基于治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)的ICU排班對(duì)護(hù)理人員工作積極性的影響

桂文芳 雷丹 祝永秀 胡曉霞

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)病種復(fù)雜、病情危重，護(hù)理任務(wù)繁重[1]，醫(yī)療資源以及人力配置要求更高。受ICU復(fù)雜儀器的精密操作、緊張的護(hù)患關(guān)系、工作時(shí)間長(zhǎng)、職業(yè)環(huán)境的特殊性影響，ICU護(hù)理人員工作壓力更大，職業(yè)幸福感低下[2-3]。治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)(TISS-28)由基礎(chǔ)治療、心血管支持、呼吸支持、神經(jīng)系統(tǒng)支持、腎臟支持、代謝支持及特殊干預(yù)7項(xiàng)組成，持續(xù)性監(jiān)測(cè)患者病情變化及生理指標(biāo)變化[4-5]。本研究將TISS-28評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用于ICU，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年4月至2019年7月ICU護(hù)士16名為研究對(duì)象，其中男1名，女15名。年齡23～38歲，平均(30.58±6.07)歲。文化程度：專科4名，本科10名，碩士2名。職稱：護(hù)士8名，護(hù)師4名，主管護(hù)師3名，副主任護(hù)師1名。

1.2 基于TISS-28評(píng)分系統(tǒng)的ICU排班

1.2.1 集中培訓(xùn) 科室成員學(xué)習(xí)掌握該評(píng)估系統(tǒng)，充分獲知主要評(píng)估項(xiàng)目，對(duì)每項(xiàng)的實(shí)際評(píng)估意義均全面知曉，并將以往文獻(xiàn)資料的研究結(jié)果和本次臨床患者病例資料相結(jié)合，擴(kuò)充理論知識(shí)。

1.2.2 系統(tǒng)資源自動(dòng)調(diào)配 TISS-28評(píng)分系統(tǒng)由計(jì)算機(jī)根據(jù)當(dāng)日護(hù)理任務(wù)再結(jié)合ICU患者、病種類型、人力資源等進(jìn)行人員調(diào)配，科室小組成員每日值班人數(shù)根據(jù)計(jì)算結(jié)果彈性增減。護(hù)理工時(shí)測(cè)量包括：(1)測(cè)量間接護(hù)理、直接護(hù)理以及個(gè)人護(hù)理的項(xiàng)目起始-結(jié)束時(shí)間，記錄各個(gè)項(xiàng)目護(hù)理耗時(shí)。(2)每個(gè)項(xiàng)目多次進(jìn)行，取5～6次平均值作為單個(gè)項(xiàng)目完成時(shí)間，如該項(xiàng)目為多人操作則需乘以護(hù)士人數(shù)。(3)當(dāng)天護(hù)理工時(shí)=各項(xiàng)目操作時(shí)間總和×單日項(xiàng)目操作頻數(shù)?；颊呶Ｖ爻潭韧ㄟ^(guò)急性生理及慢性健康狀況評(píng)分量表對(duì)危險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估后，基于TISS-28評(píng)分系統(tǒng)下設(shè)置分層級(jí)管理。

1.2.3 循環(huán)評(píng)估 按照同一時(shí)間(如20∶00-8∶00)將護(hù)士每日工作量納入TISS-28評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)下一輪患者數(shù)量及護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行預(yù)測(cè)，根據(jù)評(píng)分內(nèi)容護(hù)士可預(yù)先準(zhǔn)備所需器材、藥品、注射藥液等，并核實(shí)，補(bǔ)充遺漏項(xiàng)目或者糾正常規(guī)性錯(cuò)誤，將其納入下一次循環(huán)評(píng)估體系中。

1.2.4 三級(jí)質(zhì)控管理評(píng)估 為促使TISS-28評(píng)分系統(tǒng)更具準(zhǔn)確性及可控性，三級(jí)質(zhì)控小組對(duì)責(zé)任護(hù)士-護(hù)理組長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)均定期核查，組員為護(hù)士長(zhǎng)、科室主任、醫(yī)院專家等，每月需對(duì)TISS-28評(píng)分系統(tǒng)結(jié)果實(shí)施3～5次不定期抽查評(píng)估，并結(jié)合人種學(xué)研究法判定該系統(tǒng)在人力資源配置方面的科學(xué)性，分析護(hù)理結(jié)果與預(yù)期差異性，每次評(píng)估還需調(diào)查記錄護(hù)士的工作積極性，同時(shí)根據(jù)安全敏感指標(biāo)對(duì)層級(jí)護(hù)士工作標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充修訂，評(píng)估持續(xù)時(shí)間共計(jì)12周。

