血清PCT聯(lián)合細(xì)胞因子對(duì)白血病兒童感染的診斷效果

江 妤， 方柄木， 雷文芬

(麗水市人民醫(yī)院 1.血液內(nèi)科，2.兒科，浙江 麗水 323000)

白血病為造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病之一，是常見(jiàn)的惡性腫瘤疾病。隨著生活方式的變化，近年來(lái)兒童白血病的發(fā)病率逐年升高，臨床目前治療主要給予患兒化療，但是化療常導(dǎo)致其全血細(xì)胞減少、骨髓抑制、免疫功能降低等，患兒機(jī)體對(duì)細(xì)菌侵入的抵抗能力較弱，易發(fā)感染，并發(fā)敗血癥的幾率較高，是造成患兒死亡的主要原因之一[1-2]。因此對(duì)于白血病兒童感染與否進(jìn)行早期有效的評(píng)估，并及時(shí)給予有效的預(yù)防和治療措施，是改善預(yù)后，延長(zhǎng)生存期的關(guān)鍵[3]。臨床中常用于監(jiān)測(cè)感染的細(xì)胞因子為白細(xì)胞計(jì)數(shù)，但由于白血病患兒自身疾病的特殊性，該指標(biāo)在監(jiān)測(cè)中的作用大大降低，因此需要聯(lián)合其他指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是由甲狀腺C細(xì)胞生成的降鈣素前肽物質(zhì)，正常人體生理狀態(tài)下血液內(nèi)含量低于0.5ng/mL，但若機(jī)體遭受感染，則降鈣素原分泌量明顯增多，血漿內(nèi)含量明顯升高[4]。因此本研究就血清PCT聯(lián)合細(xì)胞因子對(duì)白血病兒童感染的診斷效果進(jìn)行了探究，以期能為今后臨床診斷提供參考?，F(xiàn)分析報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月至2019年12月期間我院收治的102例白血病感染患兒為觀察組，并選取同期我院收治的102例白血病未感染患兒為對(duì)照組。觀察組男性67例，女性35例；年齡為1～14歲，平均(7.28±3.31)歲；白血病病程為0～3年，平均(1.17±0.46)年。對(duì)照組男性63例，女性39例；年齡為1～14歲，平均(7.45±3.67)歲；白血病病程為0～4年，平均(1.68±0.61)年。兩組患兒的性別、年齡、病程均無(wú)明顯差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為1～14歲的患兒；②經(jīng)臨床診斷為白血病患兒；③感染前體溫處于正常范圍的患兒；④診斷為感染患兒，診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：?jiǎn)未我笢爻^(guò)38.3℃，或者12h內(nèi)超過(guò)2次體溫升高至38℃以上，或者1h內(nèi)體溫持續(xù)在38℃以上；⑤感染前均未使用抗生素的患兒；⑥和患兒家長(zhǎng)充分溝通，已簽署知情同意書(shū)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫性疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患兒；②合并各類(lèi)先天性疾病的患兒；③合并其他臟器功能障礙的患兒。

1.2方法

將觀察組發(fā)熱前(T0)、發(fā)熱后第1d(T1)、第3d(T2)、第7d(T3)時(shí)的清晨空腹靜脈血進(jìn)行采樣，而對(duì)照組則入院后第1d(T0)、第2d(T1)、第4d(T2)、第8d(T3)時(shí)的清晨空腹靜脈血進(jìn)行采樣，收集兩組各患兒靜脈血5mL，以3 000r/min的速率離心10min，取上層液，使用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀對(duì)血清白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-6、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、干擾素(interferon，IFN)-γ、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、PCT水平進(jìn)行檢測(cè)。將各因子水平進(jìn)行比較，并對(duì)各指標(biāo)的受試者工作特征曲線(receiver operator characteristic curve,ROC曲線)進(jìn)行分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1不同時(shí)刻的血清IL-6水平比較

