乳腺低危團(tuán)簇狀分布鈣化的BI-RADS分類建議及臨床處理策略

胡燕標(biāo)，吳飛飛，張景峰，蘇明進(jìn)，陳富星，李鐵豐，白延軍，王金瑜

全數(shù)字化乳腺X線攝影(full-field digital mammography，F(xiàn)FDM)是基層醫(yī)院乳腺癌篩查的首選手段，其廣泛運(yùn)用一定程度上提高了早期乳腺癌的檢出率[1-2]。FFDM長期作為影像學(xué)診斷乳腺疾病公認(rèn)的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，操作簡單，價(jià)格便宜，對乳腺內(nèi)的鈣化十分敏感[3]。鈣化是乳腺癌最常見的影像學(xué)表現(xiàn)之一[4]，結(jié)合美國放射學(xué)院(American College of Radiology，ACR)第5版乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging report and data system，BI-RADS)[5]，剔除典型良性鈣化灶和高度疑似惡性鈣化灶的病例，實(shí)際臨床工作中FFDM篩查性檢查發(fā)現(xiàn)的大量低危團(tuán)簇狀鈣化灶的報(bào)告和處理往往比較棘手，目前尚無針對該類病灶的統(tǒng)一處理標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范。本研究回顧性分析本院FFDM篩查性檢查發(fā)現(xiàn)的低危團(tuán)簇狀鈣化患者的病例資料，探討FFDM篩查性檢查中低危團(tuán)簇狀鈣化的合理BI-RADS歸類，并提出相應(yīng)的臨床處理策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

材料與方法

1.一般資料

選擇2014年6月-2017年12月在本院行FFDM篩查性檢查的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次FFDM篩查性檢查，F(xiàn)FDM影像上無腫塊影及結(jié)構(gòu)扭曲，未經(jīng)超聲及MRI檢查。②臨床未觸及乳房腫塊，無乳頭溢液，無腋下淋巴結(jié)腫大。③本研究中低危團(tuán)簇狀分布鈣化灶指剔除了典型良性鈣化灶(皮膚鈣化、血管鈣化、粗大鈣化或“爆米花”樣鈣化、大桿狀鈣化、圓形鈣化、邊緣型鈣化、營養(yǎng)不良性鈣化、鈣乳鈣化、縫線鈣化)和高度疑似惡性鈣化灶(無定形鈣化、細(xì)小多形性鈣化、細(xì)線性或細(xì)小分支狀鈣化)的所有呈團(tuán)簇狀分布的鈣化灶。④針對性第二眼超聲資料齊全。FFDM檢查后1周內(nèi)、充分復(fù)習(xí)FFDM影像后進(jìn)行的針對性超聲檢查即為第二眼超聲檢查。⑤病理組織學(xué)結(jié)果資料齊全。FFDM檢查后1個(gè)月內(nèi)通過穿刺活檢或手術(shù)切除明確病理。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的病例99例，均為女性，年齡27～62歲，平均(46.8±11.2)歲。發(fā)生于左乳46例，右乳40例，雙乳13例。穿刺活檢83例，手術(shù)切除活檢16例。乳房良性病變94例，乳腺癌5例。

2.檢查方法

乳腺X線攝影：采用Hologic Selenia全數(shù)字化乳腺X線攝影機(jī)，拍攝雙側(cè)乳腺頭尾位(CC位)及內(nèi)外斜位(MLO位)片。由兩名專門從事乳腺影像研究的放射科醫(yī)師獨(dú)立閱片，觀察內(nèi)容包括：鈣化灶的形態(tài)、數(shù)目及分布等，有無結(jié)構(gòu)扭曲、皮膚增厚、乳頭回縮、腋窩淋巴結(jié)腫大、孤立導(dǎo)管擴(kuò)張等。應(yīng)用ACR BI-RADS進(jìn)行分類評(píng)估，兩位醫(yī)師意見不一致時(shí)共同討論確定最終診斷。

