經(jīng)內(nèi)鏡低溫等離子射頻消融術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療舌癌的比較研究

馬祖霞，秦 瑤，陳 劍，肖水芳*

（1.遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科/遵義市第一人民醫(yī)院，貴州 遵義 563099；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 130032；3.北京中日友好醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100020）

舌癌在我國(guó)口腔頜面部惡性腫瘤中的發(fā)病率為32.3%，位居口腔癌的首位[1]。舌癌的治療方式是以手術(shù)為主的綜合治療。但舌體大部切除后常影響患者的吞咽和說(shuō)話功能[1]。舌癌好發(fā)于舌緣及舌根，其惡性程度較高，預(yù)后較差，以鱗狀細(xì)胞癌為主。因此，舌癌患者行手術(shù)治療后的修復(fù)和微創(chuàng)顯得尤為重要。而本文探討的是通過(guò)低溫等離子射頻消融術(shù)微創(chuàng)切除舌癌，盡量保留患者的吞咽和說(shuō)話功能，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。低溫等離子射頻消融術(shù)去除腫瘤病變時(shí)，不影響底層肌肉，同時(shí)止血效果好，是一種較好的手術(shù)方法[2-3]。本文通過(guò)對(duì)20例伴和不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的舌癌（Tis-T4），探討低溫等離子射頻消融術(shù)對(duì)舌癌的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年01月～2018年05月就診北京大學(xué)第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行手術(shù)的20例舌癌患者，其中采用低溫等離子射頻消融術(shù)的有13例，傳統(tǒng)的電刀切除術(shù)有7例。年齡35～78歲，平均56.5歲；男13例，女7例。位于舌體者6例，其中位于舌體右側(cè)緣3例，舌體左側(cè)緣2例，舌腹部1例；位于舌根者14例。根據(jù)2010年第七版AJCC口腔癌TNM進(jìn)行分期，Tis 4例，T1 4例，T2 4例，T3 4例，T4 2例。其中行氣管切開術(shù)+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的有3例。腫瘤表面最大直徑分≤3 cm，有16例，腫瘤表面最大直徑＞3 cm，有4例。舌癌以鱗狀細(xì)胞癌居多，共11例，淋巴瘤4例，其余為上皮癌5例。所有患者均在術(shù)前行口咽部增強(qiáng)CT了解癌腫侵犯范圍，頸部彩超檢查了解有無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。兩種手術(shù)方式均按照手術(shù)適應(yīng)癥確定是否需要手術(shù)治療及手術(shù)范圍。手術(shù)適應(yīng)證及入選標(biāo)準(zhǔn)[4]：①位于舌體的舌背、舌腹、舌側(cè)緣及舌尖部分，分化良好，界限清楚的早期局限性原位癌、癌前病變及表淺肌層者行局部擴(kuò)大切除術(shù)。②舌體癌腫已侵及深層肌肉，但距舌中線1 cm以上，后界未超過(guò)輪廓乳頭者行半側(cè)舌切除術(shù)。③舌體癌波及口底或同側(cè)下頜骨應(yīng)行口底或下頜骨聯(lián)合切除術(shù)。④舌體癌超過(guò)中線，應(yīng)視癌腫范圍行舌體大部或全舌體切除術(shù)，對(duì)于舌根癌腫已侵入舌前2/3或已超過(guò)中線舌體固定（T3或T4）則需要行全舌切除術(shù)，對(duì)于已有會(huì)厭侵犯的病例（T4）則需同時(shí)作聲門上部分喉切除術(shù)或全喉切除術(shù)，對(duì)老年人則選擇全喉切除術(shù)為宜。

1.2 儀器與手術(shù)方法

1.2.1 儀器

美國(guó)杰西低溫等離子體手術(shù)系統(tǒng)、德國(guó)ZEISS高分辨手術(shù)顯微鏡、鼻內(nèi)鏡及其顯像系統(tǒng)、電凝吸引器、磨牙開口器、支撐喉鏡等。

