昆明市阿片類物質(zhì)濫用人群HIV感染趨勢及影響因素研究

徐逸樂

（昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南·昆明 650230）

艾滋病是由人類免疫缺陷病毒（Human Immu?nodeficiency Virus，HIV）感染引起免疫缺陷而導(dǎo)致的一種慢性傳染性疾病[1]。中文全稱為“獲得性免疫缺陷綜合征”，英文為“Acquired Immune Deficien?cy Syndrome”，縮寫為“AIDS”，由此英譯得名為艾滋病[2]。HIV侵入機(jī)體后通過感染及破壞人體免疫系統(tǒng)的細(xì)胞（主要為CD4+T淋巴細(xì)胞），引起免疫功能的下降，從而導(dǎo)致機(jī)體對各種惡性疾病和機(jī)會性感染的防御能力降低，最終導(dǎo)致機(jī)體合并感染其他疾病，因此，艾滋病并不是單純的一種疾病[3-5]。有學(xué)者從AIDS病患者血液、精液、眼淚、尿液、唾液以及乳汁中均分離出HIV[2]，故其體液均具傳染性。目前公認(rèn)的艾滋病傳播途徑主要有三種：性傳播、血液傳播和母嬰傳播。全球尚無有效的疫苗用以保護(hù)易感人群，故艾滋病的防控仍主要圍繞此三種傳播途徑進(jìn)行。由于受到不同物質(zhì)（毒品）作用、用藥方式和行為模式的影響，其HIV傳播方式在不同的時期會受到不同物質(zhì)（毒品）作用等影響而表現(xiàn)出不同的特點，故物質(zhì)濫用（吸毒）者屬于HIV感染的高危人群。因此，研究HIV傳播途徑變化的新特點，有利于應(yīng)對艾滋病傳播的新挑戰(zhàn)，對艾滋病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療具有重大意義。

一、研究背景

1981年，艾滋病首先在美國被發(fā)現(xiàn)，并迅速蔓延至全世界各個國家，成為了全球面臨的重大公共衛(wèi)生和社會問題之一[6]。據(jù)日內(nèi)瓦聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署（UNAIDS）2019年全球艾滋病最新資料報告，2018 年全球共有3790 萬人感染HIV，2330 萬人正在接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，新感染HIV 的人數(shù)為170 萬人，77 萬人死于艾滋病相關(guān)疾病[7]。2018 年全球HIV 新發(fā)感染人數(shù)較1997 年減少了40%，處于低流行狀態(tài)。該報告還表示，HIV 感染高危人群為男男性行為者、注射吸毒者、性工作者以及高收入的變性者，特別值得注意的是近幾年普通人群的HIV感染率也在逐年上升。2014年，為加快消除艾滋病對公共衛(wèi)生的威脅，聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署啟動了90-90-90 目標(biāo)，目標(biāo)內(nèi)容為：到2020 年，90%的HIV 感染者將了解其HIV 感染狀況，90%的HIV 感染者將接受持續(xù)的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）以及90%接受持續(xù)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的患者將實現(xiàn)病毒抑制[8]。截至2018年，全球范圍內(nèi)這一目標(biāo)的完成情況為：79%的HIV 感染者了解自己的狀況，78%的HIV 陽性者正在接受治療以及86%的患者病毒得到抑制[7]。

我國首例艾滋病病例于1985年6月在首都北京被確診，為一輸入型病例[9]。自此，艾滋病在我國的流行與傳播，可以分為三個階段。第一階段為傳入期：1985年我國發(fā)現(xiàn)首例病例開始，這一階段艾滋病病例報告主要為境外輸入人員，并且分布于我國沿海地區(qū)；第二階段為擴(kuò)散期，1989 年，云南省報告從注射吸毒人群中發(fā)現(xiàn)146 名HIV 感染者，這一時期，感染者主要為物質(zhì)濫用人群、暗娼人群以及性病患者；第三階段為廣泛流行期，1995-2004 年，我國各地均出現(xiàn)HIV 感染者急劇升高的現(xiàn)象，并在全國范圍內(nèi)迅速傳播流行起來[10-11]。截至2018 年9 月30 日，全國報告現(xiàn)存活HIV 感染者/AIDS 病人849602 例，報告死亡病例262442例，現(xiàn)存活HIV 感染者497231例，AIDS 病人352371 例[12]。目前我國艾滋病疫情處于低流行期，新發(fā)感染人數(shù)逐年下降，主要原因是近些年中國政府貫徹“四免一關(guān)懷”防治策略和“中國遏制與防治艾滋病行動計劃”的有效實施，加強(qiáng)了對高危人群采取的一系列干預(yù)，強(qiáng)化了對新發(fā)HIV 感染的控制措施，有效控制了二代傳播[13-14]。另一方面，HIV 感染者/AIDS 病人總數(shù)持續(xù)上升，則可能是近年來中國政府不斷加大艾滋病防治工作力度，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療等措施，減少了艾滋病死亡數(shù)量，延長了其生存時間的結(jié)果[15]。

云南省艾滋病的傳播與流行，始于1989 年于瑞麗市注射吸毒人員中發(fā)現(xiàn)HIV 感染者，感染率達(dá)45%，之后該類人群的感染率上升到70%左右。艾滋病哨點監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，1992 年全省注射吸毒人群平均HIV 感染率為6%，2005 年升至22.6%，此期間內(nèi)云南省注射吸毒人群中HIV的感染率呈上升趨勢[16]。據(jù)《2011 年中國艾滋病疫情估計》報告，我國存活的HIV 感染者和AIDS 病人約為78萬，經(jīng)由注射吸毒途徑感染的HIV感染者和AIDS病人占28.4%，主要分布于云南、新疆、廣西、廣東、四川、貴州等6 個?。ㄗ灾螀^(qū)），其注射吸毒人群艾滋病病人估計數(shù)，占全國該人群估計總數(shù)的87.20%[17]。

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，由于注射吸毒人群普遍文化程度較低，無固定工作，缺乏良好的自我保護(hù)意識，因此通常伴有共用注射器的行為[18-19]。因為缺少固定的經(jīng)濟(jì)來源，注射吸毒者大部分會通過商業(yè)性行為等獲取金錢和毒品，從而造成性傳播高發(fā)。如該人群安全套的使用率也較低，極易導(dǎo)致HIV 的傳播和擴(kuò)散，使得HIV 感染從注射吸毒人群傳播至普通人群[20-21]。

目前尚無預(yù)防艾滋病的疫苗，也無根治藥物，鑒于艾滋病特殊且明確的傳播途徑，最有效的防控措施仍主要是健康宣教、行為干預(yù)和醫(yī)學(xué)干預(yù)等綜合防控手段。艾滋病哨點監(jiān)測，可通過連續(xù)橫斷面調(diào)查方式，選擇有代表性的地區(qū)和人群（HIV高危人群），根據(jù)統(tǒng)一的監(jiān)測方案和檢測技術(shù)，定時、定點、定量的進(jìn)行HIV 疫情監(jiān)測，收集艾滋病相關(guān)信息，以了解該地區(qū)高危人群HIV感染狀況、高危行為特征及其變化趨勢[22-23]。我國于1995年，首次在全國23 個省市開展艾滋病哨點監(jiān)測工作[24]，如今已初步形成一個較為完善的艾滋病監(jiān)測評價體系。哨點監(jiān)測有助于了解我國艾滋病流行趨勢，監(jiān)測數(shù)據(jù)分析能有效幫助制定艾滋病防控策略。我國針對物質(zhì)濫用人群采取的艾滋病防控，主要有美沙酮維持治療、清潔針具提供和交換、宣傳教育和提倡安全性行為、艾滋病自愿咨詢檢測等[25-27]綜合措施，目前已取得了可喜成效。

