維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防對(duì)策

王汝娟

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有感染率低、通暢率高、使用便捷等優(yōu)點(diǎn),已成為我國(guó)維持性血液透析患者建立永久性血管通路的首選方式[1-2]。研究顯示,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用2年后通暢率為65.21%～76.98%,使用4年后通暢率為45.38%～66.34%，在透析日常護(hù)理中，護(hù)士需要監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺及周圍皮膚狀況，并給予紅光照射、抬高肢體等及時(shí)有效的針對(duì)性處理[3-4]。如何延長(zhǎng)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間也成為維持性血液透析患者院內(nèi)及延續(xù)護(hù)理的重要任務(wù)[5]。目前我院針對(duì)內(nèi)瘺護(hù)理主要通過經(jīng)驗(yàn)性判斷以及臨床觀察等方法，缺少針對(duì)性預(yù)防策略。本研究探討動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功現(xiàn)狀危險(xiǎn)因素，據(jù)此制訂針對(duì)性干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年10月至2019年10月于我院治療的維持性血液透析患者134例，納入標(biāo)準(zhǔn)：建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行維持性血液透析治療；透析齡超過4年，每周透析≥2次；年齡>18歲；無(wú)原發(fā)性血液及淋巴系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在惡性腫瘤、心肌梗死、心力衰竭、肝功能衰竭等嚴(yán)重內(nèi)科疾病；有下肢深靜脈血栓、頸動(dòng)脈血栓等栓塞病史；膿毒癥、百草枯中毒等其他需要血液透析治療。其中男70例，女64例。年齡29～71歲，平均(43.08±8.92)歲。合并糖尿病34例，高血壓34例，吸煙史23例，飲酒史24例。

1.2 方法 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功判定[6]：瘺管流出道震顫以及搏動(dòng)減弱或消失；觸診血管有條索狀感；彩超診斷證實(shí)AVF自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺直徑<2.7 mm，或血液透析時(shí)血流量不足200 ml/min。調(diào)查內(nèi)容：疾病類型包括高血壓腎病、腎小球腎炎、糖尿病腎病、IGA腎病、多囊腎；高磷血癥：血清磷濃度>1.78 mmol/L；營(yíng)養(yǎng)不良[7]：體質(zhì)量低于理想正常值80%、白蛋白水平低于30 g/L、鐵轉(zhuǎn)蛋白低于2 g/L、前白蛋白低于0.2 g/L；高脂血癥[8]：血漿總膽固醇水平超過5.17 mmol/L；年齡：<60歲、>60歲；纖維蛋白原：>4 g/L、≤4 g/L；病程：<5年、≥5年；性別；內(nèi)瘺動(dòng)脈血管：橈側(cè)、尺側(cè)；低血壓：收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓<60 mmHg。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，影響維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功因素采用多因素logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功現(xiàn)狀 134例維持性血液透析患者中25例患者發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功，發(fā)生時(shí)間[2.65(0.43)]年。17例經(jīng)過靜脈內(nèi)膜增生物剝離后修復(fù)成功，8例重新建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。

2.2 維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功多因素logistic分析 以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否失功為因變量，臨床資料中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，變量賦值見表1。多因素logistic回歸分析表明，營(yíng)養(yǎng)不良、高磷血癥、糖尿病腎病、高脂血癥、低血壓是維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表1 變量賦值表

表2 維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功多因素logistic回歸分析

3 討 論

隨著尿毒癥患者基數(shù)的逐年增加，其已成為血液凈化科最主要的疾病類型，控制感染、提高代謝水平成為血液凈化科的重要護(hù)理內(nèi)容。隨著血液透析技術(shù)的進(jìn)展，作為血液透析患者的生命線，血管通路的選擇、使用壽命、并發(fā)癥護(hù)理受到廣泛關(guān)注[9]。臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，中心靜脈導(dǎo)管具有較高的感染率，同時(shí)透析流量也較為局限，通常僅作為臨時(shí)過渡。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壽命長(zhǎng)、流量好、控制感染效果良好，護(hù)理簡(jiǎn)單，是血管通路的首選[10]。但由于患者合并疾病、原發(fā)性腎病種類的差異等，可導(dǎo)致內(nèi)瘺失功，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用兩年失功率隨使用年限延長(zhǎng)而上升[11]。本研究結(jié)果顯示，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用4年內(nèi)134例維持性血液透析患者中25例出現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功，發(fā)生率18.66%,說明內(nèi)瘺失功率情況不容樂觀，如何延長(zhǎng)內(nèi)瘺壽命也成為臨床施護(hù)的重要內(nèi)容。

