國內(nèi)外針對兒童新型冠狀病毒感染防控的專項措施綜述

陸 璇，陳美意，錢 序，蔣 泓

(復旦大學公共衛(wèi)生學院，上海 200032)

2020年1月20日，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布2020年第一號公告，將新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)納為乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施[1]。截至2020年4月19日，中國境內(nèi)累計確診84 223例，死亡4 642例；境外累計確診2 162 068例，死亡148 065例，全球共有212(212/230)個國家和地區(qū)發(fā)布確診病例[2]。全人群對該病毒易感，目前境內(nèi)最小感染者僅僅出生36小時。根據(jù)2月12日公布的疫情數(shù)據(jù)，兒童感染新型冠狀病毒人數(shù)約為280例，占總確診例數(shù)的0.47%(280/59 804)，遠低于成人[3]。從目前臨床資料來看，確診兒童的癥狀一般較輕，在一起家庭聚集性兒童感染的案例分析中，患兒出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、嘔吐、腹瀉等癥狀，其確診的父母親等成人病例均出現(xiàn)胸悶、呼吸困難的癥狀[4]。但是兒童感染病例的發(fā)現(xiàn)存在難度，主要來自患者密切接觸者的排查和家庭聚集性發(fā)病[5]，一份10例確診患兒的案例報告分析顯示，患兒確診均來自疑似病例的排查[6]。為了更好地應對兒童感染新冠肺炎疫情，中國國家衛(wèi)生健康委員會在2020年2月2日發(fā)布了《關(guān)于做好兒童和孕產(chǎn)婦新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》(簡稱：通知)，2020年3月世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)和聯(lián)合國兒童基金會(United Nations Children’s Fund，UNICEF)共同編寫了《在學校中預防和控制新型冠狀肺炎病毒的關(guān)鍵信息和行動》(簡稱：行動)。

針對國內(nèi)文獻，本文以“兒童”“新型冠狀病毒”“新冠肺炎”“疫情”為關(guān)鍵詞搜索了中國大陸31個省市自治區(qū)的衛(wèi)生行政部門的官方網(wǎng)站，收集了所有與兒童相關(guān)的新型冠狀病毒感染防控專項措施(簡稱：專項措施)，31個省市自治區(qū)中發(fā)布專項措施的共有8個，共計專項文件19項[7-21]，發(fā)布日期從2020年1月25日到3月18日。另外，檢索了美國、意大利、西班牙、英國等疫情高發(fā)地區(qū)的衛(wèi)生部門官方網(wǎng)站，收集了與兒童相關(guān)的新型冠狀病毒感染防控指南。本文以《通知》的防控框架為主，與《行動》及其他疫情高發(fā)國家發(fā)布的指南相互補充對比，綜述如下。

1居家防控

新型冠狀病毒平均潛伏期為1～14天[22]，基本再生數(shù)R0及95%CI估計為2.2(1.4～3.9)[23]。針對其流行病學特點，國內(nèi)各省市自治區(qū)均首要提出居家隔離，建議兒童應盡量不去人群密集、空氣流通差的場所，由此切斷傳播途徑。其次要保持良好的生活和衛(wèi)生習慣，注意個人衛(wèi)生，居室要通風清潔。廣東省和北京市對居室通風提出了確切的次數(shù)和時間建議，廣東省建議每天至少2次，每次15～30分鐘；北京市建議每天2～3次，每次至少30分鐘以上。家庭成員應該保持生活距離，避免交叉感染，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等疑似癥狀要及時就診。居家隔離期間，也要注意兒童合理營養(yǎng)，均衡膳食，科學運動，保證充足睡眠時間。內(nèi)蒙古自治區(qū)專項文件還提出要求最小化帶養(yǎng)人數(shù)量，減小感染風險。美國疾病控制與預防中心也提出老人及患有嚴重基礎(chǔ)疾病的人是感染風險最高的人群，應盡量避免他們與孩子的接觸[24]。英國衛(wèi)生部發(fā)布的防控指南也明確指出公眾除了購買食物和尋求醫(yī)療幫助外都應該待在家中隔離[25]。另外，美國疾控中心發(fā)布的因疫情學校關(guān)閉期間兒童照護措施中指出兒童應經(jīng)常洗手，與他人保持社交距離，家長應認真觀察兒童健康和壓力狀態(tài)，落實家庭公共場所經(jīng)常接觸物品表面的清潔和消毒工作，讓孩子科學運動，保持社交聯(lián)系，做好兒童的健康教育，幫助孩子持續(xù)學習[26]。西班牙和意大利的衛(wèi)生部門發(fā)布的指南中也都強調(diào)了手衛(wèi)生、社交距離和消毒的重要性[27-28]。