第二眼超聲檢查：采用GE Logic E9、Voluson 730和Supersonic彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～13.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露雙側(cè)乳腺，在充分復(fù)習(xí)FFDM影像后針對團(tuán)簇狀分布鈣化區(qū)域進(jìn)行第二眼超聲檢查，只針對FFDM可疑病灶所處象限重點(diǎn)觀察病變形態(tài)學(xué)、CDFI血流、RI值及彈性成像等方面信息。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)

以ACR第5版BI-RADS為標(biāo)準(zhǔn)[4]，F(xiàn)FDM及第二眼超聲表現(xiàn)具體分為0～6類。BI-RADS 3類及以下記為陰性(-)，BI-RADS 4類及以上記為陽性(+)，F(xiàn)FDM聯(lián)合第二眼超聲檢查滿足其中一種檢查診斷BI-RADS 4類及以上記為陽性(+)，兩種檢查均為BI-RADS 3類及以下記為陰性(-)，以組織病理學(xué)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

4.評(píng)價(jià)指標(biāo)

以病理學(xué)檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，比較單純FFDM和FFDM聯(lián)合第二眼超聲在診斷乳腺良惡性病灶上的差異，包括診斷早期乳腺癌的敏感度、特異度、符合率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、假陽性率及假陰性率等。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間率的比較采用Fisher’s精確概率法進(jìn)行檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

99例FFDM共發(fā)現(xiàn)團(tuán)簇狀鈣化114處，其中單側(cè)單純點(diǎn)狀鈣化灶42處，單側(cè)單純粗糙不均質(zhì)鈣化灶20處，單側(cè)點(diǎn)狀鈣化灶伴局限致密影15處，單側(cè)粗糙不均質(zhì)鈣化灶伴局限致密影9處，雙側(cè)多發(fā)鈣化灶7處，單側(cè)多發(fā)單純點(diǎn)狀鈣化灶21處。發(fā)生于左乳46例，右乳40例，雙乳13例。病理結(jié)果顯示乳腺良性病變94例，乳腺癌5例，惡性腫瘤占5.05%。單純FFDM和FFDM聯(lián)合第二眼超聲對114處鈣化良惡性診斷結(jié)果對照詳見表1～2，單純FFDM和FFDM聯(lián)合第二眼超聲診斷效果分析見表3～4。5例惡性病變中，超聲漏診的2例表現(xiàn)為單側(cè)單純點(diǎn)狀鈣化(圖1，2)，單純FFDM漏診1例(圖3)。

圖1 女，49歲，體檢FFDM發(fā)現(xiàn)右乳外上象限鈣化灶。a)右乳CC位，右乳外象限中帶8枚細(xì)小點(diǎn)狀鈣化灶呈團(tuán)簇狀分布(箭頭)；b)右乳MLO位，團(tuán)簇狀分布鈣化灶位于右乳上象限中帶；c)圖1a病灶放大截圖；d)圖1b病灶放大截圖，歸類BI-RADS 4A～4C。第二眼超聲檢查發(fā)現(xiàn)右乳10點(diǎn)鐘向低回聲區(qū)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤可能。右乳穿刺病理：纖維組織內(nèi)見異型細(xì)胞巢，免疫組化：CKpan(+)，P120(膜+)，E-Cadherin(+)，Ki67(<5%+)，PR(+++90%)，ER(+++90%)，C-erbb-2(-)，CK5/6(-)，P63(-)，SMA(-)，S-100(-)，actin(-)，calponin(-)，結(jié)合免疫組化首先考慮乳腺浸潤性癌。 圖2 女，43歲，F(xiàn)FDM發(fā)現(xiàn)左乳內(nèi)下象限團(tuán)簇狀分布鈣化灶。a)左乳CC位，團(tuán)簇狀分布點(diǎn)狀鈣化灶位于內(nèi)象限中帶近淺筋膜淺層(箭)；b)圖a病灶放大截圖；c)左乳CC位團(tuán)簇狀分布鈣化灶點(diǎn)壓迫攝影，影像表現(xiàn)傾向惡性病變，第二眼超聲無明顯異常發(fā)現(xiàn)。術(shù)后病理證實(shí)為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌(WHO Ⅱ級(jí))，(前哨淋巴結(jié))0/5枚未見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化：ER 90%(+)，PR10%(+)，C-erbB-2(1+)，E-Cadherin(+)，P120(膜+)，CK5/6(-)，Ki-67(20%+)，P53(40%+)。 圖3 女，49歲，因乳腺脹痛1個(gè)月就診，F(xiàn)FDM發(fā)現(xiàn)右乳低危團(tuán)簇狀分布鈣化灶。a)右乳CC位，顯示右乳外象限中帶5枚點(diǎn)狀鈣化灶呈團(tuán)簇狀分布(箭)，傾向良性鈣化灶；b)圖3a病灶區(qū)放大截圖；c)第二眼超聲圖像，發(fā)現(xiàn)右乳11點(diǎn)鐘方向一斑片狀低回聲區(qū)(上圖)，大小約15mm×10mm×8mm，形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清，內(nèi)見斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，CDFI可見少許點(diǎn)狀血供，剪切波彈性成像病灶較周圍組織硬度增加(下圖)。行右乳單純切除+右乳前哨淋巴結(jié)切除，術(shù)后病理：浸潤性導(dǎo)管癌(WHO Ⅱ級(jí))。