多因素logistic回歸分析顯示，營(yíng)養(yǎng)不良、高磷血癥、糖尿病腎病、高脂血癥、低血壓是維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這為針對(duì)性預(yù)防措施的建立提供了護(hù)理理論依據(jù)。營(yíng)養(yǎng)不良可影響人體血管內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)功能與再生,內(nèi)皮細(xì)胞無(wú)法及時(shí)再生可激活凝血系統(tǒng)而發(fā)生血栓,進(jìn)一步造成內(nèi)瘺失功[12-13]。因此針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良者，可根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS-2002)篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)膳食習(xí)慣及個(gè)體差異設(shè)計(jì)合理的飲食方案，計(jì)算日常飲食攝入能量，NRS-2002>3分者，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高，可輔助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。糖尿病腎病患者的高血糖狀態(tài)會(huì)引起動(dòng)脈粥樣硬化,血管條件變差,體內(nèi)多種活性物質(zhì)分泌因代謝異常出現(xiàn)紊亂,加重內(nèi)膜損傷導(dǎo)致內(nèi)瘺失功[13]。針對(duì)糖尿病患者，提供低糖飲食手冊(cè)，進(jìn)行血糖控制知-信-行健康教育，“知”包括糖尿病病理知識(shí)、高血糖對(duì)內(nèi)瘺使用的影響等；“信”包括增強(qiáng)血糖控制信念以及飲食、藥物干預(yù)依從性；“行”包括具體措施的貫徹落實(shí)情況，掌握居家血糖監(jiān)測(cè)，按要求書寫“血糖日記”，記錄空腹、餐后2 h血糖波動(dòng)變化，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員實(shí)施控糖治療或護(hù)理計(jì)劃。

高磷血癥患者不僅表現(xiàn)出皮膚瘙癢癥狀，血磷水平上升可造成內(nèi)瘺血管鈣化,進(jìn)一步導(dǎo)致管腔狹窄,嚴(yán)重者甚至引發(fā)血管閉塞,磷代謝紊亂是內(nèi)瘺失功的重要原因[14]。對(duì)于已發(fā)生高磷血癥患者給予口服磷結(jié)合劑進(jìn)行降磷治療；血磷水平偏高者需要堅(jiān)持低磷食品攝入，設(shè)置高磷食物紅線，包括肥豬肉、海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果類；低磷飲食綠線，包括豆油、冬瓜、麥淀粉、豬瘦肉、排骨、雞蛋、蝦類、蘋果等；通過專家知識(shí)講座、病友交流會(huì)等提高患者血磷管理遵醫(yī)性與自我效能[15]。高脂血癥患者在內(nèi)瘺血管處會(huì)產(chǎn)生主要為低密度脂蛋白的脂質(zhì)沉積現(xiàn)象,促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化,加速血栓形成,也是導(dǎo)致內(nèi)瘺失功的重要原因[16]。針對(duì)高脂血癥患者的內(nèi)瘺失功預(yù)防主要在降脂治療以及飲食控制方面，這與高磷血癥、糖尿病的預(yù)防機(jī)制相似，以積極給予降脂藥物以及減少核桃、花生、肥肉、油炸食品等高脂肪食物為主。維持性透析患者出現(xiàn)癥狀性低血壓時(shí)會(huì)降低血管充盈度，血流減緩，血栓風(fēng)險(xiǎn)上升，易發(fā)生內(nèi)瘺閉塞而失功[17]。因此對(duì)于血壓偏低者應(yīng)避免過高的超濾量，透析治療過程體重增加小于干體重的5%；可試用低溫調(diào)鈉透析，使血管外周阻力增加，維持有效血容量，以降低癥狀性低血壓出現(xiàn)。

綜上所述，維持性血液透析患者易發(fā)生自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功，受合并癥、營(yíng)養(yǎng)、疾病種類等影響，針對(duì)相關(guān)的危險(xiǎn)因素，血液凈化科可結(jié)合內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科開展多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)，進(jìn)一步消除危險(xiǎn)因素，延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命。