新輔助化療前后局部晚期宮頸癌中VEGF-C、VEGFR-3表達(dá)及療效的研究

陳志琴 高玉玲 李文洲

福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院婦產(chǎn)科，福建福州 350001

宮頸癌的發(fā)生率僅次于乳腺癌，被認(rèn)為是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅女性身體健康。相對(duì)早期宮頸癌（包括ⅠB2-ⅡA2 巨塊型），局部晚期宮頸癌（locally advanced cervical cancer，LACC）腫瘤直徑≥4cm，5 年生存率不足60%[1]，臨床預(yù)后較差。宮頸癌的新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NACT）也被稱為先期化療，即在宮頸癌進(jìn)行手術(shù)或放療前應(yīng)用的化療，改善患者無(wú)瘤生存期、提高患者的完全緩解率。但目前NACT 效果判斷一般是根據(jù)臨床癥狀和體征，存在一定的主觀性和局限性。本研究采用免疫組化方法檢測(cè)局部晚期宮頸癌NACT 前后VEGF-C、VEGFR-3 的表達(dá)情況，結(jié)合臨床癥狀和體征，進(jìn)一步探討VEGF-C、VEGFR-3 表達(dá)情況與狹義的LACC 治療效果的關(guān)系，從而進(jìn)一步驗(yàn)證局部晚期宮頸癌NACT 的有效性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011 年12 月～2016 年12 月我院婦產(chǎn)科局部晚期宮頸癌患者45 例。年齡22 ～65 歲，中位年齡42 歲。按照2009 版FIGO 宮頸癌臨床分期，Ⅰ B2 期22 例，Ⅱ A1 期6 例，Ⅱ A2 期10 例，Ⅱ B 期7 例，其中腺癌11 例，鱗癌34 例；高分化13 例，中分化23 例，低分化9 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者臨床資料完整，均經(jīng)過(guò)病理確診，由2 位有經(jīng)驗(yàn)的婦科腫瘤醫(yī)師婦科檢查分期，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)過(guò)任何放療、化療或手術(shù)患者。所選患者均采用TP（紫杉醇聯(lián)合順鉑）方案靜脈化療2 個(gè)療程，第二次化療結(jié)束后2 周選擇手術(shù)治療。NACT 前進(jìn)行宮頸組織活檢，手術(shù)后留取腫瘤邊緣生長(zhǎng)活躍宮頸癌標(biāo)本。所有免疫組化試劑購(gòu)于北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，按試劑盒說(shuō)明進(jìn)行操作。

表1 宮頸癌新輔助靜脈化療療效比較[n（%）]

1.2 免疫組化方法

將宮頸癌標(biāo)本用中性福爾馬林固定、石蠟包埋，連續(xù)切片2 張，厚度4pm，染色采用SP 免疫組化，抗原熱修復(fù)使用微波爐，用pH6.0 的檸檬酸緩沖液作為抗原修復(fù)液，陰性對(duì)照以PBS 緩沖液代替一抗，用DAB 進(jìn)行顯色，蘇木精進(jìn)行對(duì)比染色后，封片（用中性樹(shù)膠）。陽(yáng)性對(duì)照用已知陽(yáng)性片，陰性對(duì)照以PBS 緩沖液代替一抗。

1.3 結(jié)果判定

1.3.1 VEGF-C 陽(yáng)性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 高倍鏡下棕黃色細(xì)顆粒狀物為VEGF-C，其主要位于癌細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)。高倍鏡下隨機(jī)取5 個(gè)視野（細(xì)胞數(shù)≥200 個(gè)/視野)，以棕黃色細(xì)顆粒狀物細(xì)胞（簡(jiǎn)稱陽(yáng)性細(xì)胞）所占百分比以及著染色程度作為結(jié)果判定。以陽(yáng)性細(xì)胞得分乘以染色程度得分來(lái)計(jì)總分，總分≥3 為陽(yáng)性，＜3 為陰性。以陽(yáng)性細(xì)胞百分比判定：陽(yáng)性細(xì)胞≥75%計(jì)4 分；75%＞陽(yáng)性細(xì)胞≥50%計(jì)3分；50%＞陽(yáng)性細(xì)胞＞10%計(jì)2 分；≤10%計(jì)1 分；陰性計(jì)0 分；以染色程度判定：棕黃色計(jì)3 分；中度黃色計(jì)2 分；淡黃色計(jì)1 分；不著色計(jì)0 分[2]。

