地塞米松復合右美托咪定對胸腔鏡肺切除術鎮(zhèn)痛效果及炎性反應的影響

朱騰飛， 王 娜

（第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院麻醉科，上海 200003）

肋間神經(jīng)阻滯常用于胸外傷后疼痛、胸部或上腹部手術后鎮(zhèn)痛，延長鎮(zhèn)痛時間是一個關鍵性問題[1]。研究[2-3]表明，向局部麻醉藥中加入增效劑可延長術后鎮(zhèn)痛時間。地塞米松是一種長效的類固醇激素，也是常用的麻醉增效劑[4]。研究[5]稱，局部麻醉藥中加入少量地塞米松可以延長神經(jīng)阻滯時間。右美托咪定是一種高選擇性α2 受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的雙重作用，且較少引起呼吸抑制。研究[6]表明，右美托咪定聯(lián)合局部麻醉藥物可改善外周神經(jīng)阻滯效果。本研究旨在觀察地塞米松復合右美托咪定對胸腔鏡肺切除術患者術后鎮(zhèn)痛效果及炎性反應的影響，為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取 2018 年 3 月至 2019 年 4 月在我院行單孔胸腔鏡肺切除術的100 例患者為研究對象，病例入選標準：（1）ASAⅠ～Ⅱ級；（2）年齡 30～65歲；（3）臨床資料完整，且能有效隨訪；（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）ASAⅢ級及以上的心血管疾病患者；（2）凝血功能異常者；（3）精神疾病患者；（4）糖尿病合并并發(fā)癥患者；（5）患有慢性疼痛的患者；（6）SPO2小于88%、術前心率低于50 次/min 者及心率異常者；（7）采用腎上腺素受體激動劑或拮抗劑治療的患者；（8）對本次研究藥物過敏者；（9）胸腔鏡手術中途轉至開胸手術者；（10）術后出血較多或需二次手術者；（11）術后嚴重感染者。剔除標準：（1）入組后發(fā)現(xiàn)不符合試驗方案者；（2）入組后發(fā)現(xiàn)嚴重軀體疾病者；（3）術后給予特殊止痛藥物者。

1.2 研究方法

所有患者術前均未使用地塞米松與右美托咪定，入室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度等，均采用靜脈-吸入復合全身麻醉。麻醉誘導：0.05 mg·kg-1咪噠唑侖、0.4 μg·kg-1舒芬太尼、1.5～2 mg·kg-1丙泊酚、0.6 mg·kg-1羅庫溴銨，雙腔氣管插管（美國，泰科）后連接麻醉機行機械通氣，麻醉維持吸入七氟醚、靜脈泵注瑞芬太尼和丙泊酚。手術結束前均由手術者進行肋間神經(jīng)阻滯，病人取患側在上側臥位，手臂外展，取腋中線與腋前線之間肋骨暴露最清楚部位為穿刺點，術者用左手固定穿刺點，先做一皮丘，隨后用短針頭連一個注射器，右手持注射器垂直進針至肋骨外側面，然后使針尖滑至肋骨下緣，再稍進針0.2～0.3 cm，當有阻力消失時，回吸無血、無氣，注入局部麻醉藥液。在手術切口肋間（第4 肋骨與第8 肋骨之間）、切口上下肋間共6處進行肋間神經(jīng)阻滯，藥物下述，所有患者術后均接受芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。

采用隨機數(shù)字表法將100 例患者隨機分為4組，每組25 例，肋間神經(jīng)阻滯藥物總體積設為30 mL。對照組：0.5%羅哌卡因28 mL+生理鹽水2 mL；地塞米松組：0.5%羅哌卡因28 mL +地塞米松 2 mL（10 mg）；右美托咪定組：0.5%羅哌卡因 28 mL+右美托咪定（1 μg·kg-1）2 mL；聯(lián)合用藥組：0.5%羅哌卡因28 mL+地塞米松2 mL（10 mg）+右美托咪定（1 μg·kg-1）。

1.3 觀察指標

（1）鎮(zhèn)痛時間和術后芬太尼總用量：鎮(zhèn)痛時間從術后到第一次要求止痛的時間，并同時記錄芬太尼總用量；（2）視覺模擬評分（VAS）：記錄患者術后 6、12、24、36、48 h 安靜狀態(tài)下的鎮(zhèn)痛評分，標準采用 VAS 評分（0 分代表無痛；10 分代表難以忍受的劇烈疼痛）；（3）血清炎性因子：分別于術前、術后6、24 和48 h 采集外周靜脈血，ELISA 法測定各時間點白介素 6（IL-6）及C 反應蛋白（CRP）水平；（4）不良反應發(fā)生情況：記錄患者術后常見不良反應如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈、心動過緩、低血壓、低氧血癥、呼吸系統(tǒng)抑制及神經(jīng)毒性等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（）表示?；举Y料比較采用單因素方差分析和組間兩兩比較LSD-t 檢驗，多時點觀測資料則行兩因素重復測量方差分析、組間兩兩比較LSD-t 檢驗和時間兩兩比較差值t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法進行比較，P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組患者一般資料比較

