信息化系統(tǒng)模塊在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用

陳莉莉

摘要：護(hù)理信息化有助于護(hù)理人員采集、處理、存儲(chǔ)、傳輸護(hù)理信息，提高護(hù)理實(shí)踐工作的運(yùn)行效率，提升醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提高患者對(duì)就診的滿(mǎn)意度。我院借助于第三方軟件公司的技術(shù)力量在護(hù)理信息化系統(tǒng)研發(fā)上做出了一些嘗試，取得一定成效。

關(guān)鍵詞：信息化;系統(tǒng)模塊;臨床應(yīng)用;護(hù)理實(shí)踐

中圖分類(lèi)號(hào)：TP399 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-3044（2020）11-0003-02

信息化作為一個(gè)高速發(fā)展的時(shí)代產(chǎn)物，已滲透到各個(gè)行業(yè)。臨床護(hù)理信息化就是借助大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、“互聯(lián)網(wǎng)+”等新技術(shù)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)護(hù)理發(fā)展變革，提高護(hù)理服務(wù)效率和質(zhì)量。在《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》和《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》均明確提出：“需要借助云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)的快速發(fā)展，大力推進(jìn)護(hù)理信息化建設(shè)，積極探索創(chuàng)新優(yōu)化護(hù)理流程和護(hù)理服務(wù)形式，強(qiáng)化移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備等護(hù)理應(yīng)用信息體系，提高護(hù)理服務(wù)效率和質(zhì)量，減輕護(hù)士工作負(fù)荷?！?/p>

將臨床護(hù)理與信息技術(shù)結(jié)合，研發(fā)出適應(yīng)臨床護(hù)理需要的信息化系統(tǒng)模塊是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)護(hù)理信息化的重要內(nèi)容。我院在HSI系統(tǒng)、醫(yī)惠系統(tǒng)、住院標(biāo)本采集系統(tǒng)、護(hù)理管理系統(tǒng)、醫(yī)院綜合運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，針對(duì)現(xiàn)行護(hù)理工作的實(shí)際，在護(hù)理信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)上做出了一些嘗試。

1 新版醫(yī)惠護(hù)理信息系統(tǒng)

1）原版醫(yī)惠護(hù)理信息系統(tǒng)僅能顯示病區(qū)基本信息，升級(jí)后的醫(yī)惠護(hù)理信息系統(tǒng)在原系統(tǒng)上有針對(duì)性地開(kāi)發(fā)了其他提醒項(xiàng)目，譬如：各項(xiàng)治療、各類(lèi)管路的護(hù)理、輔助檢查的安排、手術(shù)準(zhǔn)備等，且這些信息均在電子顯示屏上顯示，提高了系統(tǒng)的實(shí)用性。此外，該系統(tǒng)支持各科室個(gè)性化設(shè)置顯示內(nèi)容。2）升級(jí)后的系統(tǒng)將入院患者評(píng)估單，護(hù)理記錄單，危重患者護(hù)理記錄單，護(hù)理計(jì)劃單，輸血質(zhì)量監(jiān)控單，住院患者血糖記錄單等紙質(zhì)表格數(shù)字化，且表格填寫(xiě)均設(shè)置為選項(xiàng)模式，護(hù)士只需要在選項(xiàng)中勾選即可。3）在打開(kāi)護(hù)理病例書(shū)寫(xiě)窗口時(shí)，界面上顯示有醫(yī)囑、輔助檢查，檢驗(yàn)等小窗口鏈接，點(diǎn)開(kāi)后，可以將對(duì)應(yīng)的內(nèi)容自動(dòng)保存到病例中，省去了人工輸入的環(huán)節(jié)，避免了因人工輸入導(dǎo)致信息錯(cuò)誤、提高了工作效率。4）書(shū)寫(xiě)病例窗口采用的是下拉式菜單，在開(kāi)發(fā)軟件時(shí)，程序員已經(jīng)提前將護(hù)理常見(jiàn)事件、癥狀及護(hù)理措施的選擇項(xiàng)嵌入程序，護(hù)士在書(shū)寫(xiě)時(shí)，可以直接調(diào)用病人對(duì)應(yīng)的事件、癥狀，且可以在對(duì)應(yīng)的措施選項(xiàng)中打鉤選擇，點(diǎn)擊存儲(chǔ)，會(huì)自動(dòng)生成護(hù)理文書(shū)。

