呼吸道合胞病毒在兒童急性呼吸道感染中的臨床分析

張淋然， 閆 琰， 季 凱， 韓 磊， 郝雪琦， 李 芳， 孫玉寧

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生物化學(xué)與分子生物學(xué)系，銀川 750004； 2.銀川市婦幼保健院，銀川 750001；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，銀川 750004）

呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）是嬰幼兒呼吸道疾病的主要病原體之一[1-3]。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，2015 年全球有3310 萬患兒因RSV 引起急性呼吸道感染[4-5]；北京地區(qū)2000—2002 年 RSV 感染檢出率高達(dá) 66.1%[6]。近年來，該病毒感染在成年人中也十分常見，心臟病、肺部疾病者常并發(fā)此病毒感染，并且具有較高的病死率[7]。RSV 主要經(jīng)過飛沫和密切接觸傳播，感染后的臨床癥狀并無特異性，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、鼻塞、咽部充血等[8-9]。

RSV 是一種單負(fù)鏈RNA 病毒，該病毒有A、B 兩種亞型，兩種亞型的G 蛋白氨基酸的同源性只有53%，抗原同源性僅為5%[10]。不同亞型的RSV在抗原結(jié)構(gòu)、感染后激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生特異性抗體等方面有顯著差異，因而不斷更新該病毒的流行病學(xué)分析和監(jiān)測十分重要[11]。本研究以銀川市婦幼保健院2017 年11 月至2018 年11 月因急性呼吸道感染就診治療的765 例患兒為研究對(duì)象，對(duì)患兒進(jìn)行多重聚合酶連鎖反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）檢測并結(jié)合臨床，從多方面分析了RSV 臨床特征，為預(yù)防和治療提供了理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2017 年11 月—2018 年11 月銀川市婦幼保健院因急性呼吸道感染就診治療患兒765 例，其中男441 例（57.6%），女324 例（42.4%）。調(diào)查經(jīng)過研究對(duì)象及家屬知情同意，并獲得寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院科研倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2015-074），符合倫理學(xué)要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）于銀川市婦幼保健院就診且診斷為急性呼吸道感染的患兒；（2）年齡 0 月到 14 歲；（3）病史資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他基礎(chǔ)疾?。唬?）具有嚴(yán)重先天性疾病，如先天性心臟病。

1.2 標(biāo)本收集

通過咽拭子采集患兒上呼吸道分泌物，按1∶1比例加入病毒保護(hù)液（青霉素100 U·mL-1，鏈霉素 100 μg·mL-1，HEPES 5958 mg·L-1），并做好編號(hào)，儲(chǔ)存于-80 ℃待用。

1.3 PCR 及核酸電泳

取200μL 樣品液，根據(jù)說明書步驟，通過Quick-DNA/RNA Viral Kit 試劑盒（Zymo Research，美國）提取病毒RNA；通過反轉(zhuǎn)錄試劑盒（Invitrogen，美國）反轉(zhuǎn)錄為cDNA；之后進(jìn)行多重PCR 及核酸電泳，檢測標(biāo)本中的病毒感染情況。多重PCR 試劑盒（Neuro Hemin，中國）主要包括 A Set、B Set和 C Se 組，A Set 可檢測腺病毒（adenoviruses，AdV）、冠狀病毒 229E/NL63（human coronaviruses，HCoV229E/NL63）、副流感病毒（parainfluenza viruses types 1，2，and 3，PIV1-3）；B Set 可檢測冠狀病毒 oc43（HCoVoc43）、A 型及 B 型呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV A/B）、鼻病毒（human rhinovirus，RhV）、A 型流感病毒（Influenza A virus，IFV-A）；C Set 可檢測偏肺病毒（human metapneumovirus，HMPV）、B 型流感病毒（Influenza B virus，IFV-B）、4 型副流感病毒（PIV4）、人博卡病毒（human bocavirus，HBoV）、腸病毒（Enterovirus，EV）。PCR 反應(yīng)條件為 94 ℃，2 min；94 ℃，0.5 min，60 ℃，1.5 min，72 ℃，1.5 min；40 個(gè)循環(huán)，72 ℃，10 min。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料均不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)和四分位間距M（P25，P75）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 765 例標(biāo)本病毒檢出結(jié)果

765 例中，男性 441 例，女性 324 例，男女性別比為1.36。有674 例檢測出病毒感染，檢出率為88.1%；有146 例檢測出有細(xì)菌感染，檢出率為19.1%。所有病毒中，鼻病毒的檢出率最高，占43.9%；3 型副流感病毒檢出率居第二位，占32.7%；RSV 陽性感染檢出 204 例（占 26.7%），居第三位，見圖1。隨機(jī)抽取其中16 個(gè)樣本，展示核酸電泳結(jié)果，見圖2。2、15 和16 號(hào)樣本無病毒感染；6 號(hào)樣本為 RSV-A 單獨(dú)感染；3、5、8 和 13號(hào)樣本為RSV-B 單獨(dú)感染；10 號(hào)樣本為HBoV單獨(dú)感染；14 號(hào)樣本為PIV-3 單獨(dú)感染；1 號(hào)樣本為 RV、RSV-A、HBoV 混合感染；4 號(hào)樣本為Cov229E/NL63 與 RSV-B 混合感染；7 號(hào)樣本為RSV-B 與 EV 混合感染、9 號(hào)樣本為 RSV-B 與 PIV-2 混合感染；11 號(hào)樣本為 RSV-B 與 HBoV 混合感染；12 號(hào)樣本為RSV-B 與AdV 混合感染。

