PDCA護理干預在預防鼻咽癌放射治療患者口腔黏膜損傷中的作用探討

焦品蓮，陸 霞，王 俊，林慧琴，李 璐，景麗萍，張 瑜，朱玲玲，王金玉

（蘭州大學第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

放射治療（簡稱放療）是治療鼻咽癌的首選方法，能有效殺死腫瘤細胞，但是由于腮腺、唾液腺等也在射線照射范圍內，故腺體正常分泌受到抑制，口腔自潔功能降低，引發(fā)口腔黏膜損傷[1]。作為鼻咽癌放射治療的常見并發(fā)癥，口腔黏膜損傷會嚴重影響患者進食，降低其生活質量及后續(xù)治療的依從性，是導致患者中途放棄治療的重要原因[2]。但是，目前鼻咽癌的根治性措施依然是放射治療，因此，預防口腔黏膜損傷，是提高放射治療效果的有效措施。本研究以72例鼻咽癌放射治療的患者為對象，采用PDCA護理干預模式預防口腔黏膜損傷，效果顯著，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

以2017年2月至2018年8月在我院進行鼻咽癌放射治療的72例患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各36例。其中，觀察組，男18例，女18例；年齡35～68歲，平均（51.62±10.48）歲；鼻咽癌腫瘤分期（參照《腫瘤放射治療學》[3]）：Ⅰ期10例，Ⅱ期12例，Ⅲ期8例，Ⅳ期6例。對照組，男 16例，女 20例；年齡 34～67歲，平均（50.96±10.07）歲；鼻咽癌腫瘤分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期12例，Ⅲ期10例，Ⅳ期6例。兩組患者性別、年齡、鼻咽癌腫瘤分期等一般資料比較無顯著性差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）兩組患者放射治療前口腔黏膜完整且為首次接受放射治療；（2）年齡34～68歲；（3）患者對本研究知情同意。排除標準：（1）出現(xiàn)腫瘤轉移或病情惡化；（2）合并其他軀體疾??；（3）有精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，理解和自理能力差；（4）臨床資料不全者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 兩組患者均在模擬機下定位射野，采用直線加速器進行放射治療（6MV-X），1次 /日，2 GY/次，5次 /周，總照射劑量（DT）為65～70 GY/34～38次/7周。

1.3.2 干預方法 對照組實施優(yōu)質護理：（1）治療前：對患者保健知識知曉情況及口腔衛(wèi)生狀況進行評估，有問題者給予相應處理。告知患者口腔清潔的重要性，選用毛質軟且頭小的牙刷，指導患者正確刷牙。放射治療前以冰袋冷敷放射野皮膚30 min，同時口內含甘草冰塊。選用糖類豐富、高維生素及高蛋白食物，禁辛辣、刺激、生硬的食物及煙酒。（2）治療中：保持口腔低溫，以維持內環(huán)境穩(wěn)定。晨起、睡前及早、中、晚飯后仔細清潔口腔，每次刷牙時間≥3 min。刷牙后，將適量生理鹽水（可自配）含在口中，唇部和面頰鼓起，嘴唇緊閉，交替進行鼓頰和吮吸動作，持續(xù)2～3 min。注意食物溫度，控制進食速度。每天下午5點，由責任護士檢測患者口腔pH，根據(jù)細菌培養(yǎng)結果及pH值，幫助患者選用漱口液，pH為7.0～7.5，使用生理鹽水或多貝氏液漱口；pH為3.0～6.0，選用1%～4%碳酸氫鈉漱口。（3）治療結束前后：調整飲食結構，同時進行靜脈營養(yǎng)支持，通過超聲霧化吸入減輕進食疼痛，以5 mg地米塞松+1%利卡多因0.1 g+慶大霉素16萬混合液含漱。

觀察組實施PDCA護理干預：（1）計劃（Plan）階段：了解患者的生活背景、文化程度、病情等，根據(jù)病情嚴重程度對患者進行分組，制訂針對性護理方案。成立由放療護士、放療技師及主治醫(yī)師共同組成的口腔黏膜損傷預防小組，采用魚骨圖分析法和頭腦風暴法分析黏膜損傷的原因，并制定相關護理規(guī)范。（2）實施（Do）階段：將鼻咽癌及口腔黏膜損傷預防資料印成小冊子，由口腔黏膜損傷預防小組對所有參與護理的人員進行培訓，使其掌握放射治療、護理、口腔黏膜損傷預防等的相關知識與操作流程。放療技師明確每位患者放射治療的靶區(qū)及合適劑量，并與護理人員配合，評估患者的心理及營養(yǎng)狀況。護理人員對患者每日飲食及口腔洗漱進行指導，隨時記錄口腔黏膜健康狀況。（3）檢查（Check）階段：口腔黏膜損傷預防小組密切關注患者恢復情況，每次放射治療結束后，及時與患者溝通，了解患者的感受、營養(yǎng)狀況及放射治療的次數(shù)等。查閱病歷記錄，掌握計劃執(zhí)行情況及期間出現(xiàn)的問題。一旦發(fā)生口腔黏膜損傷，立即通知護理人員進行相應治療，并記錄發(fā)生時間及口腔黏膜分級。（4）處理（Action）階段：檢查本輪成果，總結經(jīng)驗，將發(fā)現(xiàn)的問題作為制訂下輪護理方案的依據(jù)，積累經(jīng)驗，然后提出新問題、新目標，制訂新計劃。