2 護(hù)患定位呼叫系統(tǒng)

護(hù)患定位呼叫系統(tǒng)可以幫患者快速準(zhǔn)確找到責(zé)任護(hù)士。譬如：當(dāng)護(hù)士在病區(qū)某一病房巡視治療時(shí)，某患者有需求須聯(lián)系護(hù)士，患者只需觸動(dòng)護(hù)患定位呼叫系統(tǒng)，護(hù)士所在的病房門(mén)口綠燈就會(huì)閃爍。如果護(hù)士在某個(gè)病房給患者治療時(shí)，其他病房的患者拉鈴呼叫，護(hù)士可以利用所在病房?jī)?nèi)的呼叫系統(tǒng)與其對(duì)話(huà)，幫助患者解決實(shí)際問(wèn)題，這樣就減少了護(hù)士來(lái)回走動(dòng)的頻率，降低工作強(qiáng)度，提高工作效率。

3 患者離床報(bào)警系統(tǒng)

患者離床報(bào)警系統(tǒng)對(duì)于重癥不能自理，又缺少家屬陪護(hù)的患者尤為重要。它是在患者的床上安置重量感應(yīng)裝置，患者一旦離床，系統(tǒng)會(huì)立即感應(yīng)并報(bào)警，提醒護(hù)士及時(shí)巡視患者?；颊唠x床報(bào)警系統(tǒng)的使用減少了患者發(fā)生意外的可能。

4 護(hù)理智能引擎觸發(fā)系統(tǒng)

護(hù)理智能引擎觸發(fā)系統(tǒng)是將各項(xiàng)常見(jiàn)護(hù)理操作所需要的時(shí)間科學(xué)設(shè)置后嵌入系統(tǒng)內(nèi)，時(shí)間的起始點(diǎn)為醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間。如果在規(guī)定設(shè)置的時(shí)間內(nèi)，未完成醫(yī)囑執(zhí)行工作，電腦內(nèi)會(huì)彈出對(duì)話(huà)框提醒護(hù)士執(zhí)行。危機(jī)值的處理也是同理，會(huì)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未執(zhí)行而觸發(fā)護(hù)理引擎，對(duì)話(huà)框提醒護(hù)士及時(shí)處理執(zhí)行。

5 智能輸液管控系統(tǒng)

在智能輸液管控系統(tǒng)中，護(hù)士可以在護(hù)辦臺(tái)電腦顯示屏直接觀(guān)察到病房?jī)?nèi)有多少患者在進(jìn)行輸液治療;顯示不同患者的輸液進(jìn)程，不同的液體余量會(huì)顯示不同的顏色，提醒護(hù)士及時(shí)更換輸液。此外，系統(tǒng)還會(huì)根據(jù)輸液設(shè)置的速度及余量提醒護(hù)士有無(wú)輸液故障。

6 智能語(yǔ)音系統(tǒng)

借助于人機(jī)對(duì)話(huà)功能的智能語(yǔ)音系統(tǒng)能幫助護(hù)理人員完成文字信息的錄入，護(hù)士只要對(duì)著麥克風(fēng)將需要書(shū)寫(xiě)的文字信息口頭表達(dá)出來(lái)，智能語(yǔ)音系統(tǒng)將語(yǔ)音信息直接轉(zhuǎn)化成文字信息，大大節(jié)省了護(hù)士書(shū)寫(xiě)病例及各項(xiàng)信息錄入的時(shí)間。

7 人工智能系統(tǒng)