2基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)防控

《通知》認為應充分發(fā)揮社區(qū)防控優(yōu)勢，進行社區(qū)全覆蓋的摸底排查，切實做好轄區(qū)內(nèi)兒童健康監(jiān)測工作，動態(tài)管理，做到“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早診斷、早治療”。廣東省發(fā)布的專項文件對于兒童社區(qū)防控提出了具體要求[12]：①重點排查來自疫情地區(qū)和外地返回的兒童，全部登記在冊，由社區(qū)管理，上門監(jiān)管，加強疑似癥狀的監(jiān)測和上報；②社區(qū)醫(yī)生做好轄區(qū)內(nèi)兒童的健康管理，全面掌握兒童信息；③加強轄區(qū)內(nèi)家長、兒童的自我防護意識，提高防護能力；④基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在疫情期間可合理調(diào)整兒童保健門診時間，開展線上咨詢、問診。

3保健機構(gòu)防控

各省市自治區(qū)各級保健機構(gòu)應做到嚴格值班值守，規(guī)范分診救治，落實報告制度。在疫情期間合理調(diào)整兒童保健門診和預防接種門診時間，暫停醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組織的親子活動、家長學校等與兒童相關(guān)的集體性活動。北京市專項文件對疫情期間的兒童預防接種提出明確指導[17]：①優(yōu)先安排因疫情未及時接種疫苗的補種；②接種前，通過網(wǎng)絡或電話咨詢方式預約接種；③合理安排接種時間，錯峰接種；④接種時家長和兒童都要做好個人防護，與人保持安全距離，注意手衛(wèi)生；⑤接種后，密切關(guān)注兒童健康狀況，如有異常，及時就醫(yī)；⑥疫情期間免疫規(guī)劃疫苗推遲接種建議可參照官網(wǎng)。美國疾病控制與預防中心發(fā)布的《給兒科醫(yī)療保健提供者的信息》中也提出將面對面的常規(guī)保健項目改為線上遠程醫(yī)療，醫(yī)療保健提供者應優(yōu)先保證新生兒護理和嬰幼兒預防接種(直至24個月)[29]。

4托幼機構(gòu)防控

按照國家衛(wèi)生健康委的《通知》要求：托幼機構(gòu)主要負責人是本單位新冠肺炎疫情防控第一責任人，要切實做好各項工作。各省市自治區(qū)也均強調(diào)機構(gòu)負責人在開學前做好每日上報和健康宣教工作。北京市和內(nèi)蒙古自治區(qū)從開園前準備，開園后防控，出現(xiàn)疑似或確診病例后的防控措施以及預防性消毒四方面制定了詳細的措施[10，19]，內(nèi)容包括：(1)開園前：①制定疫情防控應急預案；②對全體教職工進行防控知識、技能培訓；③預防性消毒；④網(wǎng)上教育服務與健康咨詢指導；⑤傳染病防控物資儲備。(2)開園后：①及時排查；②動態(tài)監(jiān)測；③保持教室清潔，通風。(3)出現(xiàn)疑似或確診病例后的防控措施：①疑似或確診病例的流行病學調(diào)查和密切接觸者排查；②規(guī)范消毒；③密切接觸者應進行14天居家隔離醫(yī)學觀察。(4)預防性消毒。另內(nèi)蒙古自治區(qū)專項文件提出一日生活制度和膳食營養(yǎng)管理，合理科學安排學生在校時間和飲食；其次，特別地對衛(wèi)生消毒和個人衛(wèi)生提出了詳細要求，要求各托幼機構(gòu)切實做好疫情防控工作。

