外科手術(shù)學(xué)分階段教學(xué)在外科學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)中的實(shí)踐

陳德勝 ，侯春麗 ，侯學(xué)紅 ，杜 勇 ，馬贊林

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床技能綜合培訓(xùn)中心，寧夏 銀川 750004；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川 750004）

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育是培養(yǎng)高層次應(yīng)用型臨床醫(yī)師的重要途徑，具有較強(qiáng)的實(shí)踐性。臨床基本技能是研究生臨床能力的重要組成部分，而外科手術(shù)水平是外科學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生（以下簡(jiǎn)稱專碩研究生）最重要的臨床基本技能[1]，因此加強(qiáng)外科手術(shù)學(xué)技能訓(xùn)練及考核尤為重要。寧夏醫(yī)科大學(xué)近年招收的外科學(xué)專碩研究生臨床操作水平參差不齊，大多數(shù)學(xué)生外科手術(shù)基本技能較差，缺乏無菌意識(shí)，操作不規(guī)范?；诖耍瑢W(xué)校設(shè)置了外科手術(shù)學(xué)選修課。經(jīng)過幾年的教學(xué)實(shí)踐，課程組對(duì)傳統(tǒng)外科手術(shù)學(xué)教學(xué)方法進(jìn)行改革，實(shí)施分階段教學(xué)，使學(xué)生掌握無菌操作和外科學(xué)基本技能。

1 研究對(duì)象

選擇寧夏醫(yī)科大學(xué)2016—2018級(jí)專碩研究生，每級(jí)有15～18名外科學(xué)和婦產(chǎn)科學(xué)研究生選修外科手術(shù)學(xué)課程。根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，教材選用《實(shí)驗(yàn)外科手術(shù)學(xué)》（中英文版）[2]，參考臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱、全國醫(yī)學(xué)高校大學(xué)生技能競(jìng)賽大綱等設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容。

2 分階段教學(xué)及實(shí)施過程

2.1 分階段教學(xué)

外科手術(shù)學(xué)課程旨在通過操作訓(xùn)練使專碩研究生熟練掌握切開、止血、結(jié)扎和縫合等外科基本手術(shù)操作技能，并建立嚴(yán)格的無菌觀念和愛傷觀念，為以后的外科臨床實(shí)踐打下良好基礎(chǔ)[3]。外科手術(shù)學(xué)課程于專碩研究生研一第二學(xué)期集中開課，共30學(xué)時(shí)，主要授課內(nèi)容包括手術(shù)器械識(shí)別與使用（5學(xué)時(shí)），切開、止血、打結(jié)、縫合（5學(xué)時(shí)），洗手、穿無菌衣、戴無菌手套、消毒、鋪巾（6學(xué)時(shí)），皮下腫物切除術(shù)、清創(chuàng)術(shù)（5學(xué)時(shí)），剖腹與關(guān)腹的常規(guī)步驟、闌尾切除術(shù)（4學(xué)時(shí)），操作考試（5學(xué)時(shí)）。

課程組在近幾年的外科手術(shù)學(xué)教學(xué)中發(fā)現(xiàn)以下問題：（1）課程設(shè)置時(shí)間不合理，與學(xué)生實(shí)際臨床需求脫節(jié)。本課程在研一第二學(xué)期開設(shè)，學(xué)生在研一第一學(xué)期已經(jīng)開始臨床輪轉(zhuǎn)，課程教學(xué)時(shí)間滯后，不能滿足學(xué)生實(shí)際臨床需求。（2）第一學(xué)期學(xué)生臨床輪轉(zhuǎn)操作不規(guī)范，能力較差。寧夏醫(yī)科大學(xué)招收的專碩研究生中85%的為應(yīng)屆本科畢業(yè)生，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，無菌觀念尚未形成，操作不規(guī)范，操作能力較差。其余研究生入學(xué)前雖然參加過臨床工作，但基本上都未接受過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，同樣存在無菌觀念缺乏、外科操作不規(guī)范等問題。（3）授課內(nèi)容簡(jiǎn)單，實(shí)用性不強(qiáng)。傳統(tǒng)外科手術(shù)學(xué)教學(xué)內(nèi)容僅包括簡(jiǎn)單的基本技能和操作，而專碩研究生在讀期間必須通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，考試中外科學(xué)操作內(nèi)容多樣化、實(shí)用化，注重臨床操作和臨床思維，且在操作過程中要體現(xiàn)人文關(guān)懷。（4）醫(yī)德教育及臨床思維能力培養(yǎng)不足。專碩研究生在臨床輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)中密切接觸患者，直接參與臨床工作，臨床操作需要嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、規(guī)范，要關(guān)愛患者，因此專碩研究生需具備高尚的醫(yī)德和縝密的臨床思維。

