三孔法腹腔鏡Rutkow術式與開放式無張力疝修補術的比較觀察

陳 奮 雒洪志

1.廣東省中山市坦洲醫(yī)院外一科，廣東中山 528467；2.廣東省中山市人民醫(yī)院腫瘤外科，廣東中山 528403

腹股溝疝作為普外科多發(fā)性疾病，并且隨著患者年齡的增長，患者發(fā)生率、疝絞窄的頻率、住院頻率均有不同程度增高，對患者日常生活造成嚴重的影響[1-2]。目前腹股溝疝發(fā)病機制比較復雜，可能和鞘狀突未閉、遺傳因素、體位因素等有關[3-4]。臨床治療以手術為主，臨床上常用開放式無張力疝修補術，但是隨著微創(chuàng)技術的進步和發(fā)展，三孔法腹腔鏡Rutkow 術式在臨床也得到了廣泛的應用[5-6]。資料顯示[7-8]，開放式無張力疝修補術手術時間相對較長，術后恢復緩慢，對患者預后有一定的影響。本研究選取我院2017 年3 月～2019 年3 月收治的腹股溝疝患者45 例作為研究對象，擬探討三孔法腹腔鏡Rutkow 術式與開放式無張力疝修補術的比較情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017 年3 月～2019 年3 月收治的腹股溝疝患者45 例作為研究對象，依據手術方式不同進行分組，對照組20 例，年齡36 ～61 歲，平均（49.2±11.2）歲，病程30 ～48d，平均（43.6±5.4）d，腹股溝疝類型：斜疝8 例，直疝6 例，斜疝并直疝6 例；觀 察 組25 例，年 齡38 ～60 歲，平 均（49.0±10.9）歲，病程32 ～51d，平均（44.1±4.9）d，腹股溝疝類型：斜疝10 例，直疝7 例，斜疝并直疝8 例。納入標準：（1）兩組患者參照《成人腹股溝疝診療指南_2012 年版》中關于腹股溝疝診斷標準進行確診[9]；（2）年齡＞18 歲。排除標準：（1）腹股溝嵌頓疝的患者；（2）因腦部血管病變誘發(fā)的繼發(fā)性智力障礙者；（3）心、肺、腎等重要臟器功能患者；（4）精神類疾病患者。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組采用三孔法腹腔鏡Rutkow 術式，經過麻醉后，在腹股溝斜切口的位置，逐層切開皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，三孔法分別放置腹腔鏡器械，逐步游離，促使上方達到聯(lián)合肌腱，向下達到腹股溝韌帶。對精索進行游離，范圍從內環(huán)口-恥骨結節(jié)。將提睪肌縱行切開，對疝囊進行游離，較小的疝囊，可以直接回納到腹腔，比較大的疝囊，將其橫斷縫扎，遠端選擇曠置。如果是直疝患者，切開腹橫筋膜，切開位置在疝囊頸部，將疝囊回納。將網塞放置在疝環(huán)位置，采用絲線在腹橫筋膜邊緣固定。對精索進行游離，將平片鋪好，對恥骨結節(jié)覆蓋，邊緣縫合固定。逐層縫合切口。

對照組采用開放式無張力疝修補術，選擇患側切口切開，將皮膚、皮下組織和腹直肌前鞘，拉開腹直肌，將腹部橫筋膜切開后提拉，對腹膜鈍性游離，在前間隙觀察出血狀況，直視狀態(tài)下觀察腹壁下方血管和髂恥束。建立腹膜前間隙，觀察疝的大小，比較小的斜疝、直疝，通過游離疝囊，折疊內翻縫合。比較大的斜疝，橫斷頸部高位，在近端進行縫扎，對遠端止血，然后敞開。采用聚丙烯補片鋪好展平，根據臨床特點，將邊緣裁剪、固定，保證將恥骨肌孔缺損覆蓋。逐層縫合。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組患者手術情況，包括單側疝手術時間、雙側疝手術時間、術中出血量情況；（2）觀察兩組患者術后情況，包括下床活動時間、住院時間；（3）觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率情況，包括疼痛、切口感染、尿潴留、陰囊腫脹。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

兩組患者單側疝手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），觀察組患者雙側疝手術時間、術中出血量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

組別 n 單側疝手術時間（min）雙側疝手術時間（min）術中出血量（mL）對照組 20 36.9±9.8 71.4±10.2 20.4±3.6觀察組 25 40.8±10.2 60.4±9.6 13.2±4.0 t 1.297 3.715 6.269 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者術后情況比較

兩組患者下床活動時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），觀察組患者住院時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后情況比較（±s，d）

表2 兩組患者術后情況比較（±s，d）

組別 n 下床活動時間 住院時間對照組 20 1.2±0.3 7.5±1.2觀察組 25 1.1±0.2 6.4±1.1 t 1.338 3.469 P ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率情況比較

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表3。

3 討論

無張力疝修補術在臨床得到了廣泛的應用，其依據手術入路方式不同，可以分為前入路和后入路兩種方式[10-11]。腹股溝疝前入路屬于常規(guī)的無張力疝修補術，根據腹股溝區(qū)解剖層次，逐步將腹股溝游離精索打開，再進行手術和修補術治療[12-13]。Rutkow 術式無張力疝修補術屬于主流的前入路方式，其在臨床應用較廣泛，操作簡單，容易掌握，復發(fā)率也較低[14-15]。后入路疝修補術又被稱為腹膜前腹股溝疝修補術，其不需要打開腹股溝管和游離精索，就可以進入到腹膜前間隙，進行修補術治療。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率情況比較[n（%）]

本研究對照組的開放式無張力疝修補術的術后疼痛感較輕，不會對腹股溝管造成損傷，復發(fā)率較低等，但其畢竟屬于開放性手術，手術消耗時間較長，術后恢復時間也受到了一定的影響。觀察組的Rutkow 術式多應用于腹股溝斜疝、直疝，其手術操作更加簡便，對疝囊和腹壁進行雙重性的固定，患者預后較好。但是其治療過程中，要注意對恥骨肌孔進行全面性修補，避免復發(fā)和感染。通過比較結果表明，兩組患者單側疝手術時間、下床活動時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示三孔法腹腔鏡Rutkow 術式與開放式無張力疝修補術在單側疝手術時間和下床活動時間方面基本無明顯差異，同時兩種術式的安全性也較高，并發(fā)癥也無明顯差異。但是觀察組患者雙側疝手術時間、術中出血量、住院時間均低于對照組，提示通過三孔法腹腔鏡Rutkow 術式進行雙側疝治療時，手術操作時間明顯快于開放式無張力疝修補術，患者的出血量也相對降低，進而也降低了患者住院時間，此研究結果和既往研究中，三孔法腹腔鏡Rutkow 術式創(chuàng)傷小，出血量少的結果基本一致[16]。

綜上所述，三孔法腹腔鏡Rutkow 術式與開放式無張力疝修補術治療腹股溝疝患者，兩組患者單側疝手術時間、下床活動時間、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但是三孔法腹腔鏡Rutkow 術式創(chuàng)傷小，住院時間短。