2.2 RSV 感染組和非RSV 感染組一般資料比較

RSV 感染和非 RSV 感染者不同性別間RSV檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。RSV 感染者的住院天數(shù)長于非感染者（P＜0.05），見表1。

表1 RSV感染組與非RSV感染組一般資料的比較［M（P25，P75）］

2.3 RSV 檢出情況年齡分布

204 例RSV 檢測陽性患兒中超過半數(shù)為嬰幼兒，0～歲段（2 歲以內(nèi)）114 例（55.9%），2～歲段17 例（8.3%），3～歲段 53 例（26.0%），而大于＞6歲兒童 20 例（9.8%）。

2.4 RSV 感染者與非RSV 感染者臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

RSV 感染者的臨床發(fā)熱癥狀者明顯高于非RSV 感染者，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩者在咳嗽、喘憋、咽部充血、有無喘鳴音、肺部啰音、呼吸困難的臨床癥狀方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均≥0.05），見表2。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析中，RSV 感染者與非RSV 感染者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、乳酸脫氫酶含量、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶含量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），見表 3。

表2 RSV 感染組與非RSV 感染組臨床癥狀比較［例（%）］

表 3 RSV 感染組與非 RSV 感染組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較［M（P25，P75）］

2.5 RSV 與病毒混合感染情況

204 例 RSV 陽性標(biāo)本中，42 例（20.6%）為 RSV單獨(dú)感染；117 例（57.4%）至少混合了一種其他呼吸道病毒感染；41 例（20.1%）既混合了細(xì)菌感染又混合了其他病毒感染，4 例（2.0%）混合了其他細(xì)菌感染。765 標(biāo)本的病毒檢測統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，RSV 最常與鼻病毒發(fā)生混合感染，占58.2%；其次是4 型副流感病毒，占39.9%，見圖3。

2.6 RSV 單獨(dú)感染者和合并其他病毒感染者臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

RSV 合并其他病毒感染者，更易出現(xiàn)咳嗽癥狀（P＜0.05）；發(fā)熱、喘憋癥狀在 RSV 單獨(dú)感染者和RSV 合并其他病毒感染者間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；RSV 單獨(dú)感染者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶均高于RSV合并其他病毒感染者（P 均＜0.05），RSV 合并其他病毒感染者血紅蛋白高于RSV 單獨(dú)感染者（P＜0.05），見表4。

2.7 RSV 與細(xì)菌混合感染情況

204 例RSV 陽性標(biāo)本中，有45 例檢測出混合細(xì)菌感染，其中有些只混合一種細(xì)菌感染，有些混合多種細(xì)菌感染。所有細(xì)菌中，大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌與RSV 的混合感染最為常見，分別為 11 例（24.4%）、10 例（22.2%）、7例（15.6%）；銅綠假單孢桿菌和肺炎鏈球菌與RSV 的混合感染均檢出 5 例（11.1%）；陰溝腸桿菌溶解亞種與RSV 的混合感染檢出3 例（6.7%）；流感嗜血桿菌、產(chǎn)酸克雷伯桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌與RSV 的混合感染檢出最少，分別為 2 例（4.4%）、2 例（4.4%）、1 例（2.2%）、1 例（2.2%）。

2.8 RSV 單獨(dú)感染者和RSV 合并細(xì)菌感染者臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

RSV 合并細(xì)菌感染者較RSV 單獨(dú)感染者更易出現(xiàn)肺部啰音，呼吸頻率也明顯加快（P 均＜0.05）；RSV 合并細(xì)菌感染和 RSV 單獨(dú)感染者間咳嗽、發(fā)熱、喘憋癥狀差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面，RSV 合并細(xì)菌感染者谷草轉(zhuǎn)氨酶高于 RSV 單獨(dú)感染者（P＜0.05）；兩組間白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、C 反應(yīng)蛋白差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），見表5。

表4 RSV 單獨(dú)感染者和合并其他病毒感染者臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較［M（P25，P75）］

表5 RSV 單獨(dú)感染者和RSV 合并細(xì)菌感染者臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較［M（P25，P75）］

3 討論

RSV 感染是嬰幼兒急性呼吸道感染的重要病原體，幾乎所有兒童2 歲前都感染過此病毒[12-14]。該病毒感染后臨床癥狀無特異性，然而病情嚴(yán)重時(shí)可致患兒死亡[15-19]。本研究從多方面分析了RSV 在兒童急性呼吸道感染中的臨床特征，為及早做好預(yù)防措施和對(duì)癥治療提供了理論和實(shí)踐依據(jù)。