2.2 分階段教學(xué)目標(biāo)及內(nèi)容

在維持原有學(xué)時(shí)不變的情況下，課程組進(jìn)行了外科手術(shù)學(xué)分階段教學(xué)探索。課程教學(xué)分為5個(gè)階段4個(gè)學(xué)期進(jìn)行，第一至四階段授課均安排在學(xué)期初，第五階段課程技能考核安排在第四學(xué)期末進(jìn)行，具體教學(xué)目標(biāo)及授課內(nèi)容見表1。

表1 外科手術(shù)學(xué)分階段教學(xué)安排

第一階段（第一學(xué)期）：專碩研究生入學(xué)即開始臨床輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，在學(xué)期初需建立嚴(yán)格的無菌觀念，熟悉外科器械識(shí)別，鞏固外科基本操作。外科無菌術(shù)包括洗手、穿無菌衣、戴無菌手套、消毒、鋪巾等方面，外科基本操作包括切開、止血、打結(jié)、縫合、切口換藥、拆線。

第二階段（第二學(xué)期）：按照國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱外科學(xué)操作內(nèi)容要求，復(fù)習(xí)無菌術(shù)、切開等常規(guī)操作，進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)、切口換藥和拆線、外科急救開放傷口處理等專項(xiàng)操作訓(xùn)練。

第三階段（第三學(xué)期）：進(jìn)行普外科、骨科、急救等專科操作訓(xùn)練，開設(shè)闌尾切除術(shù)、腸切除術(shù)、石膏及小夾板外固定、骨牽引、四肢及脊柱骨折急救固定和搬運(yùn)、燒傷的基本處理等實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目。

第四階段（第四學(xué)期）：當(dāng)前微創(chuàng)外科持續(xù)發(fā)展，以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)得到迅猛發(fā)展并不斷創(chuàng)新，機(jī)器人腹腔鏡技術(shù)、腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合技術(shù)、經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科手術(shù)、單孔腹腔鏡技術(shù)等微創(chuàng)治療技術(shù)的出現(xiàn)，使學(xué)生接受系統(tǒng)的腹腔鏡理論知識(shí)教學(xué)及操作訓(xùn)練成為必然。本階段主要進(jìn)行腹腔鏡理論知識(shí)學(xué)習(xí)，開展模擬訓(xùn)練和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。

第五階段（第四學(xué)期）：學(xué)期末對(duì)專碩研究生進(jìn)行技能考核。

2.3 分階段教學(xué)方法

外科手術(shù)學(xué)課程采用集中授課和自主練習(xí)兩種方式，因?qū)４T研究生工作日需參加臨床輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，故本課程教學(xué)安排在周末或晚上進(jìn)行。集中授課采取案例教學(xué)法，將每個(gè)操作融入臨床案例中，學(xué)生在模擬臨床實(shí)際的環(huán)境中提高外科基本操作技能。由于專碩研究生已經(jīng)具備初步的外科學(xué)基本操作能力，集中授課順序?yàn)榻處熃榻B本次課教學(xué)目標(biāo)—學(xué)生分組匯報(bào)、操作，教師觀察—操作結(jié)束學(xué)生互相糾錯(cuò)—教師總結(jié)并補(bǔ)充—教師實(shí)踐示范—教師講授理論。此外，教師注重挖掘教學(xué)內(nèi)容蘊(yùn)含的課程思政元素，如無菌操作與傳染病流行、院內(nèi)感染的關(guān)系，手術(shù)器械的發(fā)明及演變過程，外科基本操作技術(shù)的重要性，如何建立良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系，微創(chuàng)外科的研究進(jìn)展等，在教學(xué)過程中潛移默化地對(duì)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)德教育。

專碩研究生自主練習(xí)主要在開放實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，實(shí)驗(yàn)室集中開放1個(gè)月，一周開放2次，每次3小時(shí)，共8次。學(xué)生可自行安排時(shí)間，實(shí)驗(yàn)室開放期間課程組教師值班負(fù)責(zé)輔導(dǎo)及監(jiān)控。

2.4 分階段教學(xué)考核方法

課程考核要求專碩研究生集中授課期間不得請(qǐng)假，考核成績(jī)包括平時(shí)成績(jī)（40%）和技能考核成績(jī)（60%）。平時(shí)成績(jī)主要考核學(xué)生第一至四階段的自主練習(xí)情況，要求每一階段參加4次自主練習(xí)，每次2.5分，共10分。技能考核教師設(shè)計(jì)3個(gè)包括人文關(guān)懷、急救、無菌術(shù)、基本操作等內(nèi)容的臨床案例，學(xué)生通過抽簽選擇任一項(xiàng)目，先匯報(bào)患者情況，給予處理意見，然后完成操作。例如，選擇題目“一4歲男孩在外玩耍過程中不慎摔倒，被地上銳器異物將手臂劃傷”，考核專碩研究生如何通過醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷對(duì)哭鬧的男孩和焦慮的家長進(jìn)行安撫、如何依據(jù)傷情進(jìn)行外科救護(hù)、在院外如何緊急包扎固定和搬運(yùn)，送至院內(nèi)如何清創(chuàng)縫合、若有骨折如何固定等一系列基本外科操作內(nèi)容。