1.2.5 患者-家屬雙向支持 為保證患者良好的心理建設(shè)，本次TISS-28評(píng)分系統(tǒng)納入了家屬支持及護(hù)理，因ICU病房環(huán)境特殊性，家屬陪護(hù)時(shí)間短，心理因患者疾病表現(xiàn)出較多消極情緒，家屬對(duì)自身需求不斷降低，這可能促使家屬負(fù)面情緒傳染給患者，不利于后續(xù)治療。因此需適當(dāng)給予家屬心理疏導(dǎo)，告知治療進(jìn)展，規(guī)定制度及條件下增加家屬探視時(shí)間，做好雙方情感支撐[6]。

1.2.6 結(jié)果評(píng)估及二次研究 對(duì)TISS-28評(píng)分系統(tǒng)的最終結(jié)果進(jìn)行分析，包括護(hù)理不良事件、非計(jì)劃拔管、壓力性損傷、墜床、深靜脈血栓、臥位不當(dāng)、轉(zhuǎn)運(yùn)意外等護(hù)理安全敏感指標(biāo)，并分析護(hù)理滿意度、護(hù)士職業(yè)幸福感及積極性提升程度等，評(píng)估ICU不同層級(jí)護(hù)士在該系統(tǒng)運(yùn)作下的效果，根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果決定是否進(jìn)行二次研究。

1.3 觀察指標(biāo) 比較實(shí)施前后護(hù)士護(hù)理質(zhì)量、工作積極性、人均日工作時(shí)長(zhǎng)。護(hù)理質(zhì)量包括技術(shù)操作、服務(wù)態(tài)度2項(xiàng)，技術(shù)操作包含手部衛(wèi)生、無(wú)菌操作技術(shù)、生命體征監(jiān)測(cè)、口腔護(hù)理技術(shù)、導(dǎo)尿技術(shù)、氧氣吸入、靜脈輸液等，且每項(xiàng)均從操作準(zhǔn)備(15分)、操作過(guò)程(65分)、操作評(píng)價(jià)(20分)方面判定，分值越高表明技術(shù)操作越好；服務(wù)態(tài)度包含儀表舉止(30分)、對(duì)患者態(tài)度(30分)、投訴情況(40分)，分值越高表明服務(wù)態(tài)度越好。工作積極性根據(jù)自制量表評(píng)價(jià)，10分制，8分及以上顯示職業(yè)幸福感高，工作態(tài)度積極；5～7分顯示職業(yè)幸福感良好，工作積極性有待提高；5分以下顯示工作積極性不高，職業(yè)幸福感低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用配對(duì)符號(hào)秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)施前后護(hù)士護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較 實(shí)施后護(hù)士技術(shù)操作、服務(wù)態(tài)度評(píng)分均高于實(shí)施前(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施前后護(hù)士護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較(分，

2.2 實(shí)施前后護(hù)士人均日工作時(shí)長(zhǎng)、護(hù)理工作積極性評(píng)分比較 實(shí)施后護(hù)士人均日工作時(shí)長(zhǎng)短于實(shí)施前(P<0.05)，護(hù)理工作積極性評(píng)分高于實(shí)施前(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 實(shí)施前后護(hù)士人均日工作時(shí)長(zhǎng)、護(hù)理工作積極性評(píng)分比較

3 討 論

3.1 TISS-28評(píng)分系統(tǒng)有效提高護(hù)理質(zhì)量 ICU患者病情變化快，同時(shí)患者自我護(hù)理能力低導(dǎo)致任務(wù)更加繁重，若醫(yī)院護(hù)理人力資源不足，則無(wú)法保障患者護(hù)理及時(shí)性，護(hù)理項(xiàng)目耗時(shí)長(zhǎng)，特別是ICU中部分病種，如呼吸系統(tǒng)疾病，患者數(shù)量因季節(jié)性變化而增加，護(hù)理人力資源應(yīng)用更顯局促[7-8]。本研究TISS-28評(píng)分系統(tǒng)能夠量化每日護(hù)理工作量，給出合理人力資源配置，促使護(hù)理人員及時(shí)完成患者的日常需求及護(hù)理項(xiàng)目，還將分級(jí)護(hù)理制度納入TISS-28評(píng)分系統(tǒng)中，針對(duì)每日病種危重級(jí)別決定人力資源搭配，如危重等級(jí)高者則多配置高層級(jí)護(hù)理人員，對(duì)護(hù)士臨床工作需求更加符合?；颊呒凹覍俚男枨蟮玫郊皶r(shí)響應(yīng)，可減少護(hù)患糾紛，且人力資源搭配的合理性還可降低壓力性損傷、非計(jì)劃性拔管、深靜脈血栓等發(fā)生率，在一定程度上緩解了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。常規(guī)人力資源配置除新老護(hù)士搭配以及分級(jí)護(hù)理外，在值班人數(shù)上不夠彈性化，如當(dāng)ICU病房患者數(shù)量某一日出現(xiàn)一定量的增加時(shí)，在護(hù)理工作完成度上不足[9]，而TISS-28評(píng)分系統(tǒng)可避免患者護(hù)理需求因護(hù)理人員工作量大回應(yīng)不及時(shí)等缺陷，因此滿意度更高[10]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施后護(hù)士技術(shù)操作、服務(wù)態(tài)度評(píng)分均高于實(shí)施前(P<0.05)。