“人工智能+護(hù)理”促進(jìn)了護(hù)理行業(yè)的變革，我院開(kāi)發(fā)的分診導(dǎo)醫(yī)機(jī)器人可以滿(mǎn)足引導(dǎo)患者分診需要，機(jī)器人根據(jù)患者的主訴推薦患者到相應(yīng)科室就診，這樣可以減輕門(mén)診分診導(dǎo)醫(yī)的工作量。病房護(hù)理機(jī)器人能幫助護(hù)士處理一些簡(jiǎn)單工作，如：開(kāi)關(guān)燈、開(kāi)關(guān)電視、開(kāi)關(guān)窗簾、調(diào)整床位角度等，這樣有助于提高神志清楚但需臥床的失能患者的生活質(zhì)量。

8 健康宣傳教育系統(tǒng)

考慮到患者和患者家屬對(duì)自身疾病和疾病護(hù)理缺乏認(rèn)知，我院開(kāi)發(fā)了健康宣傳教育系統(tǒng)。醫(yī)務(wù)人員借助信息技術(shù)承擔(dān)各自科室的病種宣教內(nèi)容的維護(hù)和更新，并在科室內(nèi)的電子顯示屏上播放，對(duì)患者和患者家屬進(jìn)行直觀(guān)的健康教育。此外，患者和患者家屬也可以根據(jù)自身需要查詢(xún)相關(guān)疾病的專(zhuān)業(yè)知識(shí)及護(hù)理要點(diǎn)。

9 護(hù)理管理系統(tǒng)

我院現(xiàn)運(yùn)行的護(hù)理管理系統(tǒng)是在原有護(hù)理管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)上升級(jí)而來(lái)，現(xiàn)運(yùn)行的護(hù)理管理系統(tǒng)最突出的特點(diǎn)是設(shè)置了時(shí)間提醒功能，便于管理人員掌握護(hù)理進(jìn)展，提高護(hù)理工作效率?，F(xiàn)系統(tǒng)由以下五個(gè)子模塊組成。

9.1護(hù)理會(huì)診管理模塊

該模塊由七個(gè)部分組成：1）會(huì)診申請(qǐng)，若科室的病人病情危重或存在跨專(zhuān)科的護(hù)理問(wèn)題，由責(zé)任護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)登陸護(hù)理會(huì)診管理模塊向相關(guān)科室或?qū)I(yè)組發(fā)出會(huì)診申請(qǐng)。2）會(huì)診安排，不需要護(hù)理部安排的單學(xué)科會(huì)診，受邀科室在接收到申請(qǐng)科室提交的會(huì)診申請(qǐng)后，立即自行安排會(huì)診;如需要護(hù)理部統(tǒng)一安排的多學(xué)科會(huì)診，護(hù)理部在接收到申請(qǐng)科室提交的會(huì)診申請(qǐng)后，根據(jù)系統(tǒng)內(nèi)申請(qǐng)科室的護(hù)理會(huì)診目的，組織相關(guān)科室專(zhuān)家安排會(huì)診。3）會(huì)診接收，具有會(huì)診資質(zhì)的人員登陸會(huì)診系統(tǒng)、查看會(huì)診通知，并及時(shí)處理已安排的護(hù)理會(huì)診任務(wù)。4）會(huì)診意見(jiàn)下達(dá)，會(huì)診人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，會(huì)診結(jié)束后，由主會(huì)診科室或護(hù)理部負(fù)責(zé)人下達(dá)電子會(huì)診意見(jiàn)。5）會(huì)診意見(jiàn)落實(shí)情況匯報(bào)，申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)會(huì)診過(guò)程中提出的會(huì)診措施，并在會(huì)診意見(jiàn)落實(shí)評(píng)價(jià)欄中如實(shí)記錄會(huì)診措施是否落實(shí)，若未落實(shí)須說(shuō)明原因。6）會(huì)診后的評(píng)價(jià)，申請(qǐng)會(huì)診科室在病人出院前完成護(hù)理會(huì)診評(píng)價(jià)，包括疑難護(hù)理問(wèn)題是否解決和病人轉(zhuǎn)歸情況。7）會(huì)診檔案歸檔，護(hù)理會(huì)診完成后，申請(qǐng)會(huì)診科室需及時(shí)打印護(hù)理會(huì)診單和該病人的護(hù)理文書(shū)，并歸檔。