2 研究目的與意義

物質(zhì)濫用（吸毒）與艾滋病有著極為密切的關(guān)系，不僅是一個公共衛(wèi)生問題，也是一個嚴(yán)重的社會問題。當(dāng)前我國面臨的艾滋病感染問題依舊十分嚴(yán)峻，尤其是物質(zhì)濫用人群的HIV感染與傳播，仍然是云南省艾滋病疫情相對較嚴(yán)重的重要原因之一。研究顯示，物質(zhì)濫用人群由于文化程度、物質(zhì)濫用、共用針具、高危性行為等影響因素，感染HIV 的風(fēng)險比普通人群高得多。本研究旨在通過2014-2019 年云南省藥物依賴防治研究所艾滋病監(jiān)測哨點資料，分析物質(zhì)濫用人群HIV感染現(xiàn)狀，如人口學(xué)特征、艾滋病相關(guān)知識知曉率、性行為特征以及接受同伴教育情況等因素對感染HIV的影響，探討監(jiān)測人群中HIV的流行趨勢和特點；并針對物質(zhì)濫用人群HIV 感染的影響因素，提高物質(zhì)濫用人群對艾滋病的認(rèn)知和自我意識，為相關(guān)機(jī)構(gòu)艾滋病防控工作提供合理化建議。目前，國內(nèi)外關(guān)于物質(zhì)濫用人群HIV感染影響因素每年的變化趨勢分析研究報道較少，故開展物質(zhì)濫用人群HIV 感染趨勢及綜合影響因素研究，將有利于為今后的特殊人群防艾工作制定有針對性的防控策略和措施提供依據(jù)。

材料與方法

1 材料來源

按照《全國艾滋病哨點監(jiān)測工作方案》，云南省藥物依賴防治研究所艾滋病監(jiān)測哨點在昆明市共設(shè)置了5 個監(jiān)測點，分別是云南省藥物依賴防治研究所一門診、二門診、昆明市疾病預(yù)防控制中心門診、五華區(qū)富春社區(qū)服務(wù)中心門診及昆明市精神衛(wèi)生中心門診。監(jiān)測對象主要通過5 個美沙酮維持治療門診進(jìn)行篩選納入（新入組三個月以內(nèi)和脫失3 個月后再次入組的阿片類物質(zhì)濫用者），部分監(jiān)測對象從社區(qū)中通過滾雪球抽樣進(jìn)行招募。監(jiān)測對象覆蓋范圍主要為昆明市四個主城區(qū)，即五華區(qū)、盤龍區(qū)、官渡區(qū)和西山區(qū)。

二、研究對象與方法

2.1 研究現(xiàn)場及研究人員

（1）5個美沙酮維持治療門診現(xiàn)場及經(jīng)過哨點監(jiān)測培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員。

（2）云南省藥物依賴防治研究所成癮咨詢門診及其工作人員。

2.2 研究對象

2014-2019 年云南省藥物依賴防治研究所監(jiān)測哨點監(jiān)測的2407例阿片類物質(zhì)濫用者。

2.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）美沙酮維持治療門診：首次參加維持治療或脫失3 個月后再次入組者（即接受美沙酮維持治療前在社區(qū)生活3個月以上的阿片類物質(zhì)濫用者）

（2）云南省藥物依賴防治研究所成癮咨詢門診：尿嗎啡檢測陽性者納入為研究對象。

2.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）尿嗎啡檢測陰性者。

（2）患有嚴(yán)重軀體疾病或精神疾病者。

2.3 研究方法

2.3.1 文獻(xiàn)研究法

本研究檢索并搜集了國內(nèi)外有關(guān)物質(zhì)濫用人群艾滋病感染相關(guān)的文獻(xiàn)，文獻(xiàn)來源為中國知網(wǎng)、萬方、獨秀、PubMed等數(shù)據(jù)庫。在搜集文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，并進(jìn)行歸納整理，從而形成資源數(shù)據(jù)庫，作為本研究的基礎(chǔ)性材料。通過調(diào)查文獻(xiàn)獲得資料，全面地、正確地了解掌握所要研究問題。了解有關(guān)哨點監(jiān)測問題的歷史和現(xiàn)狀，確定研究課題；形成關(guān)于研究對象的一般印象，有助于后續(xù)的問卷調(diào)查；得到研究所要需要的背景資料，了解事物的全貌。

2.3.2 問卷調(diào)查法

本研究采用《全國艾滋病哨點監(jiān)測實施方案》中由國家統(tǒng)一制定的《吸毒者健康調(diào)查問卷》，以書面提出問題的方式收集定量資料。問卷由現(xiàn)場調(diào)查員面對面指導(dǎo)符合條件的調(diào)查對象完成問卷填寫，然后回收整理、統(tǒng)計和研究。問卷內(nèi)容包括：一般人口學(xué)資料、艾滋病相關(guān)信息、物質(zhì)濫用情況、性行為情況等，用于了解調(diào)查人群中HIV感染率及相關(guān)影響因素。

2.3.3 實驗室檢測法

（1）尿液檢測：采用金標(biāo)法進(jìn)行尿液檢測，即毒品快速檢測試紙（試劑），快速進(jìn)行尿嗎啡檢測，陽性者納入研究對象。

（2）HIV血清學(xué)檢測

①初篩：使用快速檢測試劑進(jìn)行HIV 抗體篩查（篩查陽性者必須及時填寫真實姓名、身份證號碼、詳細(xì)聯(lián)系地址等）；

②確證實驗：初篩陽性者采用替代策略Ⅱ，即酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）進(jìn)行確證實驗。先用第1種篩查試劑（ELISA-1）檢測，出現(xiàn)陰性反應(yīng)報告“HIV抗體陰性”；出現(xiàn)陽性反應(yīng)則報告“HIV抗體待復(fù)查”，并用第1 種酶聯(lián)試劑（ELISA-1）和第2種酶聯(lián)試劑（ELISA-2）復(fù)檢。兩種ELISA試劑檢測結(jié)果均陰性則報告HIV 抗體陰性；兩種ELISA試劑檢測結(jié)果均陽性。

尿檢篩選研究對象由現(xiàn)場專業(yè)人員進(jìn)行操作，HIV 血清學(xué)檢測則由云南省疾病預(yù)防控制中心實驗室工作人員進(jìn)行。

3 研究內(nèi)容及具體實施步驟

3.1 研究內(nèi)容

（1）2407 例研究對象的一般人口學(xué)特征，包括：性別、出生年齡、婚姻狀況、戶籍所在地、民族、文化程度等；

（2）研究對象HIV 的陽性率逐年變化趨勢及其特點；

（3）研究對象艾滋病相關(guān)知識知曉率、物質(zhì)濫用特征及性行為、接受干預(yù)措施等逐年變化情況，分析其變化趨勢與HIV感染的關(guān)系；