3.2 TISS-28評(píng)分系統(tǒng)對(duì)護(hù)理人員的影響 隨著醫(yī)療改革的不斷深入和人們實(shí)際需求與價(jià)值觀念的改變，對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求，醫(yī)院對(duì)于護(hù)士工作要求日益嚴(yán)格，工作強(qiáng)度加大促使護(hù)理人員職業(yè)幸福感低下，工作壓力驅(qū)使下護(hù)理人員心理問(wèn)題也日益突出，而對(duì)于ICU護(hù)理人員更是如此。高強(qiáng)度的職業(yè)環(huán)境及風(fēng)險(xiǎn)，一方面加大了護(hù)理人員消極情緒，另一方面由于工作質(zhì)量引發(fā)的護(hù)患糾紛問(wèn)題導(dǎo)致上級(jí)不滿及批評(píng)，均促使護(hù)理人員飽受工作壓力困擾，積極性進(jìn)一步降低，部分護(hù)理人員離職傾向較高。而本研究納入的TISS-28評(píng)分系統(tǒng)中在排班制度上更具人性化，經(jīng)過(guò)日工作量、病種數(shù)量、ICU患者數(shù)量等綜合評(píng)估后合理調(diào)配人力資源，較大避免了因人力資源浪費(fèi)或者不足等缺陷。護(hù)理人員在該系統(tǒng)配置下工作時(shí)間更加充分，不會(huì)因工作量繁雜導(dǎo)致護(hù)理不合格，大大降低了不良事件發(fā)生率。本研究TISS-28評(píng)分系統(tǒng)還納入患者-家屬雙向支持，做好心理建設(shè)工作可提高其理解度、信任感、支持度，有利于改善護(hù)理人員的職業(yè)態(tài)度，促使其感受到自身職業(yè)成就感，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為工作動(dòng)力及積極態(tài)度[11]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施后人均日工作時(shí)長(zhǎng)短于實(shí)施前(P<0.05)，護(hù)理工作積極性評(píng)分高于實(shí)施前(P<0.05)。

3.3 TISS-28評(píng)分系統(tǒng)較普通排班的優(yōu)勢(shì) 目前，普通排班雖然做出較為人性化的改變，但受到醫(yī)院護(hù)理人力資源限制，每組排班人數(shù)比較固定，通常為白夜班交替，值班時(shí)間長(zhǎng)，日均護(hù)理工時(shí)長(zhǎng)，當(dāng)某日ICU患者數(shù)量增加時(shí)小組護(hù)士任務(wù)量隨之增加，護(hù)士承受較大的工作壓力，護(hù)理質(zhì)量不能保障。而TISS-28評(píng)分系統(tǒng)對(duì)每班護(hù)士人數(shù)具有彈性化、主觀性低的優(yōu)勢(shì)，一組排班結(jié)束后，經(jīng)過(guò)計(jì)算病房人數(shù)、護(hù)理項(xiàng)目、護(hù)士人數(shù)給出符合當(dāng)前臨床需求的護(hù)士人數(shù)，排班根據(jù)護(hù)理量結(jié)果保持彈性浮動(dòng)，即減少因患者人數(shù)突然增多導(dǎo)致的工作壓力，又可在患者可接受時(shí)間范圍內(nèi)完成護(hù)理，同時(shí)還減少人力資源的浪費(fèi)，護(hù)士具有更多輪休時(shí)間。

綜上所述，TISS-28評(píng)分系統(tǒng)可更為詳細(xì)的判定ICU患者生理指標(biāo)及護(hù)理需求，應(yīng)用評(píng)估后的排班對(duì)于醫(yī)院人力資源配置上更加合理，同時(shí)護(hù)理人員工作積極性得到提高，臨床上值得應(yīng)用。