伊洛前列素在先天性心臟病合并肺動脈高壓患兒圍手術(shù)期應(yīng)用的療效觀察

王曉斐 張鵬華 盧海寧（通訊作者）

（1山東大學(xué)齊魯醫(yī)院＜青島>重癥醫(yī)學(xué)科 山東 青島 266000）

（2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院＜青島>健康管理中心 山東 青島 266000）

先天性心臟病在我國的發(fā)病率約為0.7%，由于左向右分流的先心病可導(dǎo)致肺血管阻力進(jìn)行性增加[1]，引起肺動脈高壓并發(fā)癥，如治療不及時(shí)終期可能出現(xiàn)心衰甚至艾森曼格綜合征，導(dǎo)致患者死亡。臨床上主要通過外科手術(shù)進(jìn)行根治[2]，而肺動脈高壓可增加術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)預(yù)后。因此，在圍手術(shù)期干預(yù)和治療肺動脈高壓成為決定術(shù)后預(yù)后的重要方式方法。臨床上通常以維持水電平衡及維持肺動脈壓和全身動脈壓等方式作為常規(guī)治療方法[3]。據(jù)報(bào)道血管活性藥物可減輕手術(shù)對患者肺循環(huán)的損傷和干擾，盡可能的穩(wěn)定圍術(shù)期血流動力學(xué)以改善手術(shù)效果，降低病死率[4]。

本研究將2010年1月—2016年1月先心病合并肺動脈高壓患兒100例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，分別采用常規(guī)治療聯(lián)合素霧化吸入伊洛前列或硝酸甘油。比較兩組患者的血流動力學(xué)指標(biāo)和先天性心臟病合并肺動脈高壓患兒在圍手術(shù)期使用伊洛前列素吸入治療的臨床效果。

1.資料和方法

1.1 一般資料

1.1.1 患者資料 本次研究共納入有效患兒100例，其中男60例，女40例，年齡12.0±3.5歲；體重16.3±8.5kg，疾病類型包括室間隔缺損(VSD)46例，房間隔缺損(ASD)30例，動脈導(dǎo)管未閉(PDA)18例，室間隔缺損合并動脈導(dǎo)管未閉6例。隨機(jī)均等分為觀察組和對照組。有可比性。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患兒年齡范圍：2～15歲；②病種：左向右分流先心?。虎坌g(shù)前指標(biāo)：經(jīng)右心導(dǎo)管檢查平均肺動脈壓（MPAP）≥31mm Hg，肺循環(huán)阻力（PVR）＞240dyne·sec·cm-5（1Wood單位=80dyne·sec·cm-5），肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤15mm Hg。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往或現(xiàn)存賦形劑過敏者；②有出血風(fēng)險(xiǎn)的疾??；③失代償性心力衰竭；④先天性或獲得性心臟瓣膜疾病伴肺動脈高壓相關(guān)的心肌功能異常；⑤本研究經(jīng)經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

術(shù)前：給予嗎啡0.2mg/kg、異丙嗪25mg、東莨菪堿0.3mg。選用橈動脈行血壓監(jiān)測，將六腔漂浮導(dǎo)管置于頸內(nèi)靜脈以監(jiān)測中心靜脈壓、心排血量、肺動脈壓等血液動力學(xué)參數(shù)。術(shù)中給予咪達(dá)唑侖0.1～0.2mg/kg、哌庫溴胺0.1～0.2mg/kg、芬太尼10～15μg/kg給與麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量設(shè)定為10～12ml/kg,吸入氧濃度控制在60～70%，呼氣末二氧化碳維持在30～35mmHg。術(shù)中持續(xù)泵入異丙酚，間斷給予芬太尼、七氟醚和肌松藥哌庫溴銨維持麻醉。所有患者均在低溫體外循環(huán)下行心臟手術(shù)，應(yīng)用膜肺、冷血心肌停搏液間斷灌注法進(jìn)行心肌保護(hù)。