經(jīng)單因素方差分析與卡方檢驗，4 組患者年齡、性別構成、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、手術時間、拔管時間差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05）。見表1。

表1 各組患者基本資料比較

2.2 各組患者鎮(zhèn)痛時間和術后芬太尼總用量比較

各組患者鎮(zhèn)痛時間和芬太尼用量單因素方差分析顯示，差異均有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05）。地塞米松組、右美托咪定組和聯(lián)合用藥組鎮(zhèn)痛時間均長于對照組（P 均＜0.05），芬太尼用量均低于對照組（P 均＜0.05）。聯(lián)合用藥組鎮(zhèn)痛時間長于地塞米松組和右美托咪定組（P 均＜0.05），芬太尼用量低于地塞米松組和右美托咪定組（P 均＜0.05）。見表2。

表2 四組患者鎮(zhèn)痛時間和術后芬太尼用量

2.3 各組患者術后不同時間疼痛程度VAS 評分比較

各組患者術后6、12 和48 h 的VAS 評分單因素方差分析顯示，差異均有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05）。術后6 h 地塞米松組、右美托咪定組和聯(lián)合用藥組 VAS 評分均低于對照組（P 均＜0.05），術后 12 h聯(lián)合用藥組VAS 評分均低于其他組（P 均＜0.05）；術后48 h 聯(lián)合用藥組VAS 評分低于對照組（P＜0.05）。見表 3。

2.4 各組患者不同時間血清炎性因子比較

各組患者術后血清炎性因子IL-6、CRP 水平與術前比較呈上升趨勢（P 均＜0.05）；地塞米松組、右美托咪定組、聯(lián)合用藥組各時間點血清炎性因子 IL-6、CRP 水平均低于對照組（P 均＜0.05），聯(lián)合用藥組各時間點血清炎性因子IL-6、CRP 水平均低于地塞米松組與右美托咪定組（P 均＜0.05）。見表4。

表3 各組患者術后不同時間VAS 評分比較（分）

表4 各組患者術后不同時間血清炎性因子比較

2.5 患者術后不良反應發(fā)生情況

患者術后出現(xiàn)不良反應中惡心8 例（8.0%）、嘔吐 5 例（5.0%）、皮膚瘙癢 1 例（1.0%）、頭暈 4例（4.0%），各組患者術后不良反應發(fā)生率間差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05），聯(lián)合用藥并未增加術后不良反應發(fā)生率。四組患者術后并未發(fā)生嚴重不良反應如心動過緩、低血壓、低氧血癥、呼吸系統(tǒng)抑制及神經(jīng)毒性等。見表5。

3 討論

本研究采用隨機對照實驗，對比不同肋間神經(jīng)阻滯方案的鎮(zhèn)痛效果及對及炎性反應的影響。結果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥組鎮(zhèn)痛時間高于其他組，芬太尼用量低于其他組。VAS 評分比較發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥組VAS 評分低于其他組。說明羅哌卡因聯(lián)合應用地塞米松和右美托咪定可延長術后鎮(zhèn)痛時間，減少芬太尼用量，減輕患者的疼痛程度。

地塞米松和右美托咪定延長局部麻醉藥物阻滯時間的機制與多種因素有關。有研究[7]認為，局部麻醉藥中加入少量地塞米松可以延長神經(jīng)阻滯時間。有學者[8]對接受上肢手術的患者研究發(fā)現(xiàn)，復合使用地塞米松的患者比單獨使用左旋布比卡因的患者臂從神經(jīng)感覺阻滯時間延長了約660 min，術后鎮(zhèn)痛藥物的使用也大大減少。還有研究[9]認為，地塞米松可延長臂從神經(jīng)阻滯時間，其阻滯時間中位數(shù)為473 min。雖然地塞米松延長局麻藥阻滯時間的機制目前尚不清楚，但其具有重要的臨床應用價值。右美托咪定是一種高選擇性α2 受體激動劑，可通過收縮血管，減少進入血液循環(huán)的局部麻醉藥物數(shù)量，增加作用部位的藥物濃度，從而增強麻醉效果[10]。此外由于局部麻醉藥的全身副作用與血藥濃度水平有關，因此減少血管吸收可減緩血藥濃度上升的速度和程度，減少全身副作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥組血清炎性因子水平上升幅度小于其他組，說明聯(lián)合用藥可減輕患者的炎癥反應，促進患者的恢復。本研究發(fā)現(xiàn)各組患者術后不良反應發(fā)生率沒有差異，說明聯(lián)合用藥并未增加術后不良反應發(fā)生率。

綜上所述，在行胸腔鏡肺切除術患者中，采用羅哌卡因聯(lián)合地塞米松和右美托咪定進行肋間神經(jīng)阻滯可延長術后鎮(zhèn)痛時間，減少芬太尼用量，減輕患者的疼痛程度，降低炎癥反應。

表5 各組患者術后不良反應發(fā)生情況比較［例（%）］