連續(xù)性血液凈化患者非計劃撤機風險因素調(diào)查與護理管理對策

秦紅燕 張敏

連續(xù)性血液凈化治療(CBP)通過彌散、對流、吸附等形式持續(xù)緩慢清除機體內(nèi)致病物質(zhì)及多余水分，以穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，是急慢性腎功能衰竭、重癥急性胰腺炎、重癥感染等危重癥救治的有效措施[1-2]。密閉式體外循環(huán)治療包括遵醫(yī)囑完成機器自檢、管路安裝、參數(shù)配置、導管連接、更換置換液袋等系列操作，其操作復雜、技術要求高、風險大[3]，有10%～12%危急重癥患者搶救出現(xiàn)非計劃撤機，影響療效，增加血液損失，加重患者貧血及其經(jīng)濟負擔，影響預后[4-5]。導致治療時間不足、治療量未達標被迫撤機的因素諸多，為盡早發(fā)現(xiàn)與處理各種問題，確保CBP順利實施，以提高臨床治療預期[6]，本研究探討CBP非計劃撤機風險因素及其護理管理對策，為臨床治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2017年1月至2019年5月147例接受CBP患者為研究對象，其中未發(fā)生非計劃撤機71例，發(fā)生非計劃撤機76例。納入標準：年齡≥18歲；在我院接受CBP治療且均經(jīng)靜脈置管建立體外循環(huán)[7]；全部濾器及其他相關儀器型號相同；患者和家屬自愿參與本次研究。排除標準：合并嚴重器質(zhì)性疾病、腫瘤、感染性疾病等；認知功能障礙或精神疾病史[8]；中途退出調(diào)查研究或資料不齊全。

1.2 方法 CBP方法：選取單針雙腔導管對選取頸內(nèi)靜脈或股靜脈進行穿刺，使用CVVH治療模式，依據(jù)患者病情自行配置接近人體細胞外液電解質(zhì)成分的置換液，置換量、血流速度等均可動態(tài)調(diào)節(jié)[9]。調(diào)查方法：采取我院自制的基本資料調(diào)查表統(tǒng)計發(fā)生非計劃撤機例數(shù)，采用單因素和多因素logistic回歸分析影響CBP非計劃撤機的主要風險因素。調(diào)查內(nèi)容包括設備因素、護理管理因素、墜床、意外拔管、誤吸或窒息等突發(fā)性問題；性別、年齡、合并基礎疾病、血流速度、治療時間、反復穿刺、血濾置管部位、使用呼吸機治療、是否因意識障礙等出現(xiàn)躁動、使用鈣劑、血制品輸入、發(fā)生低體溫、體外循環(huán)抗凝、脫水速度、護理人員體位管理等諸多因素。調(diào)查表填寫由醫(yī)院專業(yè)培訓人員當場發(fā)放，由患者填寫完成后立即收回，問卷發(fā)放前均向患者和照護者解釋清楚調(diào)查目的，以取得其理解和配合。共發(fā)放調(diào)查問卷147份,回收有效問卷147份,有效回收率為100%。

1.3 CBP非計劃性撤機標準 查閱相關文獻基礎上，匯總CBP非計劃性撤機指征：跨膜壓(TMP)>250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、濾器凝血Ⅱ級或以上、操作不當、各種報警無法排除或者報警處置不當[10]。其中濾器凝血指標依據(jù)《血液凈化治療標準手冊》中的Ⅲ級凝血標準[11]，0級：無凝血或數(shù)條纖維凝血；I級：<10%纖維凝血；II級:<50%纖維凝血；III級：>50%纖維凝血。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，導致CBP患者非計劃性撤機的因素采用多因素logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 CBP非計劃撤機情況 147例接受CBP患者中發(fā)生非計劃撤機76例，其中因TMP>250 mmHg、各種報警無法排除、濾器凝血Ⅱ級或以上等導致撤機者46例，因動脈端壓力過低、血流不暢等導致撤機者9例，因操作不當或報警處置不當?shù)葘е鲁窓C者15例，因空氣進入體外循環(huán)導致撤機者6例。

2.2 導致CBP患者非計劃撤機的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，年齡、合并基礎疾病、治療時間、使用呼吸機治療、因意識障礙等出現(xiàn)躁動、血制品輸入、發(fā)生低體溫、體外循環(huán)抗凝、脫水速度、護理人員體位管理是CBP患者非計劃撤機的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 導致CBP患者非計劃撤機的單因素分析(例)

