經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率影響因素

戴麗萍，楊淑珍，劉玉芳，白東梅，程根娣

（1.張掖市第二人民醫(yī)院，甘肅 張掖 734000；2.河西學(xué)院，甘肅 張掖 734000；3.張掖市甘州區(qū)婦幼保健院，甘肅 張掖 734000）

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見病，也是最嚴(yán)重的產(chǎn)后并發(fā)癥，是孕產(chǎn)婦死亡最重要的獨(dú)立病因[1]，無論是世界衛(wèi)生組織的資料還是全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)結(jié)果，均顯示產(chǎn)后出血是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要病因[2-3]。大量文獻(xiàn)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后出血發(fā)生率高達(dá)3%左右[4-5]。自2015年10月我國(guó)全面“二孩”政策實(shí)施以來，二孩生育熱潮隨之涌來，帶來了一系列生育問題。2016年上半年，我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率為18.3/10萬，比2015年同期增長(zhǎng)了30.6%[6]。本研究回顧性抽樣調(diào)查了已生育二孩的經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生情況并分析相關(guān)影響因素，為各級(jí)計(jì)劃生育部門和開展產(chǎn)科服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)孕前及妊娠期健康檢查，準(zhǔn)確評(píng)估產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，做好孕前及產(chǎn)前高危因素干預(yù)，降低經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用方便抽樣的方法，回顧性隨機(jī)抽取2017年6月至2018年6月在甘肅省張掖市兩家醫(yī)院生育二孩的產(chǎn)婦為研究對(duì)象，均為自然受孕，能夠獨(dú)立填寫產(chǎn)后出血相關(guān)問卷，夫妻雙方為初婚且長(zhǎng)期居住在本地。

1.2 方法

根據(jù)研究目的調(diào)取研究對(duì)象的病歷資料，查閱并統(tǒng)計(jì)與產(chǎn)后出血相關(guān)的病歷記錄，并在回顧文獻(xiàn)[1，7-9]的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血相關(guān)影響因素調(diào)查問卷，請(qǐng)專家審核并提出修改意見，確定調(diào)查內(nèi)容，即產(chǎn)婦人口學(xué)因素、孕產(chǎn)史、產(chǎn)前健康檢查、妊娠期及分娩期因素（4個(gè)維度25個(gè)條目）。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，且工作7年以上的助產(chǎn)士進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查。

1.3 數(shù)據(jù)收集與分析

1.4 評(píng)價(jià)方法

1.4.1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎兒娩出24小時(shí)內(nèi)失血量超過500 ml者為產(chǎn)后出血[2]。

1.4.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 出血量測(cè)量：（1）陰道分娩：胎兒娩出后立即置彎盤于產(chǎn)婦臀下，產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)使用湖南千金衛(wèi)生用品公司生產(chǎn)的“千金凈雅”計(jì)量產(chǎn)婦墊，以稱重法計(jì)算產(chǎn)后24小時(shí)出血量，上述出血量的總和為產(chǎn)后24小時(shí)出血量。（2）剖宮產(chǎn)：子宮壁切開吸盡羊水后，更換負(fù)壓吸引瓶集血計(jì)量，其余出血計(jì)量方法同陰道分娩。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料

本研究調(diào)查經(jīng)產(chǎn)婦240名，收回有效問卷227份，有效回收率94.6%。產(chǎn)婦文化程度初中及以下、高中或中專、大專及以上分別占32.6%、31.3%、36.1%；產(chǎn)婦生育一孩的平均年齡為（24.41±3.04）歲，最小17歲，最大36歲，年齡＞35歲者2例；生育二孩的平均年齡為（31.24±4.31）歲，最小25歲，最大46歲，其中年齡＞35歲者48例；兩胎生育間隔平均為（6.78±4.61）歲，最小1歲，最大23歲；生育一孩時(shí)孕期體重增長(zhǎng)（15.91±5.19）kg，生育二孩時(shí)孕期體重增長(zhǎng)（15.39±4.91）kg。

2.2 產(chǎn)后出血發(fā)生率

227例調(diào)查對(duì)象中，發(fā)生產(chǎn)后出血16例，占7.0%。

2.3 影響經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的因素

2.3.1 人口學(xué)因素對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的影響 影響經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的人口學(xué)因素為產(chǎn)婦生育年齡，而文化程度、居住地、家庭年收入等因素對(duì)產(chǎn)后出血發(fā)生率的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

表1 人口學(xué)因素對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的影響[n（%）]

2.3.2 孕產(chǎn)史及產(chǎn)前健康檢查情況對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的影響是否經(jīng)歷過人工流產(chǎn)、受孕方式、產(chǎn)前檢查次數(shù)對(duì)產(chǎn)后出血發(fā)生率的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，孕前是否體檢對(duì)產(chǎn)后出血發(fā)生率的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

