甲氨蝶呤、米非司酮預(yù)處理后超聲監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)治療瘢痕妊娠患者的療效觀察

郭慧

鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 新密 452371

瘢痕妊娠指剖宮產(chǎn)史女性再次妊娠，胚胎著床于子宮瘢痕處，可引起腹痛、陰道流血，未及時(shí)終止妊娠者，可能出現(xiàn)子宮破裂、大出血，威脅孕婦生命[1]。超聲監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)是治療瘢痕妊娠的重要方法，可有效終止妊娠。但直接進(jìn)行超聲監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)出血較多，風(fēng)險(xiǎn)較大，需進(jìn)行清宮術(shù)前預(yù)處理。甲氨蝶呤可阻止四氫葉酸形成，誘導(dǎo)滋養(yǎng)細(xì)胞壞死，終止妊娠。米非司酮可與孕激素受體結(jié)合，發(fā)揮引產(chǎn)作用。甲氨蝶呤、米非司酮聯(lián)合預(yù)處理有助于終止妊娠，減少清宮術(shù)中出血。本研究以我院瘢痕妊娠患者為研究對象，行甲氨蝶呤、米非司酮預(yù)處理后超聲監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)治療，探究其臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料選取2017年6月至2018年10月我院84例瘢痕妊娠患者，按照治療方法分組，各42例。預(yù)處理后清宮組年齡24～37歲，平均(30.14±2.45)歲；孕周7～15周，平均(11.89±0.84)周；血人絨毛膜促性腺激素(humanchorionic gonadotropin β,β-HCG)水平1357～91680U/L，平均(46520.71±546.68)U/L；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～ 8年，平均(4.36±0.87)年。單純清宮組年齡24～ 36歲，平均(29.78±2.36)歲；孕周7～14周，平均(11.76±0.73)周；血β-HCG水平1390～91351U/L，平均(46370.44±557.639) U/ L；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～7年，平均(4.18±0.79)年。兩組基線資料(年齡、孕周、血β-HCG水平、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間)均衡可比(P＞0.05)，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)①納入標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)史；生命體征平穩(wěn)；經(jīng)陰道彩超、宮腹腔鏡檢查確診；患者簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：大量腹水；腹痛；陰道活動(dòng)性出血；凝血功能障礙；血液系統(tǒng)疾?。淮嬖谒幬锸褂媒?；精神異常。

1.3 方法

1.3.1 單純清宮組 行超聲監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)，監(jiān)測生命體征，超聲監(jiān)護(hù)下器械進(jìn)入子宮，清除妊娠組織，將標(biāo)本送檢。術(shù)后靜滴縮宮素(成都市海通藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H51021983)20U+氯化鈉溶液(安徽雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054037)500mL。

1.3.2 預(yù)處理后清宮組 行甲氨蝶呤、米非司酮預(yù)處理后超聲監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)治療，甲氨蝶呤(通化茂祥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H22022674)聯(lián)合米非司酮(北京紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950003)治療，單次肌注甲氨蝶呤50mg/m2，口服米非司酮50mg/ 次，2次/d，服用米非司酮6d，1周后行超聲監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]治愈：盆腔彩超檢查見切口愈合情況良好，無明顯病灶，血清β-HCC水平正常；好轉(zhuǎn)：盆腔彩超檢查見切口基本愈合，血清β-HCC水平；無效：未達(dá)到上述治療標(biāo)準(zhǔn)；總有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.5 觀察指標(biāo)①記錄對比兩組手術(shù)出血量、β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)來潮時(shí)間、住院時(shí)間；②對比兩組總有效率；③統(tǒng)計(jì)對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料(手術(shù)出血量、人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)來潮時(shí)間、住院時(shí)間)用(±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料(總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率)用[例(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)出血量、β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)來潮時(shí)間、住院時(shí)間預(yù)處理后清宮組手術(shù)出血量較單純清宮組低，β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)來潮時(shí)間、住院時(shí)間較單純清宮組短(P＜0.05)，見表1。

2.2 總有效率預(yù)處理后清宮組總有效率92.48%較單純清宮組73.81%高(P＜0.05)，見表2。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率預(yù)處理后清宮組并發(fā)癥發(fā)生率2.38%與單純清宮組9.52%對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

3 討論

隨著我國剖宮產(chǎn)率上升，瘢痕妊娠發(fā)生率隨之升高[3]。瘢痕妊娠發(fā)病機(jī)制不明，可能是因?yàn)樽訉m瘢痕處有微小縫隙，胚胎進(jìn)入縫隙，形成種植，但子宮瘢痕處組織薄弱，隨孕周延長，妊娠組織會(huì)侵襲子宮血管，可引起血管破裂出血，威脅孕婦生命安全。因此，對瘢痕妊娠患者，應(yīng)及時(shí)終止妊娠，保護(hù)患者生命。

表1 兩組手術(shù)出血量、β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)來潮時(shí)間、住院時(shí)間對比(±s)

表1 兩組手術(shù)出血量、β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)來潮時(shí)間、住院時(shí)間對比(±s)

表2 兩組總有效率對比[例(%)]

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[例(%)]

超聲是診斷瘢痕妊娠的重要方式，可確定瘢痕妊娠位置、孕囊大小，為清宮術(shù)治療提供引導(dǎo)。超聲監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)雖可有效終止妊娠，但手術(shù)出血較多，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。甲氨蝶呤為一種葉酸還原酶抑制劑，可拮抗二氫葉酸還原酶，抑制二氫葉酸向四氫葉酸轉(zhuǎn)化，阻礙一碳基團(tuán)轉(zhuǎn)移，干擾嘧啶核苷酸、嘌呤核苷酸生物合成，影響滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，導(dǎo)致絨毛、蛻膜組織壞死，胚胎停止發(fā)育[4]。米非司酮為強(qiáng)抗孕激素，可與糖皮質(zhì)激素受體、孕酮受體結(jié)合，抑制孕激素作用，導(dǎo)致絨毛組織缺少血液供應(yīng)，發(fā)生變性、壞死[5]。同時(shí)，米非司酮可直接拮抗滋養(yǎng)細(xì)胞分化、增殖，加快滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡。王彥等[6]研究發(fā)現(xiàn)，甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠，可降低清宮術(shù)出血量，縮短住院時(shí)間。多項(xiàng)研究顯示，甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠，臨床療效良好，安全性高[7-8]。本研究結(jié)果顯示，預(yù)處理后清宮組手術(shù)出血量低于單純清宮組，β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)來潮時(shí)間、住院時(shí)間短于單純清宮組(P＜0.05)，提示甲氨蝶呤、米非司酮預(yù)處理后超聲監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)治療瘢痕妊娠患者，可減少手術(shù)出血，加快患者康復(fù)，其原因可能在于經(jīng)甲氨蝶呤、米非司酮預(yù)處理后包塊縮小，有利于減小手術(shù)切口長度，從而減少術(shù)中出血。本研究還顯示，預(yù)處理后清宮組總有效率92.48%高于單純清宮組73.81%(P＜0.05)，且兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比無明顯差異(P＞0.05)，說明甲氨蝶呤、米非司酮預(yù)處理后超聲監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)治療瘢痕妊娠患者，能提高治療效果，具有較高安全性。

綜上所述，甲氨蝶呤、米非司酮預(yù)處理后超聲監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)治療瘢痕妊娠患者，療效顯著，可減少手術(shù)出血，加快患者康復(fù)，具有較高安全性。