以問題為導向的“1+1”臨床教學模式在中醫(yī)婦科臨床帶教中的應用

毛瑞敏 付靜（通訊作者）

(聊城市中醫(yī)醫(yī)院 山東 聊城 252000）

中醫(yī)學是一門具有獨特理論體系，重視臨床實踐和經驗積累的傳統(tǒng)醫(yī)學，其中中醫(yī)婦科學是與其他學科關系密切，相互滲透，但又有其特殊性，根據近年來對中醫(yī)臨床專業(yè)畢業(yè)生的追蹤質量調查，學生的臨床工作能力不佳。特別是中醫(yī)的辨證思維和基本技能不足以勝任臨床工作。中醫(yī)畢業(yè)生存在嚴重的“西化”現(xiàn)象，無法更好地反映中醫(yī)人員診療疾病的優(yōu)勢和特點。目前在臨床教學中仍沿用傳統(tǒng)教學方法，降低了學生學習的主動性和積極性，學生的動手能力較差，制約了學生自主創(chuàng)新和解決實際問題的能力，我科近年來在臨床教學中開展以問題為導向的學習，結合教學門診及病例討論“1＋1”教學模式，研究和探討影響中醫(yī)婦科臨床教學質量的原因，提高中醫(yī)婦科臨床教學質量，以獲得更好的臨床教學效果。

1.資料與方法

1.1 研究對象

將我院2018年6月—2019年6月在婦科實習醫(yī)師64人，隨機納入實驗組、對照組，每組各32人，每2～3人分為一小組，每組由1名帶教經驗豐富的臨床教師帶教，實驗組進行以問題為導向的“1＋1”教學方法，教師均需參加本科制定的教學模式的培訓，對照組實施傳統(tǒng)臨床帶教方法，兩組學生在性別、年齡、受教育程度等方面經統(tǒng)計學分析差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學方法

1.2.1 實驗組教學模式 根據臨床實習要求將婦科臨床教學內容進行合理整合。選擇婦科臨床常見病及多發(fā)病為典型病例，由本科教研室全體帶教老師進行集體討論，后編寫病例，其中隱含問題，與實習學生入科后發(fā)放，同時要求學生在查閱相關資料，共同討論臨床教師提供的病案，并根據病案各自提出問題并集中討論，最后形成相對統(tǒng)一的答案.帶教老師應指導討論的要點，如問診內容、診斷、鑒別診斷、體格檢查及相關的輔助檢查等。其中門診實習2周，最后以教學模擬門診實戰(zhàn)中由學生闡述門診病歷的臨床特點，門診診斷、中西醫(yī)診斷依據以及采用的治療方案；病房教學2周，最后以病例討論的形式讓學生提出問題，展開討論。

1.2.2 對照組帶教方法 實習學生每日跟隨帶教老師門診或病房實習，采用教師講、學生聽的傳統(tǒng)帶教方法，根據教學要求參加科室講座、病例討論或教學查房。

1.3 評價方法

采用山東中醫(yī)藥大學微型臨床演練評估（Mini-CEX）評分、臨床教學滿意度調查、出科理論考核（科室按照教學大綱設計試卷）共同評估教學效果，設計滿意度調查表，調查項目包括教學能力、醫(yī)德醫(yī)風教育、診療思維和醫(yī)患溝通、實踐操作機會、危重病人搶救、病例文檔修改、臨床技能掌握能力、出科考試團隊協(xié)作能力等。滿意（2分），一般（1分），不滿意（0分）。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件分析處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 Mini-CEX評分 結果顯示，實驗組學生各項評分均優(yōu)于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組學生出科各項評分比較（±s，分）

表1 兩組學生出科各項評分比較（±s，分）

項目 實驗組（n=32） 對照組（n=32）醫(yī)療面談/病史采集 5.411±0.412 4.411±0.427體格檢查 5.120±0.241 4.591±0.241人文關懷/醫(yī)德醫(yī)風 5.400±0.530 4.400±0.530 Mini-CEX 中西醫(yī)診治 5.782±0.491 4.778±0.607評分 醫(yī)患溝通 5.778±0.368 4.576±0.317組織效能 5.809±0.496 4.984±0.380整體表現(xiàn)/臨床勝任力 6.029±0.423 4.878±0.448

2.2 學生滿意度評分

實驗組在教學方法、教學能力、臨床操作自信心、診療思維和醫(yī)患溝通、自主獲得知識能力、技能培訓、出科考試等方面的滿意度評分均高于對照組。差異有統(tǒng)計學意義。（P＜0.05）。見表2。