張定梅等[20]報(bào)道，廣東省 2009—2012 年全人群中急性呼吸道病毒感染病人內(nèi)RSV 的檢出率為7.82%，而14 歲以下兒童檢出率為16.42%；鄧潔等[6]報(bào)道，2000 年冬天至2006 年春天，北京地區(qū)急性呼吸道感染患兒中RSV 檢出率為22.8%。寧夏地區(qū)目前沒有呼吸道合胞病毒流行病學(xué)特點(diǎn)的相關(guān)報(bào)道。本文結(jié)果顯示，RSV 檢出率為26.7%，與上述北京報(bào)道相當(dāng)，高于廣州地區(qū)，可能是由于影響RSV 感染的因素較多，除了機(jī)體的免疫力外，還有地域差異，不同城市空氣質(zhì)量、濕度、大氣污染程度也可能造成RSV 感染。研究[21-23]顯示，RSV主要感染兩歲以下的嬰幼兒，本研究中，兩歲以內(nèi)嬰幼兒RSV 檢測陽性的為114 例，占55.9%。

本文結(jié)果還顯示，RSV 感染者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀的比非RSV 感染者多?？赡苁怯捎赗SV 感染者常發(fā)生于2 歲以下嬰幼兒，此時(shí)兒童由于免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，免疫力低，極易發(fā)生RSV 的嚴(yán)重感染，出現(xiàn)持續(xù)的高熱癥狀[24-25]。RSV 感染后癥狀與其他副黏病毒類似，常表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、鼻塞、喘憋、呼吸困難等，無特征性臨床癥狀，且因不同患兒的個(gè)體差異，其表現(xiàn)出的癥狀和程度也各不相同。米沛明等[26]分析了2018 年4 月至2019年4 月清遠(yuǎn)市婦幼保健院住院治療的 5946 例肺炎患兒資料，發(fā)現(xiàn)RSV 感染組中咳嗽、鼻塞和喘憋癥狀者多。葛小麗等[27]對(duì)無錫地區(qū)RSV 流行特點(diǎn)進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)RSV 感染組喘息癥狀更具臨床意義。本研究中，RSV 感染者較非RSV 感染者發(fā)熱多，而咳嗽、喘憋、咽部充血、喘鳴音、肺部啰音、呼吸困難方面，兩者間無差別。這種差異可能與地域、病毒檢測試劑盒、選取研究對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)等因素有關(guān)。

本研究對(duì)RSV 合并其他病毒混合感染的情況分析結(jié)果顯示，204 例RSV 陽性病例中117 例與其他病毒發(fā)生了混合感染，并且常與鼻病毒或副流感病毒4 型共同感染，這與劉軍等[28]的報(bào)道一致。然而，不同地區(qū)RSV 的混合感染情況有所不同，廣州、江蘇地區(qū)最常見的混合感染病毒為流感病毒[20]，北京地區(qū)最常見的混合感染病毒為腺病毒[29]。RSV 合并其他病毒混合感染常與癥狀的嚴(yán)重程度有關(guān)，Calvo 等[30]發(fā)現(xiàn)RSV 合并其他病毒混合感染時(shí)發(fā)熱情況更嚴(yán)重，Aberle 等[31]認(rèn)為混合感染時(shí)低氧血癥更嚴(yán)重。本研究中，RSV 與其他病毒混合感染時(shí)，咳嗽癥狀更多，血紅蛋白值更高。因此，沒有明確的特異性癥狀可以指示RSV 的混合感染，提示臨床上需根據(jù)患者具體情況進(jìn)行治療。

近年來，呼吸道發(fā)生病毒與細(xì)菌混合感染的情況呈不斷上升的趨勢，患兒RSV 并發(fā)肺部細(xì)菌感染的概率為17.5%～44%，且發(fā)生RSV 和細(xì)菌混合感染的患兒常需兒科重癥監(jiān)護(hù)病房的治療[32]。本文結(jié)果顯示，大腸埃希菌為RSV 最?；旌细腥镜募?xì)菌，占24.4%；RSV 與肺炎克雷伯桿菌的混合居第二位。Korppi 等[33]分析了Kuopio 大學(xué)90例因RSV 引起急性下呼吸道感染的患兒標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)其中最常見的混合感染細(xì)菌為肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌。本文中，肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌與RSV 混合感染的比例分別為11.1%和4.4%。造成兩者結(jié)論差異的主要原因可能是地域及氣候差異對(duì)細(xì)菌感染產(chǎn)生了影響。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、C 反應(yīng)蛋白的變化也常作為是否有細(xì)菌感染的輔助指標(biāo)，但其均不具有特異性，診斷敏感性低，有一定局限性。本文結(jié)果還顯示，RSV 單獨(dú)感染和RSV 與細(xì)菌混合感染者間這些指標(biāo)差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示臨床上應(yīng)根據(jù)患兒的各個(gè)方面進(jìn)行綜合判斷，不能過于依賴實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

RSV 感染在兒童呼吸道感染中占有重要地位，由于其易混合感染和重復(fù)感染的特性，常常使患兒住院時(shí)間延長，病情嚴(yán)重。治療上應(yīng)當(dāng)以預(yù)防為主，對(duì)出現(xiàn)此病毒感染癥狀的患兒要及時(shí)隔離。