胸腔鏡下食管癌根治術患者術后胃腸功能恢復影響因素及其護理干預

潘梅霞 蔣君芳 馮舒軼

食管癌手術需從頸部、胸部、腹部3個部位操作，且食管位于胸部縱隔內，周圍毗鄰心臟、氣管等重要組織，手術不僅要完整切除食管及癌癥病灶，還要重建消化道，影響術后胃腸蠕動[1]?；颊咝g后胃腸功能恢復延遲，出院時間延長，不僅面臨更大并發(fā)癥風險，同時增加了經濟負擔[2-3]。本研究選擇2017年1月至2018年12月收治的胸腔鏡下食管癌根治術患者80例，借助I-FEED評分系統(tǒng)評價患者術后胃腸功能恢復影響因素，為保障胸腔鏡下食管癌根治手術患者療效及預后提供理論依據，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2017年1月至2018年12月收治的胸腔鏡下食管癌根治術患者80例，其中男43例，女37例。年齡46～82歲，平均(62.33±9.26)歲。TNM分期:Ⅲ期52例，Ⅳ期28例。納入標準:經病理診斷為食管癌；功能狀態(tài)評分(KPS)>70分；均采取胸腔鏡根治術治療；能耐受手術和化療；簽署知情同意書。排除標準:術前行放化療；有遠處轉移；術中轉開胸手術；合并消化道出血；資料不全。

1.2 方法 研究通過查閱患者臨床資料獲取其基礎信息，包括性別、年齡、手術方式、術后平均鉀值、手術出血量、不同吻合位置、術中補液量、手術時間、術后首次下床活動時間等。

1.3 觀察指標 根據2018年《美國加速康復外科圍手術期管理專家共識》[4]，采用I-FEED評分系統(tǒng)，即進食(intake)、惡心(feling nauseated)、嘔吐(emesis)、體檢(physical exam)、癥狀持續(xù)時間(duration of symptoms)，客觀評判患者術后胃腸功能恢復狀態(tài)。根據I-FEED評分分為胃腸功能恢復順利組(I-FEED評分<6分)58例和延遲組(II-FEED≥6分)22例，兩組均由同組外科醫(yī)師實施胸腔鏡下食管癌根治術。

2 結 果

2.1 影響胸腔鏡下食管癌根治術后患者胃腸功能恢復的單因素分析 單因素分析顯示，年齡、術后平均鉀值、術中出血量、手術時間、術后首次下床活動時間是影響胸腔鏡下食管癌根治術后患者胃腸功能恢復的因素(P<0.05)。見表1。

表1 影響胸腔鏡下食管癌根治術后患者胃腸功能恢復的單因素分析(例)

2.2 變量賦值表(表2)

表2 變量賦值表

2.3 影響胸腔鏡下食管癌根治術后患者胃腸功能恢復的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示，年齡、手術時間、術后平均鉀值、術中出血量是胸腔鏡下食管癌根治術后患者胃腸功能恢復的獨立危險因素(P<0.05)，早期下床活動時間是胸腔鏡下食管癌根治術后患者胃腸功能恢復的保護性因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響胸腔鏡下食管癌根治術后患者胃腸功能恢復的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 胸腔鏡下食管癌根治術后患者胃腸功能恢復影響因素分析 多因素logistic回歸分析顯示，手術時間>40 min、年齡≥60歲、術后平均鉀值<4 mmol/L、術中出血量>350 ml是胸腔鏡下食管癌根治術后患者胃腸功能恢復的獨立危險因素(P<0.05)；早期下床活動時間是胸腔鏡下食管癌根治術后患者胃腸功能恢復的保護性因素(P<0.05)。眾所周知，盡早恢復患者術后胃腸功能對早期康復至關重要，可改善患者術后全身營養(yǎng)狀況，有利于吻合口愈合、減少術后并發(fā)癥的發(fā)生風險[5-6]。術后胃腸功能恢復障礙機制臨床尚未完全明確，國內外研究一致認為其與患者生物學因素、手術因素(包括手術時間、術中出血量、手術部位等)及麻醉劑用量等因素有關[7-10]。本研究結果顯示，手術時間>40 min以及術中出血量>350 ml等手術指標是術后胃腸功能恢復的獨立危險因素。盡管胸腔鏡下微創(chuàng)食管癌根治術具有切口小、創(chuàng)傷小、手術時間短等優(yōu)點，一定程度上有利于患者術后恢復。但手術操作仍需暴露組織，易引起神經機制和炎性機制；且基于留置導管、進食障礙等因素影響，患者術后依然面臨諸多不適反應[11-12]。而術中出血量過多勢必會導致患者血流動力學不穩(wěn)定，最終影響術后患者的胃腸道血液供應，而胸腔鏡下微創(chuàng)手術時間過長，也會增加患者出血概率，進一步加重胃腸損傷。Lyon等[13]認為，長時間手術會加劇患者機體應激反應。Servicl Kuchler等[14]國外學者研究表明，手術創(chuàng)面大會加劇炎性介質釋放，致使患者機體代謝紊亂以及內穩(wěn)態(tài)失衡，延長了患者術后胃腸道功能恢復時間。此外，既往研究表明，低血鉀可降低患者胃腸道平滑肌細胞興奮性，使胃失去正常舒、縮能力，進而產生腸麻痹性腹脹等，影響胃腸功能早期恢復。隨著年齡增長，機體免疫力及器官功能減退，且高齡患者術前常伴有較多基礎疾病，加之食管癌腫瘤進展中消耗大量營養(yǎng)，故而高齡這一特殊人群患者術后恢復時間較長，并發(fā)癥風險高，圍術期應該謹慎加強管理[15]。早期下床活動可促進胃腸蠕動、提高患者食欲，有助于增強體質，預防術后并發(fā)癥。但由于術后切口疼痛、護理指導工作的缺失等，胸腔鏡下微創(chuàng)食管癌根治術后早期下床活動受限制。為更好推廣胸腔鏡下微創(chuàng)食管癌根治術后患者早期下床活動，確定早期下床活動的價值，今后仍需根據病情制訂系統(tǒng)的胸腔鏡食管癌術后早期下床活動方案。