表1 FFDM對114處鈣化良惡性診斷結(jié)果與病理診斷對照(P=0.027)

表2 FFDM聯(lián)合第二眼超聲對114處鈣化良惡性診斷結(jié)果與病理診斷對照(P=0.003)

表3 比較單純FFDM和FFDM聯(lián)合第二眼超聲診斷效果分析(P=0.027)

表4 比較單純FFDM和FFDM聯(lián)合第二眼超聲檢查對低危團(tuán)簇狀鈣化診斷效果分析(P=0.027)

討 論

乳腺鈣化形態(tài)學(xué)分類有助于判定其具體病變性質(zhì)，研究表明，50%～60%的臨床隱性乳腺癌是僅憑借影像上鈣化作出診斷的[6]。在臨床工作中FFDM篩查性檢查中會(huì)遇到大量表現(xiàn)為團(tuán)簇狀鈣化的病例，剔除典型良性鈣化灶和高度疑似惡性鈣化灶的病例，剩下的鈣化類型，ACR BI-RADS?不提倡在篩查性檢查中歸為3類，亦即要求作出0或4類選擇，這給影像科醫(yī)生、臨床醫(yī)生和患者均帶來一定程度困擾。提示0類要求患者短期內(nèi)隨訪，增加了患者心理負(fù)擔(dān)。提示4類則需要臨床積極處理(鉬靶或超聲引導(dǎo)下的定位活檢甚至切除活檢)[7]，但此類病例往往經(jīng)病理證實(shí)為良性病變，給病患增加了創(chuàng)傷的同時(shí)，也增加了乳腺外科醫(yī)生的工作量。所以，F(xiàn)FDM篩查性檢查中低危團(tuán)簇狀鈣化的報(bào)告和處理往往比較棘手。

根據(jù)鈣化灶的大小和形態(tài)差異，團(tuán)簇狀鈣化可分為粗糙不均質(zhì)鈣化、粗大或爆米花樣鈣化和營養(yǎng)不良性鈣化等[8]。研究表明，呈單發(fā)團(tuán)簇狀分布的粗糙不均質(zhì)鈣化灶的潛在惡性可能性約7%～15%[9-10]；呈多發(fā)團(tuán)簇狀分布的粗糙不均質(zhì)鈣化灶多由纖維腺瘤或纖維化形成，適當(dāng)?shù)碾S訪可能會(huì)形成典型的良性鈣化。篩查性檢查中的這類鈣化灶如何歸類是值得商榷的，故本項(xiàng)研究將團(tuán)簇狀分布粗糙不均質(zhì)鈣化也納入研究組。