1.2.2 方法

所有病例均采用仰臥位，氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉。其中13例均采取低溫等離子射頻消融術(shù)，用磨牙開口器鏡或者支撐喉鏡充分暴露舌體、舌根及腫瘤，架設(shè)高倍顯微鏡，連接低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)、鼻內(nèi)鏡及其顯像系統(tǒng)，利用不同角度的鼻內(nèi)鏡充分顯露舌體、舌根及腫瘤。將低溫等離子消融功率調(diào)至7檔，止血功率調(diào)至3檔。使用401刀頭或者7070刀頭，并根據(jù)病變部位將前端進(jìn)行彎曲。予以稀釋1倍濃度的聚維酮碘溶液消毒口腔及舌體，用粗線縫舌體，將其向外牽拉，充分暴露患側(cè)舌根及腫物，距離腫瘤邊緣約1 cm，以低溫等離子刀將腫瘤完整切除，于安全緣取組織送術(shù)中冰凍病理，結(jié)果回示如未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞殘留，則手術(shù)結(jié)束，否則進(jìn)一步切除，直至安全緣處癌細(xì)胞檢查陰性為止。原發(fā)灶小者直接行部分舌或半舌切除術(shù)，腫物較大者行舌大部切除術(shù)或全舌切除術(shù)，主要采用前臂游離皮瓣、腓骨肌皮瓣或胸大肌皮瓣修復(fù)缺損，下頜骨切除與否根據(jù)具體情況決定。如術(shù)中出血較多，可用等離子電凝檔輔助止血。其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以短徑＞1 cm或內(nèi)部出現(xiàn)壞死為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)頸部淋巴結(jié)陰性者行選擇性頸清掃術(shù)，清掃范圍至少包括同側(cè)頸部I～Ⅲ區(qū)；對(duì)頸部淋巴結(jié)陽(yáng)性者行根治性頸清掃術(shù)，清掃范圍為同側(cè)頸部I～V區(qū)。術(shù)后患者清醒后可拔管，并給予霧化吸入、口泰漱口以保持口腔清潔、抗生素治療5天左右。出院后1月內(nèi)門診復(fù)查，后每3月復(fù)查1次，至少3年。而另外7例舌癌患者是采取電刀切除腫瘤，術(shù)后處理同低溫等離子射頻消融術(shù)組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22對(duì)兩種術(shù)式的資料進(jìn)行分析處理。

2 結(jié) 果

本次研究從2010年1月～2018年5月共20例舌癌患者。

2.1 兩種手術(shù)方式的舌癌病例資料比較（見(jiàn)表1）

表1 兩種手術(shù)方式的舌癌病例資料比較（）

表1 兩種手術(shù)方式的舌癌病例資料比較（）

手術(shù)方式類別低溫等離子射頻消融術(shù)組 電刀切除術(shù)組性別（男/女） 8/5 5/2年齡（歲） 58±23 56±19病史（月） 1-12 1-24病變部位（例）：位于舌根 10 5位于舌緣 2 2位于舌腹 1 0伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（例） 4 4行氣管切開術(shù)（例） 1 2