T0時(shí)刻兩組的血清IL-6水平比較無(wú)意義(P>0.05)；T1～T3時(shí)刻觀察組的血清IL-6水平均高于對(duì)照組，且觀察組的血清IL-6水平呈現(xiàn)先升高后降低的趨勢(shì)，在T1時(shí)刻達(dá)到高峰，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.292，P<0.05)，經(jīng)有效抗生素治療后，IL-6檢測(cè)值逐漸下降，但與對(duì)照組比較，仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t值分別為2.764、2.001，均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)刻的血清IL-6水平比較Table 1 Comparison of serum level of IL-6 of the children between the two groups at different time points

2.2不同時(shí)刻的血清IL-8水平比較

T0時(shí)刻兩組的血清IL-8水平比較無(wú)意義(t=1.619，P>0.05)；T1～T3時(shí)刻觀察組的血清IL-8水平均低于對(duì)照組，且觀察組的血清IL-8水平呈現(xiàn)先降低后升高的趨勢(shì)，在T1時(shí)刻達(dá)到最低值，但在T1～T3期均有臨床意義(t值分別為2.389、2.557、2.823，均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同時(shí)刻的血清IL-8水平比較Table 2 Comparison of serum level of IL-8 of the children between the two groups at different time points

2.3不同時(shí)刻的血清IFN-γ水平比較

T0時(shí)刻兩組的血清IFN-γ水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.747，P>0.05)；在T1時(shí)期檢測(cè)的IFN-γ水平達(dá)最高點(diǎn)，隨著有效抗生素的應(yīng)用，觀察組的血清IFN-γ水平呈現(xiàn)先升高后降低的趨勢(shì)，但均低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為2.479、2.377、1.983，均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同時(shí)刻的血清IFN-γ水平比較Table 3 Comparison of serum level of IFN-γ of the children between the two groups at different time points

2.4不同時(shí)刻的血清CRP水平比較

T0時(shí)刻兩組的血清CRP水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.676，P>0.05)；T1～T3時(shí)刻觀察組的血清CRP水平均高于對(duì)照組，且觀察組的血清CRP水平呈現(xiàn)先升高后降低的趨勢(shì)，在T1時(shí)刻達(dá)到高峰，但T1～T3期兩組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t值分別為3.098、2.561、1.975，均P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 不同時(shí)刻的血清CRP水平比較Table 4 Comparison of serum level of CRP of the children between the two groups at different time points

2.5不同時(shí)刻的血清PCT水平比較

T0時(shí)刻兩組的血清PCT水平比較無(wú)意義(t=1.931，P>0.05)；T1～T3時(shí)刻觀察組的血清PCT水平均高于對(duì)照組，且觀察組的血清PCT水平呈現(xiàn)先升高后降低的趨勢(shì)，在T1時(shí)刻達(dá)到高峰，但在T1～T3期均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t值分別為2.279、2.524、2.481，均P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 不同時(shí)刻的血清PCT水平比較Table 5 Comparison of serum level of PCT of the children between the two groups at different time points

2.6各指標(biāo)對(duì)白血病患兒感染的預(yù)測(cè)價(jià)值

對(duì)各指標(biāo)的ROC曲線進(jìn)行分析，將不小于最佳截取點(diǎn)的值賦值為1，小于該值賦值為0，結(jié)果顯示將IL-6、IL-8、PCT聯(lián)合診斷的ROC曲線下面積(area under curve，AUC)為0.987[95%置信區(qū)間(confidence interval,CI) 為0.981～0.997]，預(yù)測(cè)的敏感性為89.43%，特異度為100%，優(yōu)于其他各指標(biāo)單獨(dú)使用的效果，見(jiàn)表6。

表6 各指標(biāo)對(duì)白血病患兒感染的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 6 The predictive values of all indexes on secondary infection of the children with leukemia