1.3.2 VEGFR-3 陽(yáng)性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 低倍鏡下棕黃色顆粒為VEGFR-3，其主要位于脈管內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)內(nèi)。VEGFR-3 計(jì)數(shù)方法及脈管判斷標(biāo)準(zhǔn)：低倍鏡下尋找熱區(qū)（VEGFR-3 陽(yáng)性脈管密集區(qū)），用100倍視野來(lái)計(jì)算5 個(gè)熱區(qū)中VEGFR-3 陽(yáng)性脈管數(shù)，取其平均值。

1.3.3 NACT 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 若腫瘤變大并超過(guò)25%，或者影像學(xué)檢查提示新病灶，為進(jìn)展（PD）；若腫瘤有縮小（但縮?。?0%）或增大（但增大≤25%），為穩(wěn)定或無(wú)效（SD）；若腫瘤縮小≥50%，為部分緩解（PR）；若腫瘤完全消失，為完全緩解（CR）。NACT 后，SD+PD 視為無(wú)效，CR+PR 視為有效[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究使用SPSS11.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)與秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)、單因素方差分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新輔助化療臨床療效比較

本研究認(rèn)為局部晚期宮頸癌新輔助靜脈化療的總有效率為95.6%，經(jīng)過(guò)2 個(gè)療程新輔助化療后的45 例局部晚期宮頸癌患者，其中43 例達(dá)到止血、止痛、縮小腫塊體積的近期療效，6 例Ⅱ B 期的患者降低臨床分期，獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，1 例Ⅱ A2 和1 例Ⅱ B 期患者仍無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)，輔以放射治療，見(jiàn)表1。

2.2 新輔助化療前后VEGF的表達(dá)

新輔助化療前VEGF-C、VEGFR-3 表達(dá)率分別為84.4%、75.6%，而新輔助化療后第14 天VEGF-C、VEGFR-3 表達(dá)率分別20.9%、25.6%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。低分化者VEGF-C 陽(yáng)性表達(dá)率88.9%，中分化者為82.6%，高分化者84.6%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），認(rèn)為VEGF-C 的表達(dá)與組織學(xué)分級(jí)無(wú)明顯相關(guān)性。有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者VEGF-C 陽(yáng)性表達(dá)率分別為100.0%、78.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），認(rèn)為VEGF-C 的表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，見(jiàn)表2。

表2 宮頸癌新輔助化療前后VEGF-C、VEGFR-3的表達(dá)[n（%）]

3 討論

NACT 起源于20 世紀(jì)80 年代，是指對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或手術(shù)之前給予一定療程的化療，從而縮小腫瘤，降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管浸潤(rùn)、宮旁浸潤(rùn)等高危因素的幾率，從而提高手術(shù)切除率[3]。Park等[4]對(duì)43例ⅠB2 ～ⅡB 期患者采用紫杉醇聯(lián)合順鉑（DDP）行NACT，發(fā)現(xiàn)有效率達(dá)90.7%，其中39.5%為CR（11.6%為病理完全緩解），51.2%為PR，有效的患者中72.1%分期下降，故認(rèn)為以紫杉醇聯(lián)合DDP行NACT，對(duì)LACC 患者效果顯著。意大利學(xué)者Napolitano 等[5]研究表明，以VBP 方案對(duì)ⅠB-ⅡA期宮頸鱗癌患者根治手術(shù)前行NACT 的5 年無(wú)瘤生存率高于單獨(dú)手術(shù)組或放療組。本研究認(rèn)為L(zhǎng)ACC患者進(jìn)行NACT 后，臨床上基本可以達(dá)到止血、止痛、縮小腫塊體積的近期療效，緩解臨床癥狀，降低分期，為患者增加手術(shù)機(jī)會(huì)。

