兩種麻醉方式對(duì)老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者肺內(nèi)分流及氧合功能的影響

李培嫦 茍濤（通訊作者） 張和茂 王國(guó)慶 潘國(guó)林

（黔東南州人民醫(yī)院麻醉科 貴州 黔東南 556000）

結(jié)腸直腸癌是胃腸道中最為常見的惡性腫瘤疾病，患者的早期癥狀一般不顯著，但隨著癌腫的不斷增大會(huì)出現(xiàn)便血、腹瀉、便秘以及局部腹痛癥狀，疾病進(jìn)展至晚期時(shí)常會(huì)出現(xiàn)貧血、體重減輕等全身癥狀，具有較高的發(fā)病率以及病死率[1]。對(duì)于患者的治療一般以外科根治性治療為主，另外隨著近年來(lái)腹腔鏡應(yīng)用技術(shù)的不斷發(fā)展，逐漸取代了很多傳統(tǒng)開放性手術(shù)方式，在應(yīng)用老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的治療中效果顯著，但同時(shí)由于老年患者身體衰弱，對(duì)于手術(shù)以及麻醉的耐受程度較差，因此臨床在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)需選擇適宜的麻醉方式，用以增強(qiáng)臨床治療以及預(yù)后效果[2]。本文將結(jié)合對(duì)老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者應(yīng)用兩種麻醉方式，對(duì)患者肺內(nèi)分流及氧合功能的影響進(jìn)行研究與分析，詳情見于下文。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2019年3月于我院就診的老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者110例作為研究對(duì)象，并依據(jù)不同麻醉方式的選擇分為兩組，對(duì)照組55例予以全身麻醉，其中男30例，女25例，年齡60～76歲，平均年齡（68.25±5.14）歲；觀察組55例予以硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉，其中男28例，女27例，年齡62～74歲，平均年齡（68.58±5.24）歲。所有患者經(jīng)臨床檢查診斷確診，且符合手術(shù)治療指證，所有患者均自愿參與本次研究，兩組在年齡等一般資料的對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，可以比較。

1.2 方法

手術(shù)前對(duì)患者均予以右側(cè)鎖骨下中心靜脈穿刺，常規(guī)禁食禁水以及腸道準(zhǔn)備，對(duì)患者均予以局麻下左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，對(duì)患者心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓等生命指標(biāo)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行常規(guī)監(jiān)護(hù)。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組予以全身麻醉，予以靜脈滴注舒芬太尼0.5μg/kg以及丙泊酚1.0mg/kg，行氣管插管，在術(shù)中持續(xù)予以丙泊酚、舒芬太尼泵注。

觀察組予以硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉，患者在取右側(cè)臥位同時(shí)，進(jìn)行硬膜外穿刺并放置導(dǎo)管，抽取2%利多卡因3mL，5min后推入0.5%的羅哌卡因7mL，在予以同對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)及維持，患者待手術(shù)結(jié)束后觀察呼吸功能，待滿足拔管指證之后，拔出氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比觀察兩組患者在T1(氣管插管后10min)及T2(拔管時(shí))的ABL（乳酸）、QS/QT（肺內(nèi)血分流率）等氧合指標(biāo)，對(duì)比觀察兩組患者在T1、T2不同時(shí)刻的MAP（平均動(dòng)脈壓）、HR（心率）、CVP（中心靜脈壓）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)指標(biāo)；對(duì)比觀察兩組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、期腹壓力等臨床指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)刻氧合指標(biāo)對(duì)比

T2時(shí)刻兩組患者的QS/QT、ABL指標(biāo)對(duì)比差異顯著（P＜0.05），T1時(shí)刻兩組患者的QS/QT指標(biāo)對(duì)比有顯著差異（P＜0.05)，ABL指標(biāo)對(duì)比無(wú)差異顯著（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)刻氧合指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者不同時(shí)刻氧合指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) QS/QT ABL T1 T2 T1 T2觀察組 55 10.35±2.14 5.56±1.37 0.68±0.07 0.82±0.34對(duì)照組 55 17.95±2.0811.27±2.56 0.69±0.11 1.17±0.45 t 18.886 14.584 0.568 4.602 0.001 0.001 0.570 0.001 P

2.2 兩組患者不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

T1時(shí)刻兩組患者的MAP指標(biāo)對(duì)比（P＜0.05）差異顯著，HR、CVP指標(biāo)對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05)，T2時(shí)刻兩組患者M(jìn)AP、HR指標(biāo)對(duì)比差異顯著（P＜0.05），CVP指標(biāo)對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05)，詳見表2。