2.3 導致CBP患者非計劃撤機的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示，年齡(OR=2.890)、體外循環(huán)抗凝(OR=2.377)、發(fā)生低體溫(OR=2.482)、因意識障礙等出現(xiàn)躁動(OR=3.142)、脫水速度(OR=3.260)、護理人員體位管理(OR=2.795)是影響CBP非計劃撤機的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 導致CBP患者非計劃撤機的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 年齡和體外循環(huán)抗凝對非計劃撤機的影響 本研究結(jié)果顯示，年齡是非計劃撤機的風險因素(P<0.05)，該結(jié)果與方雪等[12]研究基本相符。原因在于老年患者不僅常合并各種基礎疾病，免疫力低，水、電解質(zhì)或酸堿失衡，血流動力學不穩(wěn)定，導致頻繁發(fā)生出血、血壓異常、感染等危重并發(fā)癥，加之老年患者血管退化、凝血功能改變，影響肝素等抗凝劑使用劑量，治療中易出現(xiàn)高血液黏滯度，提高凝血風險，使得必須非計劃撤機。此外，CBP非計劃性下機受PT值、抗凝劑的使用情況、血小板數(shù)值波動的影響，導致進行體外循環(huán)抗凝非計劃撤機發(fā)生率明顯低于不抗凝者，分析原因為體外循環(huán)抗凝裝置可一定程度活化部分凝血酶原的時間(APTT)，相關文獻指出[13]，活化每延長10 s，則CBP過程管路或濾器堵塞可能性可降低25%左右，同時體外循環(huán)抗凝過程通過選擇肝素鈉或枸櫞酸鈉等不同抗凝劑、抗凝劑用量等，可降低原發(fā)疾病引起的凝血現(xiàn)象，減緩靜脈壺內(nèi)大量凝血、血液顏色轉(zhuǎn)暗，預防體外管路抖動，或因血流不暢引發(fā)血栓、導管壁粘附而狹窄，最終導致CBP機血泵或血壓波動報警而停止運轉(zhuǎn)。因此，醫(yī)護人員應當密切監(jiān)測患者病情，觀察評估不同年齡層患者的白細胞、血小板等實驗室指標，合理選擇體外循環(huán)是否抗凝并給予合理的抗凝劑劑量，嚴格執(zhí)行無菌操作，制定針對性預防凝血、出血、感染、低血壓等措施。

3.2 發(fā)生低體溫和因意識障礙等出現(xiàn)躁動對非計劃撤機影響 江倩等[14]認為，非計劃撤機與體溫過低發(fā)生寒顫、營養(yǎng)不良等有關，本研究結(jié)果顯示，低體溫是非計劃撤機獨立危險因素(P<0.05)，可能原因在于CBP治療過程中，若機器加溫效果不佳、保暖不及時，會因體溫低而寒顫，導致血管痙攣、血流堵塞等，促使凝血發(fā)生；相反，由于置換液更換、沖管過程不可避免空氣進入血液，而加溫設備、血液及置換液等保持體溫同時，也易使血液或置換液中空氣溢出以降低凝血風險及非計劃撤機率。本研究發(fā)現(xiàn)，因意識障礙等出現(xiàn)躁動是CBP患者發(fā)生非計劃撤機的危險因素(P<0.05)，這與劉芳等[15]研究結(jié)果相似。汪超男等[16]指出，急、慢性腎功能衰竭因中毒性腦病會出現(xiàn)不同程度語言行為不配合的意識障礙問題，加之多數(shù)高齡CBP患者治療過程持續(xù)時間久、意識不清或藥物鎮(zhèn)靜時，可能頻繁發(fā)生躁動，一方面，影響治療進程，血流量不足，加重意外脫管風險而產(chǎn)生報警；另一方面躁動不安、體位多變者易導致血管通路移位或彎曲、導管開口點貼壁等，以上均可能造成血流不暢、TMP升高而最終濾器凝血而導致停機。因此，對于術后低溫行CBP患者，應確保室溫24～28 ℃，輔以加溫毯、烤燈、置換液加熱等，有效防止低體溫發(fā)生；重視CBP過程意識風險檢查與確認，透明貼膜穩(wěn)固置管部位與導管，并采取彈力繃帶固定意識障礙患者，在減少扭動、牽拉，便于護理人員協(xié)助患者翻身。

3.3 脫水速度和護理人員體位管理對非計劃撤機影響 本研究結(jié)果顯示，脫水速度>150 ml/h是CBP非計劃撤機的獨立危險因素(P<0.05)，分析認為，非計劃撤機與脫水量過大過快導致短時間大量脫水、血液濃縮而發(fā)生濾器凝血相關。劉婧等[17]認為，超濾脫水量越大，影響TMP增大越明顯，血液體外循環(huán)中阻力加重，易造成凝血，增加非計劃撤機風險。CBP患者治療過程中體位改變時，會發(fā)生不同頻次壓力報警、機器暫停運轉(zhuǎn)等情況，例如：引起導管打折或貼壁，造成CBP機器管路壓力異常(輸入壓過低、輸出壓過高)，可通過計劃實施有效體位管理等辦法以避免以上情況發(fā)生。本研究顯示，護理人員體位管理是CBP非計劃撤機危險因素(P<0.05)，分析原因不僅在于體位指導有效防止管路受壓或扭曲，預防CBP患者治療后長期臥床出現(xiàn)局部血流不暢或動脈血路管路壓力間歇性異常升高等情況，而且部分躁動不安患者經(jīng)體位指導后，解除其不舒適感，降低心理負擔，有利于臨床透析治療[18]。醫(yī)護人員除協(xié)調(diào)好血泵轉(zhuǎn)速與脫水速度，避免短期大量脫水外，應向其耐心講解脫水速度調(diào)控、體位管理的目的、重要性、原理等，采取軟墊、軟枕等輔助工作，確?；颊唧w位固定牢靠、舒適，以預防CBP患者體位反復變化，降低非計劃撤機風險。

綜上所述，本研究認為，CBP治療非計劃撤機的危險因素較多且復雜，通過評估護患因素、設備因素或突發(fā)性問題因素，加強針對性護理對策，給予體溫和體位護理、動態(tài)調(diào)整循環(huán)抗凝方式與脫水速度，可有效降低非計劃撤機發(fā)生率。