9.2重點(diǎn)病人追蹤模塊

我院護(hù)理重點(diǎn)病人追蹤模塊的追蹤對(duì)象為危重癥患者、壓瘡高危人群和壓瘡患者。該系統(tǒng)包括以下四個(gè)方面：1）信息上報(bào)，病區(qū)有以上患者時(shí)，由責(zé)任護(hù)士網(wǎng)絡(luò)上報(bào)。2）信息上報(bào)時(shí)間，符合上報(bào)條件的重點(diǎn)病人需在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)。3）護(hù)士長(zhǎng)審核，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)在責(zé)任護(hù)士上報(bào)24小時(shí)內(nèi)完成審核并提交科護(hù)士長(zhǎng)審核追蹤。4）追蹤管理。通常的追蹤管理人員為科室護(hù)士長(zhǎng)。根據(jù)工作需要，追蹤管理也可以實(shí)行分級(jí)管理。負(fù)責(zé)追蹤的管理人員應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成上報(bào)重點(diǎn)病人首次追蹤，以后根據(jù)病情需要及時(shí)追蹤，但每周必須至少追蹤一次。

9.3不良事件上報(bào)模塊

不良事件發(fā)生后，科室相關(guān)人員需在24小時(shí)內(nèi)根據(jù)發(fā)生事件的類(lèi)型選擇相對(duì)應(yīng)的上報(bào)表，完成系統(tǒng)上報(bào)，通知護(hù)士長(zhǎng)，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)審核，上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)在科室上報(bào)后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審核并提交護(hù)理部追蹤審核，護(hù)理部每月對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

9.4護(hù)理病例閱改模塊

根據(jù)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的工作要求和《病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，護(hù)士長(zhǎng)需對(duì)患者病例進(jìn)行閱改，護(hù)理部規(guī)定了護(hù)士長(zhǎng)病例閱改頻率，若護(hù)士長(zhǎng)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成閱改工作，系統(tǒng)會(huì)主動(dòng)提醒護(hù)士長(zhǎng)。

9.5護(hù)理質(zhì)控管理模塊

在醫(yī)院信息科的幫助下，護(hù)理部將護(hù)士長(zhǎng)管理手冊(cè)的各項(xiàng)工作任務(wù)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)嵌入護(hù)理管理系統(tǒng)內(nèi)，護(hù)士長(zhǎng)可以借助于移動(dòng)終端隨時(shí)錄入護(hù)理問(wèn)題，也可借助于系統(tǒng)及時(shí)掌握護(hù)理現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題。該模塊支持同步生成護(hù)理管理手冊(cè)電子版和月底匯總打印功能。此外，護(hù)理管理人員根據(jù)不同管理權(quán)限，可以檢查不同層級(jí)護(hù)理管理人員的工作質(zhì)量。

10 院外延續(xù)護(hù)理信息系統(tǒng)

院外延續(xù)護(hù)理信息系統(tǒng)是由個(gè)性化的護(hù)理管理導(dǎo)航模塊、全程化的健康管理運(yùn)行模塊、融合互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新服務(wù)院外護(hù)理輔助決策模塊和家庭護(hù)士APP等組成。

10.1個(gè)性化的護(hù)理管理導(dǎo)航模塊

通過(guò)安裝“醫(yī)務(wù)通”護(hù)理版手機(jī)端軟件，使護(hù)理人員與管理者隨時(shí)隨地獲取所關(guān)注的數(shù)據(jù)和信息，為護(hù)理決策和管理提供客觀(guān)依據(jù)。醫(yī)務(wù)通系統(tǒng)軟件分為患者信息、動(dòng)態(tài)信息、護(hù)理對(duì)策查詢(xún)?nèi)糠郑膳c全院HIS、BI、CIS、醫(yī)技等系統(tǒng)互聯(lián)互通，它支持KPI分析與追蹤、臨床病人信息查詢(xún)、各類(lèi)臨床動(dòng)態(tài)信息推送等功能，滿(mǎn)足了醫(yī)院內(nèi)不同類(lèi)型管理人員信息處理的需要。