2.3 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比

表2 兩組患者不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組患者不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) MAP HR CVP T1 T2 T1 T2 T1 T2觀察組 55 71.24±10.18 99.56±9.38 64.38±5.64 81.25±5.09 6.98±2.45 9.26±2.69對(duì)照組 55 76.32±10.24 110.36±11.26 62.35±5.68 86.35±5.02 6.75±2.34 8.56±2.57 t 2.609 5.465 1.880 5.290 0.505 1.395 0.010 0.001 0.060 0.001 0.614 0.165 P

兩組患者在蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間對(duì)比差異顯著（P＜0.05），在氣腹壓力對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05)，詳見表3。

表3 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

表3 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 蘇醒時(shí)間（min）拔管時(shí)間（min） 氣腹壓力（mmHg）觀察組 55 14.53±4.68 19.56±5.36 11.95±1.49對(duì)照組 55 17.56±5.08 24.57±6.35 11.96±1.53 t 3.253 4.471 0.034 0.001 0.001 0.972 P

3.討論

結(jié)直腸癌的具體發(fā)病原因目前仍尚不明確，但一般認(rèn)為與結(jié)腸息肉惡變、結(jié)腸粘膜慢性炎癥刺激以及飲食習(xí)慣以高脂飲食為主、遺傳因素等有關(guān)，可以發(fā)生在結(jié)腸或直腸的任何部位，但以直腸、乙狀結(jié)腸最為多見，并且癌腫形態(tài)多為腺癌，還能夠通過(guò)淋巴、血液以及直接蔓延等播散至其他組織以及臟器[3]。

臨床對(duì)患者的檢查診斷一般以直腸指檢、X射線鋇劑灌腸、乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查為主，X射線鋇劑能夠通過(guò)與空氣雙重對(duì)比造影顯示出患者充盈缺損、腸腔狹窄、粘膜破壞等征象，能夠?qū)δ[瘤的部位及范圍予以確定，還有腸鏡檢查可對(duì)可疑病灶予以病理活檢，尤其對(duì)于微小病灶的早期診斷效果顯著[4]。臨床對(duì)于患者治療的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷和手術(shù)根治，依據(jù)本研究，應(yīng)用腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，手術(shù)時(shí)在患者腹部取2-4個(gè)穿刺孔，分別作為主操作孔、觀察孔及輔助操作孔，并插入相應(yīng)的攝像鏡頭和各種特殊的手術(shù)器，再結(jié)合腹腔鏡探頭對(duì)腹腔內(nèi)臟器進(jìn)行觀察，并利用手術(shù)器械進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)[5]。

而在對(duì)患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，還需結(jié)合患者具體情況予以適宜麻醉形式，本研究中應(yīng)用的全身麻醉方式，一般麻醉藥會(huì)經(jīng)呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射進(jìn)入體內(nèi)，并產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的暫時(shí)抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺(jué)消失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛，常用的藥物主要有巴比妥類、阿片類、苯二氮卓類等[6]。硬膜外麻醉主要是以膜外間隙阻滯麻醉，即是將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，暫時(shí)使其麻醉區(qū)域產(chǎn)生麻痹的方式，常用的局麻藥有利多卡因、羅哌卡因等[7]。

依據(jù)本研究對(duì)患者手術(shù)治療時(shí)一般會(huì)建立氣腹以及采用頭低腳高的體位，都容易導(dǎo)致肺不張發(fā)生[8]。另外在全身應(yīng)用麻醉機(jī)械通氣時(shí)，氣道壓過(guò)高會(huì)導(dǎo)致有效通氣的肺泡量下降，從而導(dǎo)致肺泡內(nèi)氣體不能進(jìn)行正常交換，從而形成靜脈血摻雜，導(dǎo)致肺內(nèi)血流未經(jīng)由氧合便直接與已氧合、動(dòng)脈化的血相混合，增加肺內(nèi)分流量，并導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥以及紫紺，并且經(jīng)由一般的吸氧治療難以糾正[9]。而氧合功能的下降則能夠?qū)е聶C(jī)體的能量生成不足，并引起代謝酸中毒等，對(duì)患者全身重要臟器造成負(fù)面影響，也會(huì)引起患者術(shù)中麻醉管理效果，對(duì)患者的血?dú)庵笜?biāo)、生命指標(biāo)等造成影響[10]。

結(jié)合本次臨床研究，臨床對(duì)觀察組患者應(yīng)用硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉，能夠顯著降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，還能夠通過(guò)降低肺內(nèi)分流量改善氧合功能，應(yīng)用效果顯著。

綜上所述，硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉方式在老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用，能夠顯著降低肺內(nèi)分流，改善氧合功能，對(duì)患者術(shù)中管理及預(yù)后恢復(fù)影響顯著。