3.2 護理對策

3.2.1 呼吸道護理 胸腔鏡下食管癌切除手術操作會牽拉患者肺部，致使術側肺萎陷，由于單肺通氣時間較長，導致胃移入患者胸腔，術后氣道分泌物明顯增多，出現(xiàn)肺不張及低氧血癥，且術后患者大多懼怕疼痛，不敢進行咳嗽排痰，如何協(xié)助胸腔鏡微創(chuàng)術后患者排痰是預防肺部并發(fā)癥的重點。主要采取以下措施:(1)患者手術清醒后采取半坐臥位，保持呼吸道通暢，鼻導管吸氧，氧流量為5～6 L/min。(2)深呼吸鍛煉。術后6 h在止痛藥基礎上，每2 h協(xié)助患者坐起咳嗽排痰1次，由下向上，由外向內對患者胸背部進行叩擊排痰，使痰液松動，囑其深吸氣后屏氣10 s，再用力咳出痰液，促使肺復張。咳痰時注意用力適當，不可過猛，以免造成肺泡破裂、吻合處撕破。(3)咳痰時，指導患者用雙手按住胸壁兩側，以減少胸腔鏡微創(chuàng)手術切口的張力及振動，緩解咳痰時疼痛。痰液黏稠難以咳出者，根據醫(yī)囑給予沐舒坦、糜蛋白酶等超聲霧化，必要時吸痰處理。若患者咳嗽反應弱，可采取鼻導管輔助吸引刺激氣管，產生有力咳嗽。

3.2.2 腸內營養(yǎng)腹脹的護理 術后第1天，于十二指腸營養(yǎng)管滴入生理鹽水500 ml,滴速為50 ml/h，注意觀察患者有無不適主訴。術后第2天，根據醫(yī)囑給予百普力500 ml腸內營養(yǎng)治療，泵入速度為30 ml/h，觀察患者4 h后有無主訴腹脹、未排氣等腹脹癥狀。注意胃管固定在位,持續(xù)負壓吸引通暢，護士按摩患者腹部30圈,具體做法:患者采取平臥位，兩膝稍彎曲，以肚臍為中心，護士順時針緩慢按摩患者腹部，力量適中，注意避開腹部切口。床上抬臀鍛煉：患者取仰臥位，雙腿屈曲，以腳掌、肩為支撐，通過臀肌及盆腔肌的訓練，挺腰抬臀，以臀部離開床面為準，持續(xù)5 s還原,同時隨抬臀運動進行吸氣屏氣鍛煉,休息10 s后進入下一動作循環(huán),每個輪回10次,每天抬臀鍛煉3個輪回。術后第3天，繼續(xù)遵醫(yī)囑腸內營養(yǎng)，可協(xié)助患者進行床邊活動。

3.2.3 管道護理 胸腔鏡切口小，與傳統(tǒng)開胸手術相比，引流量較少，但引流管稍細，存在被壓破扭曲和阻塞的弊端，易發(fā)生胸腔積氣、積液；術后護理人員應定時擠壓保持引流通暢，觀察引流量及顏色，避免胃管脫落或折疊；始終保持胃腸減壓通暢，以緩解腹脹、殘胃脹氣對胃產生影響；一旦胃管脫出，不可再盲目插入，以免戳穿吻合口部位造成吻合口瘺。

3.2.4 針灸護理 選取足三里、三陰交等穴位，平補平瀉針刺足，具有理氣活血、疏調腸胃的作用，可明顯縮短患者的排氣、排便時間。這與足三里為足陽明胃經之大穴，針刺具有調節(jié)胃腸氣血作用。故針刺足三里、內關穴等足陽明胃經，有利于胃腸功能恢復，防止胃腸痙攣性腹痛。同時，有研究在足三里穴注射維生素B12或者是中藥生脈飲注射液，能夠增加患者臟腑血流量，增強神經敏感性，促進臟腑代謝以及胃腸蠕動。

3.2.5 術后鎮(zhèn)痛及早期運動 待患者清醒后，告知其早期運動鍛煉的重要性，鼓勵患者多進行深呼吸、屈膝、屈肘、抬臀、翻身側臥等主動活動。指導家屬每3 h為患者翻身1次。術后加強鎮(zhèn)痛護理，有利于患者術后早期運動。鎮(zhèn)痛后，采用VAS疼痛評分法評價患者疼痛水平，得分4～6分者可適當采用口服止痛片，>6分者可采取肌內注射止痛劑。待患者體力恢復，術后24 h指導患者床上、床邊坐起訓練；術后2 d，重復術后24 h運動鍛煉的內容，同時增加床邊站立訓練。

綜上所述，胸腔鏡下食管癌根治術后發(fā)生胃腸功能恢復延遲的概率較高，其延遲患者術后感染概率升高，延長住院時間，明顯增加住院費用。而協(xié)助患者盡早下床活動、監(jiān)測術后平均鉀值、減少術中出血量、縮短手術時間對患者術后胃腸功能恢復具有積極意義，臨床應積極采取相應護理對策，可促進患者術后胃腸功能恢復。