（4）探討影響阿片類物質(zhì)濫用人群HIV 感染的危險因素及保護(hù)因素。

3.2 具體實施步驟

（1）哨點監(jiān)測工作人員培訓(xùn)：由云南省藥物依賴防治研究所哨點監(jiān)測工作組召集5個監(jiān)測哨點的美沙酮維持治療門診專職醫(yī)務(wù)人員及云南省藥物依賴防治研究所相關(guān)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容有：艾滋病哨點監(jiān)測工作介紹、《云南省艾滋病哨點監(jiān)測方案》指導(dǎo)、監(jiān)測對象篩選工作、問卷填寫要求及注意事項、門診送檢表規(guī)范填寫以及采血要求等。

（2）研究對象的篩選：美沙酮維持治療門診由專職醫(yī)生，按照監(jiān)測方案中規(guī)定的篩選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行剔除與納入研究對象；滾雪球抽樣招募的對象首先要通過身份證核實是否已在門診進(jìn)行過該研究，若沒有接受過，則按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究對象的篩選。

（3）血液樣本采集：由于研究對象的特殊性，部分研究對象會出現(xiàn)采血困難或采不到血的情況，因此，本研究采取先采血后進(jìn)行問卷調(diào)查的方式，若該研究對象無法采集到血液，則不進(jìn)行后續(xù)的問卷調(diào)查，告知其無法參與該研究但可轉(zhuǎn)介至相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測；若該研究對象能夠采集到血液，采集血液后進(jìn)行問卷調(diào)查。采集的血液按照監(jiān)測方案中規(guī)定的編號規(guī)則進(jìn)行標(biāo)記，并冷藏儲存。采血由專職醫(yī)生進(jìn)行。

（4）問卷調(diào)查：采集完血液的研究對象，由門診專職醫(yī)生和云南省藥物依賴防治研究所相關(guān)人員對其進(jìn)行問卷調(diào)查，同時由督導(dǎo)員進(jìn)行全程監(jiān)督。問卷調(diào)查結(jié)束后填寫登記表做好記錄。

（5）樣本送檢：按照《云南省艾滋病哨點監(jiān)測方案》的相關(guān)要求進(jìn)行運送，定期將采集到的樣本送往云南省疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行檢測，并填寫送檢登記表。

（6）結(jié)果反饋：云南省疾病預(yù)防控制中心對樣本進(jìn)行檢測后，將檢測結(jié)果告知督導(dǎo)并由督導(dǎo)進(jìn)行身份證信息核查，確定是否為既往陽性，若為既往陽性則登記備查，若為新發(fā)陽性，填寫“HIV 抗體確證/提點策略檢測報告單”發(fā)送至云南省疾病預(yù)防控制中心由其出具確認(rèn)報告，同時填寫“中華人民共和國傳染病報告卡”、“傳染病報告卡艾滋病附卡”、《個案隨訪表》上報至西山區(qū)疾病預(yù)防控制中心艾病科進(jìn)行信息審查，并在24小時內(nèi)上報至中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)。隨后將最終檢測結(jié)果告知美沙酮維持治療門診專職醫(yī)生，由醫(yī)生告知研究對象其結(jié)果，HIV 檢測陽性的研究對象告知其盡快治療。

（7）問卷信息及檢測結(jié)果錄入：在“艾滋病專題調(diào)查信息管理系統(tǒng)”中進(jìn)行問卷錄入，最后將2019 年收集的數(shù)據(jù)與系統(tǒng)中2014 年至2018 年的數(shù)據(jù)導(dǎo)出合并進(jìn)行統(tǒng)計與分析。

4 質(zhì)量控制

4.1 調(diào)查設(shè)計階段

（1）通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，熟悉該調(diào)查方向的基本情況、調(diào)查內(nèi)容以及研究方法等，并制定詳細(xì)的調(diào)查計劃；

（2）采用哨點監(jiān)測全國統(tǒng)一設(shè)計方案及調(diào)查問卷，控制偏倚。

4.2 現(xiàn)場實施階段

4.2.1 調(diào)查員培訓(xùn)

調(diào)查員經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)，熟悉數(shù)據(jù)收集表格和調(diào)查問卷。物質(zhì)濫用人群的調(diào)查過程中應(yīng)做到尊重不歧視以及說明會對其信息進(jìn)行保密。現(xiàn)場遇到意外情況，能妥善處理，避免與調(diào)查對象發(fā)生沖突。調(diào)查結(jié)束后，認(rèn)真核對數(shù)據(jù)收集表格和調(diào)查問卷，對有漏項及錯項者，及時給予糾正。

4.2.2 現(xiàn)場的管理與協(xié)調(diào)

與相關(guān)部門協(xié)調(diào)，避免現(xiàn)場調(diào)查期間發(fā)生不當(dāng)干預(yù)。

4.2.3 現(xiàn)場督導(dǎo)

督導(dǎo)員通過現(xiàn)場巡視或陪訪，判斷現(xiàn)場工作的程序是否得到正確的實施，如果發(fā)現(xiàn)調(diào)查員的工作有問題，督導(dǎo)員應(yīng)該及時與調(diào)查員討論，幫助他們糾正錯誤，必要時還需要對調(diào)查員進(jìn)行進(jìn)一步的培訓(xùn)。為了能及時發(fā)現(xiàn)調(diào)查員的問題，要求督導(dǎo)員也要親自參與到現(xiàn)場調(diào)查工作中。如果發(fā)現(xiàn)的問題在其他調(diào)查點上都可能出現(xiàn)，就應(yīng)由督導(dǎo)員匯報給調(diào)查負(fù)責(zé)人，以便及時通知各個調(diào)查點，統(tǒng)一解決方法。

督導(dǎo)員應(yīng)該要求調(diào)查員每完成一份問卷后立即進(jìn)行自查，即在結(jié)束訪談后，離開調(diào)查對象之前，應(yīng)對問卷中的全部調(diào)查項目進(jìn)行核對，防止錯項和漏項現(xiàn)象的發(fā)生。

督導(dǎo)員每日在現(xiàn)場督導(dǎo)時，應(yīng)及時回收調(diào)查員完成的問卷，對所有的問卷逐份進(jìn)行檢查，檢查是否回答完畢，是否存在錯項、漏項，字跡是否清楚，有無跳答錯誤等。若發(fā)現(xiàn)錯誤，立即交由調(diào)查員核查、修改?，F(xiàn)場沒有核查的問卷，應(yīng)在當(dāng)日完成所有問卷的核查。經(jīng)過核對的調(diào)查問卷，由督導(dǎo)員簽字，并對此調(diào)查問卷予以編號。

問卷核查的要點包括：①是否填寫完整；②跳答部分是否正確；③對于可選擇多個答案的問題，是否直接在問題下方的選號上畫圈；④需要文字填寫的部分是否清楚易讀；⑤由調(diào)查員作的任何改正是否清楚易懂；⑥問卷是否存在邏輯問題等。

督導(dǎo)員應(yīng)每天記錄調(diào)查員的調(diào)查情況、拒訪數(shù)據(jù)，及時統(tǒng)計問卷數(shù)量。

4.3 資料整理分析階段

4.3.1 數(shù)據(jù)檢查

（1）現(xiàn)場問卷調(diào)查中要求對完成的問卷進(jìn)行檢查，目的是評價數(shù)據(jù)質(zhì)量，找出不合格問卷。不合格的問卷包括以下幾種類型：