術(shù)后對照組給予常規(guī)治療和霧化吸入硝酸甘油（6.25μg/ml）。觀察組術(shù)后給予常規(guī)治療和霧化吸入伊洛前列素（5μg/ml）。每次吸入時(shí)間均控制在10～15min。其停藥指癥為血氧飽和度降至＜95%，體循環(huán)收縮壓下降＞30mmHg或下降至＜80mmHg。

1.3 觀察指標(biāo)

于術(shù)前和術(shù)后4小時(shí)分別記錄兩組患者血流動力學(xué)參數(shù)，包括平均肺動脈壓（MPAP），平均主動脈壓（MBP）、中心靜脈壓（CVP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、肺循環(huán)阻力（PVR）、右室舒張末容積（RVEDV）、心率（HR）、心輸出量（CO）、右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）以及術(shù)后并發(fā)癥、ICU停留時(shí)間和病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血流動力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)比較

兩組患者治療后MPAP、PVR和RVEDV均下降，且觀察組患者治療后MPAP、PVR及RVEDV顯著低于對照組（P＜0.05）。兩組患者治療后CO和RVEF均升高，而且，對照組治療后CO、RVEF顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后MPAP、PVR和RVEDV比較（±s）

表1 兩組患者治療前后MPAP、PVR和RVEDV比較（±s）

a：相比治療前，P＜0.05 b：相比對照組，P＜0.05

組別 n MPAP(mmHg) PVR(dyne·sec·cm-5) RVEDV（mL） CO（L/min） RVEF（%）觀察組 50 治療前 50.27±8.52 595.40±58.05 262.33±60.81 3.60±1.00 17.51±3.41術(shù)后4h 33.92±4.3a,b 428.39±46.28a,b 225.36±41.38a,b 4.38±1.52a,b 27.01±4.71a,b對照組 50 治療前 50.21±8.31 595.33±64.28 261.40±63.17 3.61±1.03 17.49±3.38術(shù)后4h 41.61±5.9a 513.40±53.22a 194.20±37.05a 3.95±1.45a 23.47±4.16a

2.2 兩組患兒術(shù)后恢復(fù)情況對比

術(shù)后28天對照組2例死亡(術(shù)后肺部嚴(yán)重感染致肺高壓危象和心室顫動)，病死率為4%，而觀察組無死亡患兒。對照組術(shù)后右心衰和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率分別為86%和82%，均顯著高于觀察組（18%和10%），觀察組患者在ICU停留時(shí)間顯著短于對照組患者，以上差異除病死率外均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后恢復(fù)比較

3.討論

本次研究發(fā)現(xiàn)伊洛前列素可以有效擴(kuò)張肺動脈并改善肺循環(huán)阻力和外周血管阻力[5]。然而伊洛前列素的血管擴(kuò)張作用為非特異性的，除了擴(kuò)張肺動脈外，還可導(dǎo)致全身外周微血管擴(kuò)張，影響了全血流分布[6]，增加患者外周器官灌注不足的危險(xiǎn)。在心功能方面，兩組患者術(shù)后心輸出量和右室射血分?jǐn)?shù)均較術(shù)前明顯升高，但伊洛前列素吸入組的心輸出量和右室射血分?jǐn)?shù)顯著高于硝酸甘油吸入組，這可能是因?yàn)殡S著患兒吸入伊洛前列素，cAMP的降解程度亦隨之降低，從而一定程度上的將心室舒張功能得以改善。與此同時(shí)，心肌收縮力亦得到增強(qiáng)，進(jìn)而將心功能加以改善。本次研究還顯示顯示伊洛前列素吸入組的ICU停留時(shí)間顯著短于硝酸甘油組且可明顯降低患者術(shù)后右心衰、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和和病死率。

綜上所述，小兒先心病合并肺動脈高壓患者圍手術(shù)期中聯(lián)用血管活性藥物伊洛前列素，能夠一定程度上的使得肺動脈壓力和外周血管阻力得以降低并能夠穩(wěn)定血流動力學(xué)并降低術(shù)后并發(fā)癥和病死率，值得在臨床應(yīng)用。