表2 孕產(chǎn)史及產(chǎn)前健康檢查情況對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的影響[n（%）]

2.3.3 妊娠期及分娩期因素對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的影響 調(diào)查顯示，分娩過程中是否有親人陪伴、分娩經(jīng)歷的時(shí)間以及胎兒出生體重對(duì)產(chǎn)后出血發(fā)生率的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；分娩方式與是否會(huì)陰側(cè)切或撕裂對(duì)產(chǎn)后出血發(fā)生率的影響沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表3）。

表3 妊娠期及分娩期因素對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的影響[n（%）]

2.3.4 影響經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的多因素Logistics回歸分析 以產(chǎn)后出血為因變量（賦值0=否，1=是），以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，采用Fixmodel篩選自變量，納入標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)β=0.10，最終進(jìn)入回歸方程的變量為受孕方式、產(chǎn)前檢查次數(shù)、分娩中是否有親人陪伴、分娩經(jīng)歷時(shí)間、胎兒出生體重（見表4）。

表4 影響經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的多因素Logistics分析

2.4 經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的治療結(jié)局

16名產(chǎn)后出血產(chǎn)婦中，子宮收縮乏力11名，軟產(chǎn)道裂傷3名，胎盤因素1名，合并血小板減少1名。根據(jù)情況給予按摩子宮，肌肉、靜脈注射縮宮素，肌肉注射卡前列素氨丁三醇及輸血、補(bǔ)液支持治療。其中，合并血小板減少者給予輸注血小板、冷沉淀、改善微循環(huán)治療，胎盤粘連者先行子宮動(dòng)脈栓塞后行清宮術(shù)，以上經(jīng)產(chǎn)婦全部痊愈出院。

3 討論

3.1 經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血現(xiàn)狀

世界衛(wèi)生組織報(bào)道[7]，全球每年因妊娠相關(guān)疾病所致死亡的孕產(chǎn)婦529 000例，其中發(fā)展中國(guó)家產(chǎn)后出血占死因的25%～30%，因此，分析產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素是防治產(chǎn)后出血的關(guān)鍵步驟，也是降低孕產(chǎn)婦死亡率的有效手段。本次調(diào)查的227名經(jīng)產(chǎn)婦中，16人發(fā)生了不同程度的產(chǎn)后出血，發(fā)生率為7.0%，明顯高于一孩產(chǎn)婦，與相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果一致[8-11]，但發(fā)生率明顯高于全面“二孩”政策放開之前的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[1，11]，與王會(huì)芝研究結(jié)果相同。提示我市孕產(chǎn)婦孕前、產(chǎn)前檢查，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及干預(yù)工作相對(duì)滯后，需要針對(duì)影響因素進(jìn)行干預(yù)，以提高產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、危險(xiǎn)因素干預(yù)意識(shí)與水平，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率。

3.2 影響經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率的因素及干預(yù)對(duì)策

3.2.1 意外懷孕與有流產(chǎn)史產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率高，需加強(qiáng)科普宣傳與計(jì)劃生育宣傳 本次調(diào)查中，二孩為意外懷孕的產(chǎn)婦占33.1%，其產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于計(jì)劃懷孕產(chǎn)婦。計(jì)劃懷孕是開展孕前保健工作的一個(gè)重要前提，意外懷孕的產(chǎn)婦沒有心理準(zhǔn)備，更沒有進(jìn)行孕前健康檢查，不能對(duì)孕前高危因素進(jìn)行有效干預(yù)與治療，是造成產(chǎn)后出血發(fā)生率高的主要原因之一[12]；而有流產(chǎn)史的產(chǎn)婦，隨著孕產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮肌纖維張力降低，結(jié)締組織增多，導(dǎo)致宮縮乏力，而流產(chǎn)還會(huì)增加胎盤粘連和胎盤植入率，以上因素均可導(dǎo)致產(chǎn)后出血。因此，做好計(jì)劃生育指導(dǎo)與宣教，協(xié)助有生育意愿的夫婦制訂備孕計(jì)劃，提高計(jì)劃懷孕成功率，同時(shí)，指導(dǎo)無懷孕計(jì)劃的夫婦采取適宜的避孕方法，減少計(jì)劃外妊娠，盡量避免人工流產(chǎn)，尤其是多次人工流產(chǎn)，是減少宮縮乏力和胎盤因素所致產(chǎn)后出血的重要措施。