2.2 兩種手術(shù)方式的舌癌病例術(shù)中術(shù)后比較（見(jiàn)表2）

表2 兩種手術(shù)方式的舌癌病例術(shù)中術(shù)后比較

2.3 兩種手術(shù)方式的舌癌病例術(shù)前術(shù)中術(shù)后創(chuàng)面的對(duì)比（見(jiàn)圖1）

圖1 分別為兩種手術(shù)方式術(shù)前與術(shù)后3月電子咽喉鏡對(duì)比圖。

A：為行低溫等離子射頻消融術(shù)病例術(shù)前電子咽喉鏡圖，可見(jiàn)腫瘤位于舌根偏右側(cè)，直徑約2.0 cm，表面不光滑，呈菜花樣，累及右側(cè)咽側(cè)壁；B：為行低溫等離子射頻消融術(shù)病例術(shù)后電子咽喉鏡圖，舌根已無(wú)腫瘤，創(chuàng)面附有少許白色偽膜，并有輕度水腫及充血；C：為通過(guò)電刀切除術(shù)病例術(shù)前電子咽喉鏡圖，可見(jiàn)舌右側(cè)緣淡紅色腫物，表面不光滑，質(zhì)硬，直徑約1 cm，輕壓痛，舌體活動(dòng)無(wú)障礙；D：為行電刀切除術(shù)病例術(shù)后電子咽喉鏡圖，舌右緣雖無(wú)明顯腫瘤，但是不光滑，創(chuàng)面附有少許白色偽膜，也有輕度水腫及充血。

2.4 兩種手術(shù)方式的舌癌病例術(shù)后預(yù)后的對(duì)比（見(jiàn)圖2）

圖2 電刀切除術(shù)術(shù)組較低溫等離子組的3年生存率低

2.5 低溫等離子射頻消融術(shù)

低溫等離子射頻消融術(shù)的手術(shù)優(yōu)勢(shì)與舌部的解剖分不開。為了在顯微鏡下更好的行低溫等離子射頻消融術(shù)切除舌癌，我科還進(jìn)行了尸頭舌部解剖。見(jiàn)圖3。

圖3 顯示了舌部的神經(jīng)血管；

A：顯示舌下動(dòng)脈和舌下神經(jīng)的分支及走行，可見(jiàn)舌的神經(jīng)血管均較為表淺；B：顯示舌動(dòng)脈，為迂曲走行，標(biāo)尺顯示動(dòng)脈距離舌體表面的深度約2.5 cm。

3 討 論

舌癌是最常見(jiàn)的口腔癌，惡性程度高，預(yù)后較差。舌癌的手術(shù)方式有很多種，而本組舌癌手術(shù)是通過(guò)低溫等離子消融術(shù)切除腫瘤，該技術(shù)是通過(guò)導(dǎo)電介質(zhì)在電極周圍形成的等離子體區(qū)內(nèi)高度離子化了的粒子來(lái)粉碎組織內(nèi)的有機(jī)分子的分子鏈，使分子與分子分離，定點(diǎn)消融，組織體積縮小，由于電流不直接流經(jīng)組織，組織發(fā)熱極少。具有微創(chuàng)、精確、方便、安全的特點(diǎn)（表2、表3、表4、圖1）。因此低溫等離子射頻消融術(shù)經(jīng)口顯微手術(shù)在術(shù)中操作、術(shù)后創(chuàng)面和舌功能的恢復(fù)、3年生存率上相對(duì)傳統(tǒng)的電刀切除手術(shù)則顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)。流行病學(xué)顯示，5年生存率在50～60%[5-6]。本研究中，Ⅲ期、Ⅳ期患者的3年生存率均較I期、Ⅱ期患者低，電刀切除術(shù)術(shù)組較低溫等離子組的3年生存率低。筆者推測(cè)可能與手術(shù)方式和腫瘤的部位有關(guān)。早在2017年，也有學(xué)者認(rèn)為等離子射頻經(jīng)口輔助內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)能較好地用于切除舌根部腫瘤[7]。