①不完整問卷：是指對問卷的應(yīng)答出現(xiàn)整頁的空白，或者是問卷的后半部分出現(xiàn)空白。

②部分問題缺失：是指對問卷中的一些問題的回答沒有記錄。調(diào)查使用的問卷，除了需跳答時被跳過問題為空白外，其余情況下都不應(yīng)該有空白。

③關(guān)鍵問題拒答：是指調(diào)查對象對問卷中的關(guān)鍵問題拒絕回答，或者是回答不知道。根據(jù)《云南省艾滋病哨點監(jiān)測方案》中規(guī)定的關(guān)鍵問題拒答2個及以上則視為不合格問卷。

④缺少內(nèi)部一致性：問卷所收集的數(shù)據(jù)缺乏內(nèi)部一致性。最常見的是邏輯錯誤或是跳答錯誤，這種數(shù)據(jù)可信度較低。

（2）在現(xiàn)場調(diào)查工作結(jié)束后，還需要對本次調(diào)查所收集的全部數(shù)據(jù)作統(tǒng)一的檢查和核對。數(shù)據(jù)質(zhì)控由數(shù)據(jù)錄入人員與督導(dǎo)員一起完成，數(shù)據(jù)質(zhì)控完成后方可錄入到信息系統(tǒng)中。

4.3.2 問卷處理

（1）經(jīng)過系統(tǒng)數(shù)據(jù)檢查和數(shù)據(jù)清理，可以將問卷分為三種類型：

①合格問卷：這種問卷可以直接用于數(shù)據(jù)錄入。

②不可接受問卷：指缺頁、訪問中斷、問卷不完整、邏輯錯誤和調(diào)查對象不符合要求等問卷，均作為廢卷處理，不錄入計算機(jī)，不參加統(tǒng)計處理。

③疑問問卷：例如字跡不清，或有少量的錯誤。對于有疑問的問卷，需要負(fù)責(zé)人、督導(dǎo)員和相應(yīng)的調(diào)查員一起討論決定有無可能糾正錯誤，或是決定取舍。

（2）疑問問卷的處理方式：

①核實疑問后成為合格問卷：如果是字跡不清，與調(diào)查員核實校正；對于少量答案缺失，如果有可能再次接觸調(diào)查對象，可重新調(diào)查補(bǔ)充完善。

②按缺失值處理：如果問卷中的缺失和錯誤不能通過調(diào)查員補(bǔ)充完善，同時如果缺失和錯誤的數(shù)量較少，且為非關(guān)鍵項目，這時可以將這些缺失和錯誤作為缺失值處理。

③按廢卷處理：將未按要求完成的問卷作為廢卷處理，但應(yīng)該注意這種處理不要影響樣本量，且沒有足夠的理由證明廢卷人群與合格卷人群之間有明顯差異。

4.3.3 數(shù)據(jù)整理

對調(diào)查中不合格的數(shù)據(jù)（包括超出設(shè)定值范圍的數(shù)據(jù)、缺失數(shù)據(jù)及不符合邏輯關(guān)系的數(shù)據(jù)）進(jìn)行檢查及修正。發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)中的錯誤與矛盾，并根據(jù)與原始調(diào)查表的核對情況及數(shù)據(jù)項的邏輯關(guān)系，對數(shù)據(jù)作合理的更正，在保證數(shù)據(jù)真實性的前提下，最大限度的保留數(shù)據(jù)，為下一步數(shù)據(jù)分析做準(zhǔn)備，并同時對數(shù)據(jù)的質(zhì)量（可信度）做出評價。

4.3.4 數(shù)據(jù)錄入

（1）數(shù)據(jù)錄入人員進(jìn)行問卷錄入，督導(dǎo)負(fù)責(zé)錄入的質(zhì)控工作，以保證錄入準(zhǔn)確、及時和高效；

（2）不允許對數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)做任何修改，包括增添（或刪減）行或列、變更各列的前后順序等；

（3）數(shù)據(jù)錄入過程中注意隨時校對，尤其注意相關(guān)問題的邏輯性；

（4）特別注意檢測結(jié)果陰性/陽性不可錄錯；

（5）全部數(shù)據(jù)錄入完成后，應(yīng)再次檢查，確認(rèn)無誤后鎖定數(shù)據(jù)，提交至“艾滋病防治工作信息系統(tǒng)”。

5 統(tǒng)計學(xué)處理

5.1 使用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計分析

5.1 描述性分析

計量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等指標(biāo)描述計量資料；計數(shù)資料采用率、構(gòu)成比等指標(biāo)描述。描述內(nèi)容包括研究對象的人口統(tǒng)計學(xué)資料（年齡、性別、民族、受教育程度等）、物質(zhì)濫用情況（使用種類、注射使用情況、針具共用情況等）。

5.2 推斷性分析

百分率比較采用卡方檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。統(tǒng)計內(nèi)容包括：HIV感染率的計算，多因素分析采用Logistic回歸分析。以研究對象HIV 抗體檢測結(jié)果為因變量，選取問卷中可能對HIV感染產(chǎn)生影響的變量作為自變量，采用Back?ward：LR方法進(jìn)行逐步回歸，最終得到模型中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

6 技術(shù)路線

三、結(jié)果

1 人群分布特征

1.1 樣本收集情況

本研究共收集2014-2019年問卷2411份及血樣2411 份，剔除無效問卷及對應(yīng)血樣4 份，剩余2407份，有效率為99.83%。

1.2 一般人口學(xué)特征

2407 名監(jiān)測對象中，男性占71.13%（1712/2407），女性占28.87%（695/2047）；平均年齡45.18±8.57 歲，41～50 歲年齡段的最多，占53.68%（1292/2047）；已婚者占43.91%（1057/2407）；本省居民占97.42%（2345/2407）；漢族占93.44%（2249/2407）；初中文化程度占57.54%（1385/2407）。詳見表1：

表1 一般人口學(xué)特征（N=2407）

注：n=例數(shù) %=構(gòu)成比

2 物質(zhì)濫用特征

2.1 物質(zhì)濫用情況

2407 例研究對象中，單純?yōu)E用阿片類物質(zhì)的占90.82%（2186/2407），合并多藥濫用者占9.18%（221/2407）。物質(zhì)濫用種類主要為海洛因，占95.85%（2307/2407），其次是冰毒，占3.91%（94/2407），麻古占3.41%（82/2407），大麻、搖頭丸等物質(zhì)的濫用相對較少。2014-2019年每年單純?yōu)E用阿片類物質(zhì)的比例分別為96.56%、99.00%、95.47%、86.60%、99.50%和73.25；合并多藥濫用的比例分別為3.44%、1.00%、4.53%、13.40%、0.50%和26.75%。阿片類物質(zhì)濫用人群中合并多藥濫用的比例逐年增加，提示這類人群感染HIV 的性行為風(fēng)險在增加。

2.2 注射吸毒及共用針具行為情況

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，研究對象中有過注射吸毒行為的占65.89%（1586/2407），男性72.45%（1149/2407），女性27.55%（437/2407）。最近一個月有過注射吸毒行為的占39.97%（634/1586）。注射吸毒者中有過共用針具行為的占11.98%（190/1586），最近一個月共用過針具的占10.53%（20/190）。提示阿片類物質(zhì)濫用者中注射吸毒的比例依舊較高，且仍有部分人群有共用針具行為，具有較高的HIV血液傳播風(fēng)險。2014-2019年每年注射吸毒的比例分別為65.60%、60.75%、70.03%、79.90%、66.25%和52.75%；共用針具的比例分別為10.07%、8.50%、8.06%、5.96%、4.75%和10.00%。2019 年共用針具比例明顯增加，提示清潔針具交換工作不到位，可能增加HIV感染及傳播的風(fēng)險。