患者信息部分包括患者基本信息和輔助信息，基本信息包括護(hù)理文書(shū)、護(hù)理任務(wù)/生命體征等，基本信息可以在終端隨時(shí)質(zhì)控;輔助信息包括醫(yī)囑、病例、醫(yī)技報(bào)告、護(hù)理會(huì)診、不良事件追蹤等。

動(dòng)態(tài)信息是指患者出院、入院、轉(zhuǎn)科等信息，護(hù)理人員借助于這個(gè)模塊可第一時(shí)間及時(shí)掌握病區(qū)信息變化。護(hù)理部管理人員也可以及時(shí)獲取護(hù)理質(zhì)量觀(guān)察指標(biāo)，為下一步提升護(hù)理質(zhì)量擬定對(duì)策;該模塊支持信息向手機(jī)用戶(hù)端推送功能。

護(hù)理對(duì)策查詢(xún)是支持基層護(hù)理工作者及時(shí)掌握護(hù)理部的決策部署，包括人力資源配置、技改措施等，不同管理角色具有不同層級(jí)的訪(fǎng)問(wèn)權(quán)限。

10.2全程化的健康管理運(yùn)行模塊

我院?jiǎn)?dòng)了基于互聯(lián)網(wǎng)+城市社區(qū)的老人“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”“四元聯(lián)動(dòng)”護(hù)理模型。四元聯(lián)動(dòng)是指醫(yī)院、社區(qū)、家庭、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等共同承擔(dān)照顧患者的護(hù)理創(chuàng)新模式，四元之間已經(jīng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，構(gòu)成了無(wú)縫對(duì)接的閉環(huán)管理模式。該模塊能顯著降低住院費(fèi)用，提高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率，實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)護(hù)理不間斷，共同提高患者生活質(zhì)量。醫(yī)院通過(guò)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立對(duì)接系統(tǒng)，建立患者信息檔案，就診時(shí)，全院建立綠色通道系統(tǒng)，進(jìn)入醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)的患者，可以查到患者以往就診信息及輔助檢查系統(tǒng)，可以為患者快速就診提供依據(jù)，提高患者就診效率。

10.3融合互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新服務(wù)院外護(hù)理輔助決策模塊

該模塊建立起包括全院范圍內(nèi)不同專(zhuān)科的護(hù)理人員在內(nèi)的護(hù)士人才資源庫(kù)，在遇到跨學(xué)科的護(hù)理問(wèn)題時(shí)，可以利用網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)，為患者提供全面的護(hù)理措施及專(zhuān)業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)。

10.4家庭護(hù)士APP

醫(yī)院建立起了各專(zhuān)科APP，定期向患者推送專(zhuān)科的科普知識(shí)，并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)回答患者和患者家屬提出的各類(lèi)問(wèn)題，提供護(hù)理指導(dǎo)，滿(mǎn)足患者對(duì)健康教育的需要。

護(hù)理信息化的不斷發(fā)展，顛覆了傳統(tǒng)護(hù)理模式，護(hù)理信息化具有明顯優(yōu)勢(shì)：第一、數(shù)據(jù)信息共享，提升了工作效率;第二、規(guī)范護(hù)士執(zhí)業(yè)行為，保障護(hù)理安全;第三、優(yōu)化護(hù)理工作流程，提升護(hù)理質(zhì)量;第四、建立最佳實(shí)踐知識(shí)庫(kù)，輔助護(hù)士科學(xué)制定臨床對(duì)策;第五、數(shù)據(jù)自動(dòng)分析和匯總，使管理科學(xué)化、精細(xì)化。信息化是未來(lái)發(fā)展的主流方向，作為臨床護(hù)理人員應(yīng)不斷思考，將臨床護(hù)理的內(nèi)容與信息化密切結(jié)合，提升優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，使患者及家屬受益不斷，將患者及家屬的滿(mǎn)意作為最終目標(biāo)。