妊娠合并尿石癥的診斷和治療

馬卉

妊娠合并尿石癥在臨床上并不多見，但其引發(fā)孕婦腹痛，處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)、頑固性疼痛、尿路感染及敗血癥等，危害產(chǎn)婦和胎兒的健康。妊娠期，增大的子宮容易壓迫泌尿系統(tǒng)，加之子宮右旋，充血的子宮動(dòng)靜脈會(huì)壓迫右側(cè)輸尿管，尤其在妊娠中晚期更加明顯。因而妊娠合并尿石癥的診斷與治療是臨床研究的重點(diǎn)課題之一，本文就該疾病的病因、診斷、治療及預(yù)防進(jìn)行相關(guān)闡述。

發(fā)病原因

1.妊娠期母體內(nèi)孕激素水平明顯升高。在孕激素的作用下，輸尿管增粗、變長(zhǎng)、屈曲，平滑肌松弛，使其蠕動(dòng)減緩，導(dǎo)致尿流緩慢，腎盂及輸尿管擴(kuò)張。尿路積水為妊娠期尿路結(jié)石的形成提供了良好的環(huán)境。

2.由于妊娠期血容量增加，孕婦及胎兒代謝產(chǎn)物增加，加重了腎臟負(fù)擔(dān)，從而導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率及腎血流量明顯增加。尤其在妊娠中期，腎小球?yàn)V過(guò)率較非孕期增加40%～65%，腎血漿流量增加50%～85%。尿素、肌酐、檸檬酸以及鎂離子等亦隨之排出，而妊娠期胎盤分泌的二羥基膽骨化醇和甲狀旁腺激素生成減少，造成妊娠期高鈣尿。尿液中的這些物質(zhì)相互結(jié)合，加之尿路的梗阻，導(dǎo)致尿液中晶體在引流較差部位沉積，從而形成結(jié)石，繼而引起腎絞痛。

臨床診斷方法

約80%～90%的妊娠合并尿石癥見于妊娠中晚期。妊娠合并尿石癥不僅能引起患者腎絞痛、血尿、膀胱刺激、發(fā)熱以及心嘔吐等，還可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、輕度子癇前期、慢性高血壓以及妊娠期糖尿病等。此外，尿結(jié)石還與尿路感染、腎盂腎炎、腎積水以及輸尿管積水等密切相關(guān)。

妊娠合并尿石癥首選且安全的診斷手段是B超。經(jīng)腰腹部B超診斷結(jié)石的敏感性和特異性分別為95%和87%。不能進(jìn)行超聲檢查的患者可選擇同位素腎圖。另外，磁共振尿路成像（MRU）不僅可以診斷梗阻、結(jié)石，還能夠評(píng)估腎功能，區(qū)分生理性和病理性積水，但MRU的費(fèi)用較高。由于X射線對(duì)母嬰的危害，臨床上很少應(yīng)用泌尿系平片及靜脈腎盂造影。CT檢查也不能作為妊娠合并尿石癥的常規(guī)檢查。

治療方法

妊娠合并尿石癥的治療主要分為保守治療和外科治療。

1.保守治療是妊娠合并尿石癥的首選治療方法。大部分患者無(wú)須外科手術(shù)干預(yù)，70%～80%的妊娠期尿路結(jié)石能自行排出。保守治療方法包括水化、解痙、止痛以及抗感染等。常用藥物是黃體酮，黃體酮可使輸尿管平滑肌松弛，從而解痙止痛，同時(shí)還可以抑制交感神經(jīng)活性，減少腎、輸尿管交感傳入纖維的痛覺(jué)沖動(dòng)，起到雙重鎮(zhèn)痛作用。黃體酮無(wú)明顯不良反應(yīng)，是首選藥物。常用鎮(zhèn)痛藥物為阿片類，如哌替啶、可待因等，可應(yīng)用于中、重度腎絞痛。患者也可使用抗生素，如青霉素、頭孢類抗生素等，其毒性小，無(wú)致畸作用，較為安全，過(guò)敏者可選用紅霉素。

2.外科干預(yù)治療。大多數(shù)妊娠期尿石癥患者經(jīng)保守治療后可控制病情或治愈，但出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)采取外科治療。①結(jié)石梗阻積水合并感染，經(jīng)藥物控制效果不佳。②雙側(cè)輸尿管梗阻或孤立腎合并梗阻影響腎功能。③腎絞痛頻繁發(fā)作或疼痛不能緩解。妊娠合并尿石癥作為泌尿系統(tǒng)結(jié)石診療的難點(diǎn)，經(jīng)保守治療后，大部分患者可安全渡過(guò)妊娠期，待分娩后再進(jìn)一步處理結(jié)石。

如何預(yù)防

育齡女性妊娠前要做好全面體檢工作，既往有泌尿系統(tǒng)結(jié)石病史的育齡女性，妊娠前要做好泌尿系統(tǒng)結(jié)石復(fù)查工作。另外，孕婦飲食要避免高脂、高膽固醇類食物，多喝開水，保持每日飲水量2000ml以上，尤其睡前及半夜飲水效果更好。增加50%的尿量可以使尿結(jié)石的發(fā)病率下降86%。

現(xiàn)階段，妊娠合并尿石癥的治療尚不具有統(tǒng)一、明確的標(biāo)準(zhǔn)方案，但唯一且必須遵守的治療原則是消除梗阻、緩解癥狀、抑制感染并保證母嬰安全。另外，醫(yī)生必須要開展個(gè)性化治療。