3 HIV陽性率及相關(guān)影響因素變化特征

3.1 HIV檢測結(jié)果

2407 份血樣中，HIV 總陽性率為7.73%（186/2407），2014-2019 年每年分別為6.14%、7.25%、6.55%、6.45%、7.50%和12.50%，呈現(xiàn)平穩(wěn)波動總體上升趨勢，以2019年最高，是2014年的2倍，提示近年來阿片類物質(zhì)濫用人群HIV感染風(fēng)險因素有升高的趨勢，2019年尤為明顯。

對2014-2019 年HIV 陽性率進(jìn)行卡方檢驗，結(jié)果顯示，2014-2019 年HIV 陽性率差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），2019 年HIV 陽性率與2014-2018 年每年相比均不同，2019 年陽性率最高。詳見表2：

表2 2014-2019年HIV陽性率卡方檢驗（N=2407）

3.2 HIV陽性率及相關(guān)影響因素變化特征

通過文獻(xiàn)研究，將HIV 感染的影響因素主要分為艾滋病知曉率、研究對象自身行為特征及干預(yù)措施，繪制2014-2019年HIV陽性率及影響因素變化曲線圖，分析其變化特點。列表見表3：

表3 2014-2019年HIV陽性率及相關(guān)影響因素

圖2 2014-2019年HIV陽性率及相關(guān)影響因素變化曲線圖

3.2.1 HIV陽性率與艾滋病知曉情況變化關(guān)系

本次研究調(diào)查問卷中共設(shè)置8道與艾滋病相關(guān)的問題，根據(jù)《云南省艾滋病哨點監(jiān)測方案》，回答正確6題或以上即判定為對艾滋病相關(guān)知識知曉，2014、2015、2016、2017、2018 和2019 年每年的知曉率分別為95.33%、88.50%、71.28%、92.31%、92.75%和62.75%，詳見表3。2014-2019 年艾滋病知曉率波動較大總體呈下降趨勢，提示6 年監(jiān)測期內(nèi)對研究對象艾滋病知識的宣傳教育質(zhì)量下降。艾滋病知曉率降低，HIV 平穩(wěn)波動呈上升趨勢，尤其2019年艾滋病知曉率大幅度下降，HIV陽性率明顯升高，提示艾滋病知曉率是影響研究對象感染HIV的因素之一，詳見圖2。

3.2.2 HIV陽性率與物質(zhì)濫用及性行為特征變化關(guān)系

2014-2019 年單純?yōu)E用阿片類物質(zhì)的比例總體呈下降趨勢，合并多藥濫用的比例呈上升趨勢，HIV 陽性率總體升高，提示阿片類物質(zhì)濫用人群中合并多藥濫用的形勢日益嚴(yán)峻，HIV 感染的性傳播風(fēng)險增加。2014-2018年共用針具的比例逐年下降，2019 年則明顯上升，同時2019 年HIV 陽性率也明顯增加，提示2019年HIV 陽性率的升高可能與共用針具比例增加有關(guān)。從研究對象商業(yè)性行為安全套的使用變化曲線來看，2014-2018年呈升高趨勢，而2019 年明顯下降，提示2019 年商業(yè)性行為安全套使用率的降低是導(dǎo)致HIV陽性率明顯升高的原因之一。詳見表3和圖2。

3.2.3 HIV陽性率與干預(yù)措施變化關(guān)系

2014-2017 年研究對象接受安全套宣傳與發(fā)放、清潔針具交換及同伴教育的比例呈逐年上升的趨勢，HIV 陽性率控制在6.00%～7.3%范圍波動變化不大。2017-2019年研究對象接受上述干預(yù)措施的比例均呈下降趨勢，同時HIV 陽性率從2018年開始明顯增加，2019 年升至最高，提示2017-2019 年研究對象的艾滋病干預(yù)措施有所減弱，或是雖然各項干預(yù)措施都在加強(qiáng)和完善，但可能是該人群的依從性降低導(dǎo)致HIV 陽性率的升高。詳見表3和圖2。

4 HIV感染多因素logistic回歸分析結(jié)果

logistic回歸分析：因變量（Y）：HIV檢測結(jié)果，自變量（X）：艾滋病知曉情況、年齡段、文化程度、合并多藥濫用、注射吸毒、共用針具、最近一個月性行為情況、最近一次性行為安全套使用情況、是否固定性伴、接受干預(yù)服務(wù)情況，采用向前LR法逐步回歸分析。賦值及回歸分析結(jié)果詳見表4和表5：

表4 變量及賦值方法說明

表5 研究對象感染HIV的多因素logistic回歸分析結(jié)果（N=2407）

表5結(jié)果顯示：艾滋病知曉情況、合并多藥濫用、注射吸毒、共用針具和接受干預(yù)服務(wù)情況對HIV 感染的影響存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。年齡段、文化程度、最近一個月性行為情況、最近一次性行為安全套使用情況和是否固定性伴對HIV感染的影響無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。知曉艾滋病相關(guān)知識（OR=0.48；95%CI：0.33～0.71）和接受干預(yù)服務(wù)（OR=0.56；95%CI：0.35～0.91）是研究對象感染HIV的保護(hù)因素。合并多藥濫用（OR=2.06；95%CI：1.26～3.37）、注射吸毒（OR=2.18；95%CI：1.43～3.30）和共用針具（OR=5.37；95%CI：3.67～7.58）是研究對象感染HIV的危險因素。

四、討論

1 一般情況分析

本研究共收集2014 至2019 年共計2407 份問卷，調(diào)查對象主要通過昆明市主城區(qū)美沙酮維持治療門診篩選新入組或脫失3個月重新入組的社區(qū)阿片類物質(zhì)濫用人群（2306 人），少部分為通過滾雪球抽樣招募（101人），均為社區(qū)自然狀態(tài)下的阿片類物質(zhì)濫用人群，故能夠較好的反映研究對象在社區(qū)自然生活狀態(tài)下的物質(zhì)濫用和性行為特征。2407 名研究對象云南省本省居民占97.42%，男性居多占71.13%，平均年齡45.18±8.57歲，文化程度偏低，以初中學(xué)歷為主占57.54%。結(jié)果與程曉青，邢貞瑋等人阿片類物質(zhì)濫用人群年齡普遍較大，文化程度不高，對長期濫用毒品及高危行為的發(fā)生會增加其機(jī)會感染的風(fēng)險沒有正確的認(rèn)識[28-29]的調(diào)查結(jié)果類似。因此，研究結(jié)果具有較好的代表性，能夠良好的反映該人群在社區(qū)中的各種行為特征。