3.2.2 高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)大，需加強(qiáng)產(chǎn)前建卡及管理 生育年齡推遲是全球性問題，美國(guó)20～29歲女性生育率下降，而35～44歲高齡女性的生育率卻上升[13]。2013年，由國(guó)家衛(wèi)計(jì)委牽頭，中國(guó)人口與發(fā)展研究中心開展的全國(guó)生育意愿調(diào)查結(jié)果顯示：35～44歲婦女中有生育意愿者占77%[14]，本次調(diào)查的經(jīng)產(chǎn)婦年齡≥35歲者占27.8%，產(chǎn)后出血發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于35歲以下產(chǎn)婦。同時(shí)，本次調(diào)查中，有近50%的人產(chǎn)前檢查次數(shù)不足7次，數(shù)據(jù)分析顯示，其產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于產(chǎn)前檢查大于7次的產(chǎn)婦（P＜0.05）。規(guī)范、有效的產(chǎn)前檢查是篩查妊娠合并癥、消除妊娠及分娩高危因素，預(yù)防分娩期并發(fā)癥的有效手段?；鶎佑?jì)生部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)需加強(qiáng)孕產(chǎn)婦相關(guān)政策及孕前、孕期營(yíng)養(yǎng)保健指導(dǎo)、健康教育，關(guān)注轄區(qū)高齡育齡婦女，開展相應(yīng)的孕前、孕期營(yíng)養(yǎng)保健指導(dǎo)和健康教育，消除孕前、產(chǎn)前高危因素，降低高齡妊娠所致各種妊娠并發(fā)癥和合并癥發(fā)病率，同時(shí)，提高孕婦孕前檢查依從性，規(guī)范孕婦建卡登記工作及孕婦學(xué)校課程與管理，提高孕婦對(duì)產(chǎn)前檢查重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)建卡孕婦管理，加強(qiáng)監(jiān)管與提醒、追蹤、隨訪，保障母嬰健康。

3.2.3 助產(chǎn)人員產(chǎn)程管理能力及分娩過程中的人文關(guān)懷能力有待提升 研究表明[14-15]，第三產(chǎn)程大于30分鐘，產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯升高。本調(diào)查也顯示，產(chǎn)程＜3小時(shí)或者＞16小時(shí)，產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯升高，助產(chǎn)人員應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)程管理，避免急產(chǎn)和產(chǎn)程延長(zhǎng)。大量研究表明[16-18]，產(chǎn)婦分娩中的緊張和焦慮情緒是引起產(chǎn)后出血的主要因素之一，因此，加強(qiáng)產(chǎn)程中的人文關(guān)懷，尊重產(chǎn)婦個(gè)人意愿，盡可能創(chuàng)造條件允許家屬陪產(chǎn)、開展無痛分娩服務(wù)和相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)，實(shí)行人性化導(dǎo)樂分娩措施，將會(huì)有效提升圍產(chǎn)期護(hù)理質(zhì)量，降低各類并發(fā)癥發(fā)病率。

3.2.4 孕婦相關(guān)知識(shí)欠缺，應(yīng)加強(qiáng)孕期教育 本次調(diào)查中，有7.0%的產(chǎn)婦胎兒體重＞4 000 g，同時(shí)，這些產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率大大高于胎兒體重＜4 000 g的產(chǎn)婦，而且，先天性巨大兒的出生，會(huì)增加兒童高血壓、糖尿病等各類代謝性疾病的發(fā)病率，影響國(guó)民素質(zhì)。西部地區(qū)農(nóng)村居民文化程度普遍不高，家庭收入偏低，他們中的大多數(shù)人認(rèn)為懷孕應(yīng)該多進(jìn)補(bǔ)，體重增長(zhǎng)越多越好，新生兒越大越健康。因此，開設(shè)豐富多彩、形式多樣的孕婦學(xué)校課程，加強(qiáng)孕婦管理，充分發(fā)揮孕婦學(xué)校在孕前及孕期健康教育中的作用，并開發(fā)針對(duì)性的健康教育材料，在電視、廣播、報(bào)刊等傳統(tǒng)媒體的基礎(chǔ)上，充分利用手機(jī)App、QQ、微信、微博等平臺(tái)，以圖文并茂、形象直觀的形式，廣泛開展健康教育。

3.3 不足之處

本研究中，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率與自然分娩產(chǎn)婦無明顯差異，與王會(huì)芝等的研究結(jié)果不同[11]，可能與自然分娩計(jì)算出血量時(shí)混入羊水，使自然分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率升高有關(guān)。同時(shí)，本次調(diào)查對(duì)影響產(chǎn)后出血的因素進(jìn)行科學(xué)分析，為臨床對(duì)產(chǎn)后出血高風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦的評(píng)估及干預(yù)提供了依據(jù)，但未對(duì)干預(yù)措施實(shí)施效果進(jìn)行分析。所以，在本次研究的基礎(chǔ)上，應(yīng)針對(duì)各高危因素實(shí)施針對(duì)性措施的方法及效果進(jìn)行分析與調(diào)查，為臨床產(chǎn)后出血的預(yù)防和救治提供更加客觀、科學(xué)的理論依據(jù)。