誰是病患最佳利益判斷者？

陸倩

在英國全民醫(yī)療免費的情況下，醫(yī)生是第一判斷人，如果有人認為這個判斷是錯誤的，只能由另外的獨立醫(yī)學(xué)人士挑戰(zhàn)和證明

近期工作中接觸到一些晚期癌癥治療的藥物研究課題。對絕大部分人來說，臨終前幾個月的醫(yī)護費用就可以超過他一輩子之前所有的醫(yī)療費，然而得到的結(jié)果卻是，在癌癥無進展生存后期，生活質(zhì)量幾乎不存在，每多活一天就是多受一天折磨。在這種情況下，當(dāng)然每個人還是有不同的選擇，有些人覺得好死不如賴活著，另一些人則更愿意有尊嚴地早點離開。

同時，中國傳統(tǒng)上在這個過程中家屬介入較多，家屬在病人的治療選擇和決定方面有極大影響。家人阻止治療，特別是用昂貴的藥的情況很常見，畢竟絕大部分家庭其實用不起進口新藥；而另一個極端也常常有很多家屬逼著醫(yī)生死馬當(dāng)活馬醫(yī)。

在英國全民醫(yī)療免費的情況下，醫(yī)院可以脫開大部分醫(yī)患直接利益沖突，且法律上家屬也不可干預(yù)治療選擇。這里在拋開經(jīng)濟問題的前提下，介紹一下英國的“最佳利益判斷者”原則。確定這個原則的案例，是R v Arthur（1985）。

Arthur是當(dāng)時英國頂尖的兒科醫(yī)生，深受愛戴，新生兒Pearson被送給他診治。這個新生兒有嚴重腦損，同時有心肺功能先天不全，不可能恢復(fù)。在和嬰兒父母交流時，Ar-thur醫(yī)生認為救治反而會加重嬰兒和家庭的痛苦，征得父母同意，決定不予救治，也不進行喂養(yǎng)，嬰兒在三天后餓死。

從普通法原則來看，醫(yī)生無論在工作職責(zé)還是在倫理上，都應(yīng)該盡全力救治病人，在他的職責(zé)范圍內(nèi)，他沒有“不作為”的權(quán)力，所以醫(yī)生被起訴謀殺。此案掀起極大的倫理討論，最終決定醫(yī)生無罪，而且成為里程碑案例，從此決定醫(yī)生有最終決定權(quán)終止治療而不被追究責(zé)任。此案的倫理基礎(chǔ)如下：

一、治療的終極目標(biāo)。

治病救人當(dāng)然是醫(yī)生的職責(zé)，但歸根結(jié)底，治病是為了恢復(fù)，為了減輕痛苦，為了有質(zhì)量的生命和生活。

所以僅僅用物理手段維持一個人的生命，而不顧及病患的痛苦和生存質(zhì)量，并不是醫(yī)療的終極目標(biāo)，也不是公眾利益的終極目標(biāo)。在看待醫(yī)生職責(zé)時，不能只盯著程序，而要考慮到大局和終極目標(biāo)。這里的判斷標(biāo)準，是病患的生命已經(jīng)毫無質(zhì)量可言，拖延下去只是延長痛苦，不符合病人的最佳利益。要注意這類終止治療的案例中，是給予醫(yī)生“不作為”的權(quán)力，而不是好像安樂死中要求醫(yī)生“實施行為”終止生命的權(quán)力。

二、誰是病患最佳利益(best interest)的判斷人？

此案是英國最早確立醫(yī)生為病患最佳利益判斷人的案例：在病患本人沒有或者是已經(jīng)徹底失去表達意愿能力的情況下，醫(yī)生是最佳利益判斷人，不受家屬意見束縛。

病患本人是一個獨立的個體，不是因為你是孩子的父母，或者你是病人最直系的親屬，你就有權(quán)力做這個病人的最佳利益決策人。邏輯上講，親屬關(guān)系也不可能對病患產(chǎn)生任何控制權(quán)：如果親屬有要求不顧一切留住生命的決定權(quán)，那也同樣有要求放棄醫(yī)治讓病人早點死亡的決定權(quán)；而事實上親屬對兩個方向的意愿都不應(yīng)該有任何影響，更無需提其中可能的直接利益沖突了。

在英國，任何有自主決策能力的病人，都必須對自己的治療意見進行了解和首肯，他人意見無效。如果病人沒有自主決策能力或失去自主決策能力，親屬作為非專業(yè)人士，沒有知識能力判斷病患的現(xiàn)狀和預(yù)后，且在這種情況下可能更會受感情影響缺乏客觀認識，他們無法判斷何為最佳利益。這時，法庭用的是客觀標(biāo)準，即有此類糾紛時，必須由第三方獨立專業(yè)人士裁定醫(yī)生是否決策正確，普通人沒有資格也不應(yīng)該給予權(quán)利對此進行評論。醫(yī)生是第一判斷人，如果有人認為這個判斷是錯誤的，只能由另外的獨立醫(yī)學(xué)人士挑戰(zhàn)和證明。

Arthur案的判決，后來多次被病患家屬挑戰(zhàn)，但可以說是屢戰(zhàn)屢敗。很多人指責(zé)這是公權(quán)入侵家庭關(guān)系，但后續(xù)的多個挑戰(zhàn)案件，只是更進一步確定了Arthur案的原則，甚至給予醫(yī)生更大的權(quán)力來阻止任何不合理的下一步治療選擇和家庭涉入。但也完全可以理解，對很多普通人的傳統(tǒng)家庭觀是一個非常大的打擊。當(dāng)然，這一判決的一個大背景是英國全民醫(yī)療免費，所以有多大的普適性、是否可以延伸到別的社會，需要進一步討論。

（作者系法律學(xué)者）