3討論

3.1白血病診療的現(xiàn)狀

急性白血病是來(lái)源于血液系統(tǒng)的腫瘤，是兒童常見(jiàn)的惡性疾病。白血病患兒的造血干細(xì)胞異常、粒細(xì)胞趨化作用和吞噬功能降低，從而導(dǎo)致機(jī)體免疫功能障礙。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，兒童急性白血病尤其是急性淋巴細(xì)胞性白血病治愈率逐漸提高，國(guó)外報(bào)道急性淋巴細(xì)胞白血病長(zhǎng)期無(wú)病生存率可達(dá)80%。在治療中醫(yī)療相關(guān)的因素主要包括使用化療藥物、腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及侵入性診療措施以及骨髓移植的應(yīng)用，化療或移植在提高急性白血病患兒生存率的同時(shí)，也出現(xiàn)了與其相關(guān)的一系列問(wèn)題，如化療或移植后較長(zhǎng)時(shí)間處于骨髓抑制期，非常容易合并感染，而中性粒細(xì)胞減少癥合并感染是移植后或化療后病人死亡的主要原因之一，因此臨床中對(duì)于白血病兒童感染的預(yù)防、診斷、治療是十分重要的[6-7]。

白血病繼發(fā)感染的常規(guī)指標(biāo)有病原微生物培養(yǎng)、臨床表現(xiàn)、非特異性炎癥指標(biāo)的檢測(cè)等，但由于白血病患兒的免疫力較低，且無(wú)十分的典型臨床表現(xiàn)，病原微生物的檢測(cè)所需時(shí)間也較長(zhǎng)，費(fèi)用較高。尤其是粒細(xì)胞缺乏合并發(fā)熱的白血病患兒，由于其處于骨髓抑制期，中性粒細(xì)胞數(shù)明顯減少，血象已經(jīng)難以診斷其是否有感染，而診斷的金標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)所需時(shí)間較長(zhǎng)，臨床工作中不應(yīng)該等待血培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)才開(kāi)始使用抗生素。在這個(gè)階段，迫切需要任何對(duì)感染的預(yù)測(cè)及對(duì)診斷有用的指標(biāo)，指導(dǎo)抗生素使用及其他輔助治療，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，也為患兒的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后爭(zhēng)取更多的機(jī)會(huì)和時(shí)間。

3.2 PCT和細(xì)胞因子的意義

PCT是細(xì)菌感染時(shí)機(jī)體產(chǎn)生的一種功能性蛋白質(zhì)，是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的用于細(xì)菌感染診斷及鑒別診斷的新的血清學(xué)標(biāo)志物，在正常人及非細(xì)菌感染性疾病病人血清中一般不升高，對(duì)細(xì)菌感染性疾病的診斷、鑒別診斷具有一定的臨床價(jià)值。但是感染的部位和細(xì)菌的類(lèi)型可能影響PCT感染早期的預(yù)警性診斷的價(jià)值。

細(xì)胞因子是由活化的淋巴細(xì)胞及某些組織細(xì)胞合成與釋放的小分子多肽，具有介導(dǎo)免疫應(yīng)答、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、刺激造血作用。其在體內(nèi)免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)、血細(xì)胞增生，防御機(jī)制和急性期反應(yīng)中起重要作用。 常見(jiàn)的有腫瘤壞死因子、IFN、IL等。白血病患兒不同治療階段外周血細(xì)胞因子水平差異有顯著性，IFN-γ是刺激巨噬細(xì)胞活化的主要細(xì)胞因子，活化血管內(nèi)皮細(xì)胞，增強(qiáng)TNF對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的作用，促進(jìn)T細(xì)胞的粘附及向炎癥部位遷移；活化中性粒細(xì)胞，增強(qiáng)NK細(xì)胞的殺傷活性。TNF為目前所發(fā)現(xiàn)的作用范圍最廣泛的細(xì)胞因子之一；IL-6是由活化的T細(xì)胞和成纖維細(xì)胞產(chǎn)生的淋巴因子，與IL-1聯(lián)合作用促進(jìn)輔助性T細(xì)胞17(T helper cell 17，Th17)細(xì)胞的分化，具有多種生物學(xué)活性，可以調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，IL-6也可以明顯促進(jìn)細(xì)胞毒性T細(xì)胞的分化并增強(qiáng)其殺傷作用；IL-6作用于肝細(xì)胞使合成急性期蛋白并促使B細(xì)胞增殖分化為產(chǎn)生抗體的細(xì)胞，IL-6常在刺激后30分鐘至2小時(shí)出現(xiàn)于血漿中，4～6 小時(shí)達(dá)高峰，故早于急性期蛋白如CRP等的增加，其血濃度與患者感染的嚴(yán)重程度以及炎癥反應(yīng)的程度呈正相關(guān)，其血中濃度可以作為判斷細(xì)菌感染嚴(yán)重程度以及膿毒癥患者預(yù)后的指標(biāo)；CRP主要功能是對(duì)細(xì)菌或細(xì)胞具有調(diào)節(jié)作用，阻滯巨噬細(xì)胞活性，抗腫瘤效應(yīng)、激活補(bǔ)體等，機(jī)體出現(xiàn)炎癥、損傷時(shí)其水平會(huì)升高，隨著病變消退、組織結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)降至正常水平，且CRP不受放療、化療、皮質(zhì)激素治療的影響，其升高程度與感染程度相平行。