FFDM是目前最常用的乳腺癌診斷及篩查的影像學(xué)檢查方法。FFDM能在一定程度上提高早期乳腺癌的檢出率，然而其對于致密型腺體的診斷敏感度及特異度均有所降低[11]。有研究表明，針對性的“第二眼”影像學(xué)檢查可以提高乳腺腫瘤的檢出率[12-13]。季宇等[12]研究認(rèn)為MRI導(dǎo)向下“第二眼”超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)乳腺可疑病灶。程穎穎等[13]探討了自動(dòng)乳腺全容積成像對僅磁共振顯示的乳腺病變的第二眼診斷的應(yīng)用價(jià)值，認(rèn)為自動(dòng)乳腺全容積掃查可用于第二眼診斷，與常規(guī)超聲的病變檢出率無顯著差異，對惡性病變檢出率一致，可有效替代超聲作為第二眼診斷手段。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[14]，因受到腺體厚度及脂肪的影響，F(xiàn)FDM和超聲檢查均為陰性時(shí)雖不能完全除外惡性病變，但惡性可能性極小約2.6%～2.7%。鑒于此，本研究將第二眼超聲作為FFDM發(fā)現(xiàn)低危團(tuán)簇狀鈣化灶的輔助檢查手段。本組研究選取的均表現(xiàn)為團(tuán)簇狀分布鈣化灶的病例，其中FFDM檢出乳腺癌4例，第二眼超聲檢出乳腺癌3例，盡管FFDM對鈣化灶顯示具有絕對優(yōu)勢，但超聲檢出的其中1例乳腺癌卻是FFDM漏診的。與單純FFDM相比，F(xiàn)FDM聯(lián)合第二眼超聲對于診斷低危團(tuán)簇狀鈣化灶優(yōu)勢更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提高了乳腺癌的檢出率的同時(shí)也減少了臨床不必要有創(chuàng)操作。

基于本研究以上結(jié)果，筆者在此總結(jié)出FFDM篩查性檢查中團(tuán)簇狀分布鈣化灶的處理流程(圖4)。明確清晰的診斷歸類和處理建議便于臨床醫(yī)生和影像醫(yī)生之間的溝通理解，筆者建議針對此類低危團(tuán)簇狀鈣化病例增設(shè)BI-RADS 4F(follow-up)分類，以區(qū)別于0類、3類，也不同于建議穿刺活檢的常規(guī)4類(4A、4B、4C)。增設(shè)的4F類旨在建議行針對性第二眼超聲檢查，如超聲檢查疑似惡性征象，即歸為BI-RADS US 4類，建議在無臨床禁忌的情況下予以穿刺活檢；如超聲檢查無惡性征象發(fā)現(xiàn)則歸為BI-RADS US 2類，但因FFDM發(fā)現(xiàn)團(tuán)簇狀鈣化故仍需建議12個(gè)月后行常規(guī)FFDM復(fù)查。本研究提出的4F歸類方法及處理策略既緩解了ACR BI-RADS?不主張?jiān)诤Y查性檢查應(yīng)用BI-RADS 3類的尷尬，也一定程度上避免了盲目的穿刺或切除活檢，也緩解了患者短期隨訪期間的恐懼心理，這是本研究的意義所在。

圖4 篩查性檢查發(fā)現(xiàn)團(tuán)簇狀分布鈣化灶處理流程圖。

本項(xiàng)研究結(jié)果表明，F(xiàn)FDM篩查性檢查聯(lián)合針對性第二眼超聲檢查，對低危團(tuán)簇狀鈣化灶良惡性的鑒別診斷有較好價(jià)值，可顯著提高低危團(tuán)簇狀鈣化灶的乳腺癌檢出率，避免不必要的有創(chuàng)活檢?；诒狙芯拷Y(jié)果提出的的“團(tuán)簇狀分布鈣化灶處理流程圖”及增設(shè)“BI-RADS 4F”類別的建議對臨床工作有參考借鑒意義。期待助力下一版BI-RADS的更新?lián)Q代。當(dāng)然，本研究樣本量偏小，尚需聯(lián)合多中心進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，且筆者提出的新分類標(biāo)準(zhǔn)和處理策略仍需得到更多的臨床驗(yàn)證數(shù)據(jù)的支持，這也將是本研究的后續(xù)努力方向。