2 物質(zhì)濫用情況分析

2.1 物質(zhì)濫用變化分析

本研究調(diào)查對象為阿片類物質(zhì)濫用者，其中濫用最多的物質(zhì)為海洛因。從2014-2019 年時間變化上可以看出，阿片類物質(zhì)濫用者合并多藥濫用呈現(xiàn)逐年增加的現(xiàn)象。可見，這一變化趨勢與全國物質(zhì)濫用流行趨勢相同，即阿片類物質(zhì)濫用者轉(zhuǎn)變?yōu)闉E用合成毒品或多藥濫用趨勢。據(jù)《2018年中國毒品形勢報告》顯示，截至2018年底，全國現(xiàn)有240.4萬名物質(zhì)濫用人群，濫用海洛因的有88.9萬名，占37.0%；濫用冰毒的有135萬名，占56.1%?？梢娊陙砗铣啥酒窞E用比例已經(jīng)大幅度超過海洛因的濫用比例[30]。孫杰英對凱里市美沙酮維持治療門診病人多藥濫用的調(diào)查顯示，2013-2015年研究對象多藥濫用的比例分別為8.26%、12.15%和13.21%，呈逐年上升趨勢[31]。張波等人對云南省美沙酮門診就診者苯丙胺類興奮劑（ATS）濫用現(xiàn)況及其影響因素的研究中也顯示，云南省美沙酮維持治療門診病人濫用甲基苯丙胺類藥物的比例為14.31%，德宏州瑞麗市門診尿興奮劑檢測陽性率最高為54.3%[32]。上述結(jié)果均說明，阿片類物質(zhì)濫用者中合并多藥濫用應(yīng)該屬于一種普遍現(xiàn)象和流行趨勢。由于阿片類物質(zhì)濫用者對毒品的警惕性低于一般人群，并且受同伴的影響，更容易產(chǎn)生嘗試新型合成毒品的心理，而導(dǎo)致多藥濫用現(xiàn)象增加，應(yīng)當(dāng)引起高度重視。

2.2 注射吸毒和共用針具行為分析

研究對象有過注射吸毒行為的占65.89%，注射吸毒者中共用針具的比例為11.98%，最近一個月有過共用針具行為的比例占10.53%，提示本研究中調(diào)查對象的注射吸毒和共用針具比例較高。由于云南緊鄰“金三角”地區(qū)的獨特地理位置，海洛因等阿片類物質(zhì)在云南省最早開始流行，本研究中調(diào)查對象的年齡普遍偏大，提示這部分人群有著較長的阿片類物質(zhì)濫用史。隨著阿片類物質(zhì)濫用時間的延長，普通用量和口吸入方式來帶的快感難以滿足該人群的需求，因此注射吸毒是長時間濫用達(dá)到一定階段的必然發(fā)展[33]，這可能是本研究注射吸毒比例較高的原因。共用針具比例較高的原因可能還是與該人群的艾滋病風(fēng)險認(rèn)知及清潔針具交換的覆蓋面較低有關(guān)。云南省相較于我國其他發(fā)達(dá)地區(qū)而言，經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療條件發(fā)展較落后，對阿片類物質(zhì)濫用人群清潔針具交換力度難以達(dá)到較高的水平。如周勤等人2017年對云南省清潔針具交換覆蓋率調(diào)查結(jié)果顯示，云南省的清潔針具交換工作月覆蓋率僅19.46%[34]。

3 HIV感染現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素變化分析

實驗室檢測結(jié)果顯示，研究對象總體HIV 陽性率為7.73%。葛林等人對2010-2015年中國艾滋病哨點監(jiān)測人群HIV、梅毒和HCV 感染狀況分析的研究數(shù)據(jù)顯示，物質(zhì)濫用人群2014和2015年的HIV 陽性率分別為3.29%和2.96%[35]。本研究中2014 年和2015 年HIV 陽性率為6.14%和7.25%，均高于同年全國范圍內(nèi)物質(zhì)濫用人群HIV 陽性率，且2016 年至2019 年呈現(xiàn)上升的趨勢，尤其是2019年，HIV陽性率為12.50%，超過了2014年的2倍。本次調(diào)查阿片類物質(zhì)濫用人群中HIV 陽性率呈上升趨勢，提示這部分人群感染HIV 的風(fēng)險在逐年增加。通過2014-2019 年HIV 感染的影響因素變化曲線圖，從以下三個方面討論HIV 陽性率變化與影響因素的關(guān)系。

3.1 HIV 陽性率與艾滋病知曉情況變化關(guān)系分析

2017 年國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《中國遏制與防治艾滋病“十三五”行動計劃》中提出，要全面提高艾滋病宣傳教育，擴(kuò)大艾滋病知識知曉覆蓋面[36]。本研究中2014-2019年研究對象艾滋病知曉率總體呈現(xiàn)下降趨勢。高潔等人對我國居民艾滋病知識及態(tài)度調(diào)查分析結(jié)果顯示，高、中、低流行地區(qū)的艾滋病知曉率分別為78.42%、86.03%和91.61%[37]。本研究中，2014-2019 年HIV 陽性率隨著艾滋病知曉率的降低而升高，與上述高潔等人的研究結(jié)果一致，說明艾滋病知曉率的高低是影響HIV 感染的因素之一。2016 年艾滋病知曉率的大幅度下降，原因可能與2016年哨點監(jiān)測方案中對艾滋病知曉率調(diào)查的問題進(jìn)行了大幅度的調(diào)整有關(guān)，如新增加了關(guān)于新型毒品、戒毒藥物維持治療、艾滋病自愿咨詢與檢測、法律責(zé)任等相關(guān)內(nèi)容，調(diào)整問卷、對艾滋病相關(guān)知識宣教工作、合成毒品的濫用等問題未能做到及時、合理宣傳教育所致。提示應(yīng)當(dāng)根據(jù)現(xiàn)階段物質(zhì)濫用情況、艾滋病傳播途徑的變化、新增各項艾滋病相關(guān)知識等對物質(zhì)濫用人群進(jìn)行針對性的宣傳教育工作，提高該人群的艾滋病知曉率。

3.2 HIV 陽性率與物質(zhì)濫用及性行為特征變化關(guān)系分析

由于物質(zhì)濫用人群存在有使用傳統(tǒng)毒品引起的共用針具行為及使用合成毒品引起的高危性行為，因此具有較高的HIV感染及傳播風(fēng)險。本研究中2014-2019年單純?yōu)E用阿片類物質(zhì)的比例總體呈下降趨勢，合并多藥濫用的比例呈上升趨勢，HIV 陽性率總體升高，提示阿片類物質(zhì)濫用人群中合并多藥濫用，特別是合并濫用合成毒品的形勢日益嚴(yán)峻，導(dǎo)致該人群HIV 感染性的傳播風(fēng)險增加。我國較常見的合成毒品主要有苯丙胺類興奮劑（如冰毒、麻古、搖頭丸），苯二氮卓類（如三唑侖），及氯胺酮（K 粉）。有關(guān)阿片類物質(zhì)濫用人群合并多藥濫用的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，在阿片類物質(zhì)濫用人群中合并濫用冰毒和麻古的情況較多見[31-32]。苯丙胺類興奮劑具有強(qiáng)烈的中樞神經(jīng)興奮作用和致欣快作用，濫用后會出現(xiàn)欣快感、自信心和自我意識增強(qiáng)、精力旺盛、注意力集中等精神癥狀，以及活動增多、話多、易激惹、坐立不安、性沖動和性興奮期延長等行為表現(xiàn)[38-39]。用藥后出現(xiàn)的性沖動和性興奮期延長現(xiàn)象，通常容易導(dǎo)致吸食合成毒品后出現(xiàn)性混亂、多性伴、不使用安全套、肛交等無保護(hù)性行為的發(fā)生。濫用者在合成毒品的作用下產(chǎn)生的這些高危性行為，大大增加了艾滋病及性病的感染和傳播[40]。提示本研究中2019年HIV陽性率明顯升高可能與合并濫用合成毒品比例明顯增加有關(guān)。