舌癌的好發(fā)部位與舌的解剖位置有關(guān)，手術(shù)的成功與否也與對(duì)舌部神經(jīng)血管解剖的熟悉掌握有關(guān)（圖2）。舌附著于口底、舌骨及下頜骨，分為前后兩部分，前2/3為舌體部，后1/3為舌根部。主要由肌肉、粘膜、淋巴組織及小涎腺組織構(gòu)成，舌淋巴管大而且多，從前向后分別引流到頦下、下頜下及頸深淋巴結(jié)。所以舌癌容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)也影響預(yù)后，與腫瘤的復(fù)發(fā)有關(guān)。由于舌體的復(fù)雜的解剖條件，傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，容易導(dǎo)致腫瘤殘留，因此，顯微內(nèi)鏡下低溫等離子手術(shù)顯得尤為重要。舌癌的發(fā)生還與長(zhǎng)期牙病有關(guān)，比如殘根、殘冠，因此，臨床工作中要及時(shí)拔除殘根、殘冠，重新修復(fù)以避免不良的機(jī)械刺激誘發(fā)舌癌。本研究結(jié)果顯示，早期舌癌的頸部轉(zhuǎn)移率相對(duì)較低，術(shù)后病理檢查陽(yáng)性率一般在13～30%[8]，舌癌患者的預(yù)后與腫瘤的臨床分期密切相關(guān)，本研究結(jié)果顯示，Ⅲ期、Ⅳ期患者的預(yù)后較I期、Ⅱ期患者差，與國(guó)內(nèi)部分學(xué)者報(bào)道的研究結(jié)果一致[9]。是否行淋巴結(jié)清掃，Okura等提出腫瘤侵犯深度＞9.7 mm可以作為頸部淋巴結(jié)清掃的依據(jù)[10]，本研究的所有手術(shù)按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。皮瓣組織修復(fù)能確保手術(shù)安全緣，有利于恢復(fù)舌外形、咀嚼及語(yǔ)言功能。綜上所述，早期發(fā)現(xiàn)和治療舌癌可明顯提高舌癌患者的生存率，功能保留和微創(chuàng)是21世紀(jì)外科治療的主流，低溫離子消融術(shù)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)，適應(yīng)這一趨勢(shì)，具有廣闊的發(fā)展前景和臨床應(yīng)用價(jià)值。

舌是重要的發(fā)音、咀嚼等功能器官，因此應(yīng)在盡可能在切除腫瘤的同時(shí)，應(yīng)保留舌功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，盡量提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量，降低病死率，這已成為患者和醫(yī)師追求的共同目標(biāo)[11]。而且舌癌不同的手術(shù)方式，對(duì)患者的吞咽和說(shuō)話功能的恢復(fù)、住院費(fèi)用、住院時(shí)間、預(yù)后等是不一樣的[12]。我們發(fā)現(xiàn)在術(shù)中，低溫等離子射頻消融、切削、吸引和止血均可同步完成，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間；而且等離子刀可以折彎，可以切除各個(gè)角度的腫瘤，這樣可以避免腫瘤的殘留，因此本研究等離子手術(shù)組優(yōu)于傳統(tǒng)的開放性電刀切除術(shù)組（表1、表2、圖1、圖2）?？趦?nèi)進(jìn)路適用于舌體癌或舌根癌直徑小于2 cm者,利用低溫等離子射頻消融術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)，術(shù)中可更好地保護(hù)舌神經(jīng)，術(shù)中止血效果更好，可以微創(chuàng)、有效的治療舌癌，值得臨床推廣。

本研究也有一些局限性，就是病例量過(guò)少，隨著我們開展低溫等離子射頻消融術(shù)治療舌癌，這樣的病例會(huì)越來(lái)越多，將會(huì)進(jìn)一步印證我們的研究結(jié)果。舌癌的預(yù)后和復(fù)發(fā)與病程、腫瘤表面最大直徑、生長(zhǎng)方式、浸潤(rùn)深度、和TNM臨床分期密切相關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的舌癌比有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的舌癌預(yù)后好，T1、T2期的舌癌比T3、T4期舌癌預(yù)后好，經(jīng)低溫等離子射頻消融術(shù)治療的舌癌比傳統(tǒng)的開放式電刀切除的舌癌預(yù)后好。總之，目前對(duì)舌癌的治療，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，術(shù)舌癌預(yù)后的關(guān)鍵，合理選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，提高舌癌患者的生存率及生存質(zhì)量的關(guān)鍵，應(yīng)用低溫等離子射頻消融術(shù)切除舌癌，將來(lái)會(huì)日益增多。