VEGF-C 是個(gè)淋巴管生成因子，可以激活VEGFR-3，并與之結(jié)合，從而改變淋巴屏障作用[6]，促進(jìn)淋巴管生成，對(duì)腫瘤的轉(zhuǎn)移和生長(zhǎng)以及胚胎發(fā)育起到重要調(diào)控作用。宮頸癌細(xì)胞可以分泌VEGF-C，刺激受體VEGFR-3 表達(dá)，并相互結(jié)合，促進(jìn)腫瘤內(nèi)和瘤旁淋巴管的生成，從而導(dǎo)致宮頸癌的淋巴轉(zhuǎn)移。Fujimoto J 等[7]對(duì)40 例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者進(jìn)行檢測(cè)VEGF-C 的表達(dá)率，其中24例VEGF-C 表達(dá)顯著升高，VEGF-C 升高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者和無(wú)VEGF-C 升高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的24 個(gè)月生存率分別為38%、81%，差異有顯著性，認(rèn)為宮頸癌患者如VEGF-C 高表達(dá)，可以促進(jìn)癌細(xì)胞通過(guò)淋巴道轉(zhuǎn)移，可以作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。Mitschashi等[8]研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌治療前血清VEGF-C 和VEGF 檢測(cè)出高濃度，經(jīng)過(guò)放療或手術(shù)后，其濃度降低明顯，認(rèn)為治療前VEGF-C 高濃度與難治及易復(fù)發(fā)相關(guān)。Watanabe S 等[9]通過(guò)檢測(cè)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮頸癌患者中VEGF-C 的表達(dá)情況，VEGF-C 升高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者1 年生存率為38%，而VEGF-C 無(wú)升高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者1 年生存率為81%，認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且有VEGF-C 升高者，預(yù)后不良。殷敏敏等[10]研究認(rèn)為VEGR 對(duì)宮頸癌的血管生成過(guò)程具有正性調(diào)節(jié)作用。托婭等[11]研究發(fā)現(xiàn)VEGF-C 的表達(dá)率與宮頸癌患者的年齡、宮頸癌的分期、病理類型、分化程度無(wú)關(guān)，但與淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況有關(guān)，認(rèn)為VEGF-C 可以促進(jìn)癌組織的毛細(xì)血管及淋巴管增生，使癌細(xì)胞生長(zhǎng)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。我們研究認(rèn)為VEGF-C 的表達(dá)與組織學(xué)分級(jí)無(wú)明顯相關(guān)性，但與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性。因此，可以通過(guò)檢測(cè)宮頸癌組織中VEGF-C 及VEGFR-3表達(dá)水平，可用來(lái)預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性[12]。

迄今為止，對(duì)LACC 進(jìn)行NACT 的療效評(píng)估方面沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般根據(jù)臨床體征和癥狀變化情況進(jìn)行判斷，如局部腫塊縮小、陰道出血減少等，受主觀因素影響較大。我們對(duì)LACC 患者NACT 前后檢測(cè)VEGF-C、VEGFR-3 的表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)NACT 后VEGF-C、VEGFR-3 的表達(dá)明顯降低，同時(shí)NACT 可以改善臨床癥狀，降低宮頸癌臨床分期；通過(guò)NACT，可以殺滅癌細(xì)胞，減少癌細(xì)胞分泌VEGF-C，從而減少癌細(xì)胞淋巴管和血管的生成，減少癌細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)和氧供，使癌細(xì)胞進(jìn)入休眠狀態(tài)或凋亡，使腫物的體積縮小，使陰道、宮旁病灶消退，降低腫瘤分期，為L(zhǎng)ACC 患者創(chuàng)造手術(shù)條件[13-14]，為年輕患者創(chuàng)造保留卵巢功能的機(jī)會(huì)[15]。Gong L 等[16]研究表明，NACT 可以降低局部晚期宮頸癌患者宮頸癌手術(shù)時(shí)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)可以降低同步放化療或術(shù)后放療的相關(guān)副反應(yīng)。Angioli R 等[17]研究證實(shí)，局部晚期宮頸癌患者后手術(shù)與單獨(dú)放療相比，患者的無(wú)病生存期和總生存期明顯延長(zhǎng)，認(rèn)為NACT 是有效的治療方案。Yin M 等[18]對(duì)476 例ⅠB2-ⅡB 期宮頸癌患者進(jìn)行回顧性分析，NACT 后宮頸癌手術(shù)與宮頸癌手術(shù)和同步放化療兩組相比，NACT 后宮頸癌手術(shù)可以提高患者的無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期。

綜上所述，NACT 能縮小病灶，降低臨床分期，提高手術(shù)切除率和放療敏感性，延長(zhǎng)患者總生存期。檢測(cè)宮頸癌組織中VEGF-C/VEGFR-3 的表達(dá)水平，可用來(lái)確定有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。NACT 前、后VEGF-C/VEGFR-3 的改變，可以進(jìn)一步從血管生成層面證明NACT 是LACC 的一種有效、可行的輔助治療方法，可作為判斷NACT 療效的一個(gè)客觀指標(biāo)，遠(yuǎn)期療效有待于擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步研究隨訪。