從研究對象商業(yè)性行為安全套的使用變化曲線也能看出，2014-2018年安全套使用比例逐年上升，而2019年則出現(xiàn)商業(yè)性行為安全套使用率大幅度下降的情況，考慮可能是2019年合并多藥濫用比例的增加，導(dǎo)致濫用后無保護(hù)性行為比例增加。因此安全套的使用率大幅度下降，同樣造成HIV性傳播比例增加，HIV陽性率的升高。

從共用針具行為變化曲線來看，2014-2018年共用針具比例逐年下降，HIV 陽性率變化波動較小；2019年共用針具的比例明顯增加，HIV陽性率也明顯升高。但從阿片類物質(zhì)濫用和注射吸毒變化曲線來看，2019 年均下降，說明2019 年共用針具比例的升高與研究對象使用阿片類物質(zhì)變化無關(guān)，HIV 陽性率升高可能更多的與研究對象合并使用合成毒品有關(guān)。如冰毒的極強(qiáng)中樞神經(jīng)興奮作用，濫用后出現(xiàn)的精神障礙如錯覺、幻覺，行為障礙如興奮易沖動，并伴有自知力下降或喪失等癥狀[41-42]，不能排除可能存在濫用合成毒品后出現(xiàn)的共用針具行為增多的情況，從而導(dǎo)致HIV 陽性率隨著共用針具的增加而升高。

可見，由于濫用合成毒品及多藥濫用現(xiàn)象的增加，造成物質(zhì)濫用人群各種高危行為的增加，無疑對該人群的艾滋病感染和傳播造成了不利的影響。合成毒品濫用帶來的不僅是健康方面的危害，還可能引起殺人、搶劫、開車撞人等一系列暴力犯罪社會問題。如何控制各種新型合成毒品的流入和生產(chǎn)制造，減少阿片類物質(zhì)濫用人群合并濫用合成毒品及多藥濫用行為，以及控制該人群中艾滋病和性病的感染和傳播依舊是各社會組織機(jī)構(gòu)面臨的一大挑戰(zhàn)。

3.3 HIV陽性率與干預(yù)措施變化關(guān)系分析

另外，HIV 的感染和傳播還與該地區(qū)對物質(zhì)濫用人群的艾滋病相關(guān)干預(yù)措施的開展有關(guān)。本研究中2014-2017年研究對象接受安全套宣傳與發(fā)放、清潔針具交換及同伴教育的比例呈逐年上升的趨勢，HIV 陽性率變化波動不大。2017-2019年研究對象接受上述干預(yù)措施的比例均呈下降趨勢，同時HIV 陽性率從2018 年開始明顯增加，2019 年升至最高，提示2017-2019 年研究對象的艾滋病干預(yù)措施有所減弱，或是雖然各項干預(yù)措施都在加強(qiáng)和完善，但可能是該人群的依從性降低導(dǎo)致HIV 陽性率的升高，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)其行為監(jiān)測及充分考慮該人群的需求后開展相關(guān)干預(yù)工作?？乱椅涞热说难芯恐袑ξ镔|(zhì)濫用人群進(jìn)行了健康教育、行為干預(yù)及心理干預(yù)，干預(yù)前后研究對象艾滋病防治知識、清潔針具使用情況、性傳播疾病知識、自愿咨詢檢測政策的知曉率均較干預(yù)前顯著提高[43]。安全套的宣傳與發(fā)放工作有助于降低物質(zhì)濫用人群的HIV 性傳播風(fēng)險，清潔針具交換有助于降低HIV 血液傳播風(fēng)險，而同伴教育則是具有共同語言的人在一起分享心得、信息及行為，由于有相近的年齡、背景、經(jīng)歷及社會經(jīng)濟(jì)地位等，同伴教育通常更容易喚起被教育者的共鳴從而實現(xiàn)教育目標(biāo)[44]。因此，加強(qiáng)同伴教育工作將更有利于通過同伴來促進(jìn)安全套宣傳與發(fā)放及清潔針具交換工作，進(jìn)而降低物質(zhì)濫用人群中HIV 的感染和傳播風(fēng)險。

以上說明，2014-2019 年監(jiān)測期內(nèi)，影響HIV感染和傳播的因素呈現(xiàn)出不同的特點，且HIV 的感染和傳播多為各種影響因素相互作用的結(jié)果。阿片類物質(zhì)的濫用、艾滋病相關(guān)知識宣傳教育不到位、清潔針具交換工作覆蓋范圍不廣等情況下，容易造成共用針具行為的產(chǎn)生進(jìn)而引起HIV血液傳播感染；而合成毒品的廣泛濫用、安全套宣傳及發(fā)放工作力度不夠，則引起該類人群高危性行為的產(chǎn)生進(jìn)而導(dǎo)致HIV 的性傳播感染。本研究中阿片類物質(zhì)濫用人群合并濫用合成毒品的情況，導(dǎo)致了HIV 感染的血液傳播和性傳播雙重風(fēng)險增加，對社會的危害更大，應(yīng)當(dāng)引起重視。

4 HIV感染的多因素logistic回歸分析

logistic回歸分析是一種廣義的線性回歸分析模型，常應(yīng)用于數(shù)據(jù)挖掘、疾病自動診斷、經(jīng)濟(jì)預(yù)測等領(lǐng)域，例如，探討引發(fā)疾病的危險因素。本研究通過logistic回歸分析來探討引起物質(zhì)濫用人群感染HIV 的危險因素，選取可能影響研究對象感染HIV的變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析。

結(jié)果顯示：艾滋病知曉情況、合并多藥濫用、注射吸毒、共用針具和接受干預(yù)服務(wù)情況等對HIV感染的影響存在統(tǒng)計學(xué)意義。知曉艾滋病相關(guān)知識和接受干預(yù)服務(wù)是研究對象感染HIV 的保護(hù)因素（OR＜1），說明提高物質(zhì)濫用人群的艾滋病知曉率和開展各類艾滋病干預(yù)工作能夠有效的控制物質(zhì)濫用人群的HIV感染，與本次研究中HIV陽性率和艾滋病知曉率、干預(yù)措施的變化曲線結(jié)果一致。合并多藥濫用、注射吸毒和共用針具是研究對象感染HIV的危險因素（OR＞1），提示合并多藥濫用、注射吸毒和共用針具等行為的增加，會導(dǎo)致物質(zhì)濫用人群感染HIV的風(fēng)險增加，與本次研究中HIV陽性率和合并多藥濫用、注射吸毒、共用針具的變化曲線結(jié)果相符。本研究中年齡段和文化程度對HIV感染的影響無統(tǒng)計學(xué)意義，可能的原因是年齡段和文化程度只是對研究對象的艾滋病知曉率有直接影響，對HIV感染沒有直接的影響，所以在多因素分析中被當(dāng)作混雜因素剔除。最近一個月性行為情況、最近一次性行為安全套使用情況和是否固定性伴對HIV感染的影響無統(tǒng)計學(xué)意義，可能的原因是本研究中只是對研究對象最近一個月、最近一次的性行為分析，無性行為發(fā)生頻率、強(qiáng)度的統(tǒng)計，很難通過一次的行為得出相關(guān)關(guān)系。另外性行為的增加和不安全性行為通常是在濫用合成毒品后發(fā)生，提示今后該人群的監(jiān)測過程中，應(yīng)該重點關(guān)注吸食毒品后的相關(guān)行為特征。