1.4 觀察指標

（1）口腔黏膜損傷情況：參照《腫瘤放射治療學》中放射性口腔黏膜分級標準：Ⅰ級：可耐受的輕度疼痛，充血；Ⅱ級：需要止痛藥鎮(zhèn)痛的中度疼痛或有黏性分泌物；Ⅲ級：纖維性黏膜炎，伴隨需麻醉止痛的重度疼痛；Ⅳ級：潰瘍、壞死、出血。（2）生活質量評分：采用生活質量量表[4]對兩組患者社會功能、機體疼痛、健康評價、精神狀態(tài)以及活力5個方面進行評分，總分0～100分，得分越高，生活質量越好。（3）護理滿意度：采用醫(yī)院自制滿意度調查量表進行不記名調查，調查內容包括護理方法、服務態(tài)度等，滿分100分，分數(shù)越高，表示患者護理滿意度越高，＞80分為非常滿意，60～80分為一般，＜60分為不滿意，滿意度為非常滿意和一般之和。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件行數(shù)據(jù)分析處理，其中計數(shù)資料（%）的比較采用χ2檢驗，等級比較用U檢驗；計量資料（±s）兩樣本比較均用t檢驗，P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組口腔黏膜損傷情況比較

觀察組治療一個月、一個半月及治療結束時口腔黏膜損傷發(fā)生率均低于對照組，組間比較差異有顯著性（P＜0.05），見表1。

表1 兩組口腔黏膜損傷情況比較（n）

2.2 治療后兩組生活質量評分比較

治療后觀察組生活質量明顯好于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 治療后兩組生活質量評分比較（±s，分）

表2 治療后兩組生活質量評分比較（±s，分）

組別 健康評價54.25±7.74 31.64±6.29 9.618 0.000觀察組對照組36 36 t值P值n 社會功能47.56±5.33 40.72±5.25 3.879 0.000機體疼痛13.45±2.55 34.71±3.01 22.864 0.000精神狀態(tài)66.03±9.24 42.55±7.28 8.469 0.000活力59.46±7.43 38.11±6.50 9.176 0.000

2.3 兩組護理滿意度比較

觀察組護理滿意度（94.44%）明顯高于對照組（61.11%），P＜0.05，見表 3。

表3 兩組護理滿意度比較[n（%）]

3 討論

治療過程中為了取得最佳效果，鼻咽癌患者需要接受高精度大劑量照射[5]。但是，不同組織器官對照射的耐受性不同，50 Gy照射劑量會使周圍皮膚受損；60 Gy會造成鄰近組織黏膜及鼻咽部糜爛、充血、腫脹，形成白膜；70 Gy會導致組織功能障礙和結構變化[6]。65～70 Gy是鼻咽癌患者的總放射治療量，分泌性中耳炎、鼻腔粘連、后鼻孔狹窄、放射性鼻竇炎及口腔黏膜炎等均是放射治療的并發(fā)癥[7]?？谇火つp傷會使患者食欲下降，影響營養(yǎng)攝入，降低生活質量，而營養(yǎng)攝入不足會導致患者免疫力下降，尤其是口腔免疫力，一旦病原菌定植口腔，便會引發(fā)感染，加重病情[8-9]。所以，鼻咽癌放射治療過程中，進行個體化護理尤為重要。

3.1 PDCA護理干預可規(guī)范工作流程，提高管理能力，提高團隊凝聚力

PDCA護理干預打破了以往護理過程中只注重結果的粗放護理模式，以精細管理為主，并嚴格按照計劃、實施、檢查和處理4步驟循環(huán)。通常情況下，護理質量受兩方面因素約束，一方面是護理管理水平，另一方面護理人員素質[10]。實施PDCA護理干預模式前首先應成立口腔黏膜損傷預防小組，在整個護理過程中隨時進行質量檢查，加強管理，并從細節(jié)入手查漏補缺，確保每位護理人員都能規(guī)范操作。另外，對所有醫(yī)護人員進行鼻咽癌及放射性口腔黏膜損傷預防相關知識培訓，增強其責任感的同時提高服務質量，降低護理不良事件發(fā)生率。最后處理階段是對整個護理過程的總結，尤其是對護理過程中遇到的問題進行歸納，將其作為開展下次護理工作的依據(jù)，而本次循環(huán)中未得到妥善處理的問題，將成為下次工作的重中之重。因此，PDCA循環(huán)作為一種管理工具應用于臨床，可規(guī)范護理工作流程，提高護理人員管理能力和工作積極性，提高團隊凝聚力，最終提高患者治療效果。

3.2 實施PDCA護理干預有助于提高患者舒適度、治療依存性，促進患者康復

本研究中，觀察組放射治療一個月、一個半月及治療結束后口腔黏膜損傷發(fā)生率分別為11.11%、16.67%、27.78%，顯著低于對照組的44.44%、50.00%、55.56%。觀察組社會功能、機體疼痛、健康評分、精神狀態(tài)及活力5個方面的評價均優(yōu)于對照組，與王變麗等學者的研究結果一致[11]。觀察組護理滿意度為94.44%，顯著高于對照組的61.11%。綜上所述，實施PDCA護理干預，有助于降低鼻咽癌放射治療患者口腔黏膜損傷發(fā)生率，提高患者治療依存性和護理滿意度，值得在臨床推廣。