3 討論

3.1 醫(yī)德教育效果

醫(yī)學(xué)的服務(wù)對(duì)象是需要診治的患者，醫(yī)生是最神圣的職業(yè)。2018年教育部、國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國家中醫(yī)藥管理局頒布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃2.0的意見》，提出全面加強(qiáng)德醫(yī)雙修的素質(zhì)能力培養(yǎng)，把德育作為醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的首要內(nèi)容[4]。因此，要在專業(yè)課程教學(xué)中潛移默化地融入思政元素，以患者為中心，強(qiáng)調(diào)關(guān)注患者的生命價(jià)值和醫(yī)療權(quán)利[5]。目前學(xué)校絕大多數(shù)專碩研究生為“90后”，個(gè)性鮮明、目標(biāo)明確、批判性思維能力強(qiáng)，但自我約束能力差、行動(dòng)力不足，因此培養(yǎng)學(xué)生高尚的思想品德以及對(duì)國家、社會(huì)、患者的責(zé)任感尤為重要。外科手術(shù)學(xué)實(shí)施分階段教學(xué)，注重課程思政內(nèi)容的引入，將德育融入課程教學(xué)全過程，且課程教學(xué)時(shí)間跨越4個(gè)學(xué)期，教師與學(xué)生建立了良好的關(guān)系，通過言傳身教培養(yǎng)學(xué)生高尚的思想品德，指導(dǎo)學(xué)生建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

3.2 臨床思維培養(yǎng)

科學(xué)的臨床思維是提升診療水平的基礎(chǔ)。專碩研究生在臨床輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)過程中接觸大量臨床病例，要對(duì)不同患者進(jìn)行正確診療，因此科學(xué)的臨床思維是專碩研究生必須具備的能力。外科手術(shù)學(xué)課程主要訓(xùn)練學(xué)生外科基本操作技能，授課教師均為臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生。因此課程組要求教師采取案例教學(xué)法，指導(dǎo)學(xué)生針對(duì)案例進(jìn)行分析、歸納、總結(jié)，提出診療方案，然后進(jìn)行操作，提高發(fā)現(xiàn)和解決問題能力，逐漸形成科學(xué)的臨床思維。學(xué)生在課堂上所學(xué)的知識(shí)可直接指導(dǎo)臨床實(shí)踐，解決臨床問題，同時(shí)，教師鼓勵(lì)學(xué)生在課堂上提出臨床存在的問題及解決方案，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長。經(jīng)過實(shí)踐，學(xué)生逐漸學(xué)會(huì)在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，在臨床輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)中解決問題。在本課題實(shí)施過程中，先后有6名專碩研究生發(fā)表了臨床論著和臨床經(jīng)驗(yàn)交流等論文。

3.3 臨床技能培養(yǎng)

外科手術(shù)學(xué)分階段教學(xué)所設(shè)計(jì)的4個(gè)階段授課內(nèi)容呈遞進(jìn)式安排，經(jīng)過4個(gè)學(xué)期學(xué)習(xí)無菌術(shù)及基本操作、專項(xiàng)操作、?？撇僮鳌⑶荤R操作等內(nèi)容，學(xué)生完成了外科基本技能和臨床思維訓(xùn)練，滿足了進(jìn)入臨床實(shí)踐、參加國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試、專業(yè)化專項(xiàng)學(xué)習(xí)及畢業(yè)操作考試等需求。教學(xué)方式以學(xué)生操作、互相糾錯(cuò)、教師觀察為主，學(xué)生互相糾錯(cuò)能夠端正學(xué)習(xí)態(tài)度，提高操作的專注力、觀察力，提升課堂教學(xué)質(zhì)量。教師通過課堂觀察，發(fā)現(xiàn)學(xué)生操作不規(guī)范之處，分解示范正確操作，并通過理論講授引導(dǎo)學(xué)生鞏固各項(xiàng)技能。分階段教學(xué)中新增的腔鏡訓(xùn)練廣受學(xué)生歡迎，不僅使學(xué)生對(duì)腔鏡技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用有了較深入的了解，而且深刻認(rèn)識(shí)到微創(chuàng)手術(shù)視野的改變、三維空間的操作與傳統(tǒng)手術(shù)的不同[6]，為今后腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)打下良好基礎(chǔ)。在本課題實(shí)施過程中，95%的專碩研究生一次性通過了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。

4 結(jié)語

教學(xué)改革永遠(yuǎn)在路上。課程組將傳統(tǒng)外科手術(shù)學(xué)教學(xué)變?yōu)榉蛛A段教學(xué)，通過分階段、多時(shí)段、間斷性授課，在教學(xué)目標(biāo)制訂、教學(xué)內(nèi)容選擇、學(xué)時(shí)安排、考核等方面積累了一定經(jīng)驗(yàn)，對(duì)專碩研究生教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的有機(jī)銜接進(jìn)行了積極探索。