綜上所述，本研究反映了云南省藥物依賴防治研究所監(jiān)測哨點6年來HIV陽性率及其相關(guān)影響因素之間的變化規(guī)律，并通過logistic 回歸分析證明了昆明市主城區(qū)阿片類物質(zhì)濫用人群的艾滋病相關(guān)知識知曉率、接受艾滋病干預(yù)服務(wù)情況、物質(zhì)濫用特征、吸食毒品方式等因素，均與HIV感染相關(guān)，是HIV 感染的影響因素。2014-2019 年監(jiān)測期內(nèi)，阿片類物質(zhì)濫用人群中注射吸毒和共用針具行為依舊較明顯，加上近年來合并多藥濫用的增加，該人群的HIV感染的風(fēng)險增加。

1.云南省藥物依賴防治研究所監(jiān)測哨點中，阿片類物質(zhì)濫用人群的HIV陽性率為7.73%，6年監(jiān)測期內(nèi)HIV 陽性率呈上升趨勢，尤其是2019年HIV 陽性率大幅度升高，提示物質(zhì)濫用人群中HIV 的感染現(xiàn)狀依舊嚴(yán)峻，必須引起重視和采取相應(yīng)的干預(yù)措施。

2.阿片類物質(zhì)濫用人群合并濫用合成毒品（冰毒、氯胺酮等）和多藥濫用現(xiàn)象呈上升趨勢，與HIV 陽性率存在相關(guān)性，HIV 陽性率隨著合并多藥濫用的增加而升高。

3.2014 -2019 年監(jiān)測期內(nèi)各類危險因素均有變化，且HIV陽性率隨著艾滋病知曉率、行為特征及干預(yù)措施的變化呈現(xiàn)出高低波動的特點。不同的影響因素相互作用下對研究對象感染HIV產(chǎn)生不同的影響，應(yīng)當(dāng)針對各類影響因素的變化制定相對應(yīng)的改進(jìn)措施。

4.阿片類物質(zhì)濫用人群的注射吸毒和共用針具比例依舊較高，合并多藥濫用、注射吸毒及共用針具是本研究調(diào)查對象感染HIV的主要危險原因，需加大力度推進(jìn)靜脈注射吸毒人群清潔針具交換工作，同時加強(qiáng)該人群合并濫用合成毒品和多藥濫用防控，降低該人群的HIV感染和傳播風(fēng)險。

五、建 議

針對本次研究結(jié)果和結(jié)論，提出以下建議：

1.加強(qiáng)對阿片類物質(zhì)濫用人群合成毒品及多藥濫用的相關(guān)宣傳教育

近年來我國多地均有阿片類物質(zhì)濫用人群合并合成毒品濫用及多藥濫用的現(xiàn)象，結(jié)合本次研究結(jié)果，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對該人群多藥濫用問題的關(guān)注，通過對該人群進(jìn)行合成毒品及多藥濫用的危害宣傳教育，增強(qiáng)其知識普及與自我保護(hù)意識，使其能夠更好的認(rèn)識新型合成毒品并遠(yuǎn)離。

2.改善現(xiàn)有社會支持環(huán)境，增強(qiáng)社區(qū)對阿片類物質(zhì)濫用人群的幫扶和監(jiān)管

社區(qū)物質(zhì)濫用人群的管理和監(jiān)控，主要通過社區(qū)戒毒和社區(qū)康復(fù)來完成。本研究中社區(qū)阿片類物質(zhì)濫用人群的HIV 陽性率逐年升高，提示社戒社康工作有待進(jìn)一步改進(jìn)和加強(qiáng)。一是可以通過提高相關(guān)工作人員、同伴輔導(dǎo)的待遇，促進(jìn)其工作積極性；二是加強(qiáng)建立與物質(zhì)濫用人群的聯(lián)系，及時掌握物質(zhì)濫用人群的相關(guān)行為信息，及時做好隨訪工作，減少偷吸和防止復(fù)吸，同時降低阿片類物質(zhì)濫用人群合并多藥濫用的情況。

3.加大力度推進(jìn)清潔針具交換和安全套宣傳發(fā)放工作

本研究中阿片類物質(zhì)濫用人群的注射吸毒及共用針具比例依舊較高，針對其行為特征，建議加強(qiáng)對該人群的清潔針具交換工作。一是通過普及清潔針具相關(guān)知識，消除人們對其存在“縱容濫用毒品和增加HIV傳播”的誤解；二是提高清潔針具交換的經(jīng)費支持，適當(dāng)增加清潔針具交換點的數(shù)量，以滿足轄區(qū)內(nèi)更多目標(biāo)人群的需求。對于阿片類物質(zhì)濫用人群中合并濫用合成毒品后高危性行為增加的現(xiàn)象，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對該人群的安全套宣傳及發(fā)放工作。一是加強(qiáng)同伴的培訓(xùn)工作，積極發(fā)揮利用同伴教員作用，提高對該人群的安全套宣傳教育；二是定期定點進(jìn)行安全套的免費發(fā)放工作，提高該人群的安全套使用率。

4.提高物質(zhì)濫用人群艾滋病自愿咨詢檢測（VCT）率

相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)加大力度推動檢測技術(shù)和方法的多樣化，針對有些人群不愿意暴露隱私、難以檢測發(fā)現(xiàn)的問題，制定出合理的、高效的檢測方案。消除相關(guān)檢測工作人員對咨詢者的歧視心理，以更加友好的態(tài)度對待目標(biāo)人群，盡早發(fā)現(xiàn)HIV 感染者，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，及時做到有效的控制傳染源。

研究創(chuàng)新性：我國關(guān)于高危人群艾滋病哨點監(jiān)測方面的研究，多為幾年監(jiān)測期內(nèi)總體的研究，很少對監(jiān)測期每年的HIV陽性率及影響因素的變化進(jìn)行研究。本研究通過列表及繪制2014-2019年每年HIV 陽性率及影響因素的變化曲線圖，逐一描述每年或幾年內(nèi)其變化關(guān)系，分析影響因素的變化，針對其變化特點提出相關(guān)建議，為后續(xù)物質(zhì)濫用人群的艾滋病干預(yù)及防控工作提供一定的參考意見。

研究局限性：本研究為橫斷面調(diào)查，不能排除調(diào)查對象的回憶偏倚，且由于調(diào)查人群的特殊性，也不能完全排除有撒謊及隱瞞情況存在。本研究調(diào)查對象為阿片類物質(zhì)濫用人群，同時調(diào)查對象的年齡偏大，其結(jié)果主要反映出較大年齡阿片類物質(zhì)濫用人群的艾滋病相關(guān)情況，不能很好的代表整個物質(zhì)濫用人群的狀況，需要后續(xù)研究進(jìn)行完善調(diào)查及相關(guān)數(shù)據(jù)的補(bǔ)充。