表2 學生滿意度評分（±s，分）

表2 學生滿意度評分（±s，分）

調查項目 實驗組（n=32） 對照組（n=32）教學方法 1.63±0.43 1.33±0.48教學能力 1.69±0.49 1.23±0.46臨床操作自信心 1.55±0.36 1.34±0.42診療思維和醫(yī)患溝通 1.61±0.35 1.40±0.31自主獲得知識能力 1.39±0.50 1.25±0.45危重病人搶救 1.55±0.43 1.36±0.31實踐操作機會 1.59±0.41 1.34±0.36技能培訓 1.57±0.49 1.33±0.35出科考試 1.44±0.37 1.22±0.34

2.3 出科理論考核

實驗組出科理論考試成績高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組出科理論考試成績比較（±s，分）

表3 兩組出科理論考試成績比較（±s，分）

評價項目 實驗組（n=32） 對照組（n=32）理論考核成績 82.8±7.02 77.6±6.46實踐操作評分 87.1±5.13 75.9±6.21

3.討論

臨床實習是醫(yī)學院校學生從學生到獨立行醫(yī)的一個重要學習過度階段，是培養(yǎng)學生臨床實踐能力及中醫(yī)思維能力的重要階段。實習的成敗對事業(yè)的成功與否影響巨大。而辨證論治是中醫(yī)的靈魂，需要完整的臨床數(shù)據的選取，比較，分析和歸納四個階段。強化問題思維訓練對提學生臨床診斷、掌握治療方法和辨證分析至關重要。傳統(tǒng)的臨床帶教往往是以臨床教師為中心，學生主體地位不顯著，導致學生主動性積極性不高。而以問題為導向的“1＋1”教學模式的優(yōu)勢在于以學生為中心，首先入科時向學生提出問題，在門診或病房實習過程中，圍繞具體臨床問題，查閱文獻，獨立思考，最后在帶教老師的參與下，以小組討論為主要形式，圍繞具體門診或病房病例的病因病機、辨證施治等問題進行討論和學習，將教學門診和病例討論貫穿于婦科實習期間，讓學生真實置于具體解決真實病例問題的情境中，使學生從被動的學習中解脫出來并學會主動地參與，通過以上方式不斷的強化中醫(yī)思維能力，提高學生獨立臨證能力。實踐證明，以問題為導向的“1+1”臨床教學模式在中醫(yī)婦科教學臨床帶教中的模式的改革可以使學生初步掌握中醫(yī)婦科的臨床診斷和中醫(yī)治療方法，以及鍛煉提高學生的臨床中醫(yī)思維能力。但是養(yǎng)成思維習慣，提高獨立臨證能力需要一個循序漸進的過程，仍需要反復的臨床實踐及鍛煉。

實施“1+1臨床教學法”改善了師生之間的溝通和信任，使學生可以更多地了解實習的內容和學習過程，并確保按時完成課程。學生的工作熱情和工作能力與帶教老師的教學方法息息相關。因此，教師要以問題為引導，提高學生的理論素養(yǎng)和實踐技能，提高學生分析問題，解決問題并獨立工作的能力。

調查問卷表明，新的教學方法對解決學生動手機會減少、動手能力差等方面可能是一個比較好的解決辦法。婦產科是一個相對特殊的工作場所。所有患者均為女性。考慮維護女性隱私權，學生會發(fā)現(xiàn)很難獲得患者的同意以選取病史或進行診療。實驗組的學生在臨床工作中與患者溝通沒有明顯障礙，這也提高了患者的認同感，增加了學生受訓機會和語言機會，使學生能夠更多地參與臨床工作。因此，實驗組的臨床操作自信心、診療思維和醫(yī)患溝通、自主獲得知識能力、技能培訓的表現(xiàn)均高于對照組。兩組的理論考核得分有統(tǒng)計學差異。問卷中的實驗組帶教老師協(xié)助調查問卷表明，學生對帶教老師教學的有效性感到滿意。從側面說明了以問題為導向的“1+1”臨床教學模式在中醫(yī)婦科教學臨床帶教中的教學效果。

綜上所述，以問題為導向的“1+1”臨床教學模式在中醫(yī)婦科教學臨床實際教學中取得了較好的效果。有效地解決了中醫(yī)專業(yè)學生中醫(yī)辨證思維和基本技能不足，臨床工作能力不佳的問題，這種教學方式實現(xiàn)了教學目的，提高了學生的辨證思維和診療能力，更能適應將來的工作崗位。 因此，這種教學優(yōu)于傳統(tǒng)的中醫(yī)婦科專業(yè)學生教學方法，值得在實踐教學中應用。