3.3兒童白血病中PCT和細(xì)胞因子的變化

細(xì)胞因子對(duì)于粒細(xì)胞缺乏癥合并感染的惡性血液病患者的臨床早期診斷、鑒別診斷、病情評(píng)估與療效判斷有重要價(jià)值。白細(xì)胞患兒發(fā)病后，免疫功能紊亂，若機(jī)體發(fā)生感染，則會(huì)促進(jìn)IL-8的釋放，使血清IL-8水平升高。IL-6 是一種多肽，在內(nèi)毒素、腫瘤組織壞死、IL-1等的刺激下會(huì)達(dá)到很高的濃度。IFN-γ是由自然殺傷細(xì)胞、T細(xì)胞產(chǎn)生的因子，能夠激活巨噬細(xì)胞，促進(jìn)組織相容性復(fù)合體，發(fā)揮抗病毒功效。有研究指出，IFN-γ還具備抗白血病細(xì)胞的作用，能夠促進(jìn)Th1/Th2的平衡，因此其水平的升高常預(yù)示著白血病患兒病情的變化。CRP能夠調(diào)節(jié)細(xì)菌或細(xì)胞水平，阻滯巨噬細(xì)胞的活性，發(fā)揮激活補(bǔ)體、抗腫瘤的作用，因此當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)損傷或炎癥反應(yīng)時(shí)血清CRP水平升高，而隨著疾病的消退及組織功能的恢復(fù)CRP可恢復(fù)正常水平[8]。

本研究對(duì)發(fā)熱前、發(fā)熱后第1d、第3d、第7d時(shí)兩組患兒血清IL-6、IL-8、IFN-γ、CRP水平進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)各指標(biāo)在感染后第1d達(dá)到高峰或最低值，而隨著抗菌藥物的使用，逐漸恢復(fù)正常。發(fā)現(xiàn)上述各指標(biāo)對(duì)白血病兒童感染的診斷靈敏度及特異度均不佳。

而血清PCT對(duì)于白血病兒童感染診斷的特異度優(yōu)于其他各指標(biāo)，機(jī)體遭受感染，則降鈣素原分泌量明顯增多，血漿內(nèi)含量明顯升高[9]。本研究中發(fā)現(xiàn)將IL-6、IL-8、PCT聯(lián)合診斷的AUC為0.987(95%CI為0.981～0.997)，預(yù)測(cè)的敏感性為89.43%，特異度為100%，優(yōu)于其他各指標(biāo)單獨(dú)使用的效果。因此這提示將血清PCT與臨床常規(guī)細(xì)胞因子聯(lián)合診斷具有較佳的效果，臨床使用性較佳。

綜上所述，較其他常規(guī)血清指標(biāo)，PCT對(duì)白血病兒童感染的診斷有較高的特異度，但PCT與IL-6、IL-8等指標(biāo)聯(lián)合診斷的效果更佳，可以更好地提示骨髓抑制期的感染，為孩子及時(shí)進(jìn)行治療提供實(shí)驗(yàn)方面的依據(jù)。