的時機有關，2018年10～12月共篩查22所幼兒園，而4～6月僅篩查14所，由于秋冬季節(jié)兒童上呼吸道感染、鼻炎、鼻竇炎等疾病多發(fā)，導致分泌性中耳炎發(fā)病率亦相應增加；但三年來感音神經(jīng)性聽力損失檢出率波動不大。本研究最終得出學齡前兒童聽力損失檢出率為3.53%，較準確客觀地反映了廈門市學齡前兒童聽力損失的發(fā)病情況。

本研究聽力損失兒童中分泌性中耳炎檢出率最高，以傳導性聽力損失為主。主要是由于兒童咽鼓管短、寬、平，容易發(fā)生咽鼓管功能障礙，且局部及全身免疫功能不完善，上呼吸道感染、鼻炎、鼻竇炎、腺樣體肥大等相關疾病高發(fā)，是分泌性中耳炎的好發(fā)人群，易導致輕、中度傳導性聽力損失。盡管干預分泌性中耳炎對兒童語言發(fā)育的效果存在爭議[15，16]，但積極治療合并存在的相關疾病，有利于急性分泌性中耳炎的恢復，而對慢性分泌性中耳炎及時有效的治療，可避免影響其言語發(fā)育。由于分泌性中耳炎癥狀不明顯，兒童缺乏準確的主訴，通常不會引起家長和老師的察覺和重視，故定期對兒童進行聽力篩查尤為必要。本組兒童中感音神經(jīng)性聽力損失檢出率較低，可能與隨著疫苗接種的普及和人們對耳毒性藥物認識的提高，后天感染及藥物所致的感音神經(jīng)性聾發(fā)生率有所下降有關。

本研究結果顯示，2016～2018年學齡前兒童聽力篩查率、未通過兒童轉診率、家長對耳及聽力保健相關知識掌握率逐年升高(P<0.001)，表明廈門市現(xiàn)行的學齡前兒童聽力篩查模式行之有效，具有可推廣性。主要原因在于：①2015年，經(jīng)過與教育行政管理部門積極溝通協(xié)調，廈門市衛(wèi)計委、市教育局聯(lián)合正式印發(fā)了《關于在我市公辦托幼機構開展耳及聽力篩查保健工作的通知》，以下簡稱《通知》，為學齡前兒童聽力篩查工作提供了文件依據(jù)，徹底解決了以往幼兒園不配合、不重視聽力保健工作的問題。徐靜等[17]提出，家長的誤解會干擾篩查工作，《通知》將耳及聽力篩查保健工作納入兒童常規(guī)保健項目，家長配合度較好，篩查人數(shù)顯著增加。②將耳及聽力篩查保健工作納入對幼兒園保健考核內容中。針對聽力篩查未通過的兒童，由保健老師發(fā)放通知單并督促家長及時帶兒童轉診；家長需將診斷結果報告幼兒園，并由保健老師統(tǒng)一上報市聽力篩查診斷中心。以往轉診多憑家長自愿，由于不重視、工作忙、路途遠等原因轉診率不高，而該流程提高了篩查未通過兒童的轉診率。③與兒童保健科室協(xié)同配合。每年幼兒園開學時，對保健老師開展培訓，提高幼兒園老師對聽力篩查工作的認識；在保健考核指標中設置“聽力講座”和“聽力宣傳”項目，要求幼兒園每年開展至少一期耳及聽力保健相關知識的科普宣傳，每三年至少組織一次面向家長的耳及聽力保健相關知識講座，極大地提升了家長對耳及聽力保健相關知識的掌握水平。

本研究的不足在于最終診斷聽力異常的兒童未具體統(tǒng)計其左/右耳聽力損失的程度。3～6歲兒童的行為測聽有時不易實施，部分篩查未通過兒童雖缺乏行為測聽結果來明確其聽力損失程度，但根據(jù)耳內鏡、聲導抗、診斷型耳聲發(fā)射甚至顳骨CT等報告，仍可診斷為分泌性中耳炎；而感音神經(jīng)性聽力損失檢出率較低，部分兒童未能明確是先天性還是遲發(fā)性，所以本研究未統(tǒng)計這些兒童左/右耳聽力損失的程度。其次，部分篩查未通過的兒童復查病歷資料不齊全，無法明確診斷。目前廈門市的幼兒園聽力篩查模式實施時間僅3年多，幼兒園和醫(yī)院對該項工作具體如何實施也是在摸索中逐漸成熟，自2018年起對篩查未通過兒童進行登記并專門追訪其復查情況。相信隨著幼兒園及醫(yī)院對聽力篩查工作的逐步規(guī)范，今后的統(tǒng)計資料必將更加細致完善。此外，在研究過程中，由于篩查數(shù)據(jù)龐大，人為統(tǒng)計管理復雜，今后須在完善篩查數(shù)據(jù)信息化管理方面進一步改進[18]。

綜上所述，目前廈門市采用診斷型DPOAE和聲導抗聯(lián)合進行學齡前兒童聽力篩查的模式是可行的，能有效擴大篩查覆蓋面，提高未通過兒童轉診率；強化科普宣傳，實現(xiàn)兒童聽力損失的早期發(fā)現(xiàn)和及時干預，值得在學齡前兒童聽力篩查工作中借鑒和推廣。