與國內(nèi)防控按照時間規(guī)劃不同的是，《行動》是從不同主體的角度給予不同的指導，分別為：學校管理人員、教職工、監(jiān)護人及學生本人。其中前兩項的指導內(nèi)容與國內(nèi)基本相似，主要集中在健康教育、衛(wèi)生、消毒等內(nèi)容。但WHO指南的特色是對學生本人的疫情防控強調(diào)了學生主體的角色樹立作用，強調(diào)在自我保護、保護他人和社區(qū)健康中做一個領(lǐng)導者。另外《行動》也給出了一些防控的具體操作：①兒童可以邊洗手邊唱歌，從而達到推薦的洗手時長(至少20秒)；②對經(jīng)常洗手的兒童進行獎勵；③使用玩具來角色扮演咳嗽、發(fā)熱、不舒服等，教導孩子如何應對這些情況；④用手臂假裝成小鳥“拍動翅膀”來讓孩子具體感受應該與別人保持的距離。美國疾病控制與預防中心發(fā)布的《仍然開放的兒童托管機構(gòu)相關(guān)指南》中還指出，嬰兒和2歲以下的兒童不適合佩戴口罩，存在窒息的風險；兒童午睡的床鋪應盡可能的遠離，最好距離1.83米(6英尺)以上，并且讓同床的孩子按以頭對腳的位置睡覺[30]。對于員工管理方面，當員工開始出現(xiàn)不舒服的癥狀時，要保持與管理層的聯(lián)系并且密切關(guān)注自己的癥狀，同時托幼機構(gòu)也要制定代班計劃，保證員工數(shù)量。

5兒童?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院兒科防控措施

各省市自治區(qū)均強調(diào)在疫情暴發(fā)期間，要優(yōu)化服務流程，落實預檢分診制度并且科學轉(zhuǎn)診。浙江省提出首診負責制，切實做好救治工作。另河南省提出要建立預警機制，制定應急預案和工作流程，加強科室協(xié)作。醫(yī)院預檢分診制具體表現(xiàn)為[12，14]：①兒童發(fā)熱門診(診室)要有醒目的標志，與常規(guī)門急診出入口分開，獨立設區(qū)，布局與常規(guī)門診相同，但醫(yī)務人員要有專用通道，設置隔離留觀室；②接診后，對患兒進行預檢，測量體溫并記錄，仔細詢問起病前兩周的旅游史和接觸史；③體溫正常及無呼吸道癥狀者，分流至兒童普通門診；④發(fā)熱患兒(體溫>37.3℃)預檢分診后，發(fā)現(xiàn)有疫區(qū)或疫區(qū)人員接觸史、新冠肺炎確診病例或疑似病例接觸史的，應立即轉(zhuǎn)診到定點醫(yī)療機構(gòu)隔離治療，同時對接診處規(guī)范消毒；⑤經(jīng)病原學監(jiān)測為陽性或疑似的患兒陪同人員及密切接觸者，應按規(guī)定留觀。WHO和美國發(fā)布的指南中也明確強調(diào)了醫(yī)院應切實落實分診制度，對所有患者應保持高懷疑態(tài)度，并且采取標準預防措施[31-32]。

6院內(nèi)感染和醫(yī)務人員防控

疫情期間應加強院內(nèi)感染控制，減少家屬探望；對醫(yī)務人員全面開展新冠肺炎病例的發(fā)現(xiàn)與報告、醫(yī)療救治、院內(nèi)感染防控、密接管理、個人防護等內(nèi)容的培訓，提高防控和診療能力。浙江省提出加強重點科室和人群的管控；北京市提出加強各類醫(yī)用物資儲備。張曉波等[33]人給出的兒科質(zhì)控工作的指導性意見(第一版)中，對醫(yī)院兒科疫情防控工作人員的個人防護給出了分級規(guī)定：①一級防護：工作人員在半污染區(qū)需穿工作服，戴一次性帽子和醫(yī)用外科口罩；②二級防護：工作人員在緩沖區(qū)、診室、病房進行一般診療操作時除一級防護措施外還需佩戴護目鏡(或防護面罩)、醫(yī)用防護服、雙層一次性手套和一次性鞋套；③三級防護：工作人員在緩沖區(qū)、診室、病房進行容易產(chǎn)生氣溶膠的操作時在二級防護基礎(chǔ)上將護目鏡(或防護面罩)替換為全防護性呼吸面罩或全防護性電動送風過濾式呼吸器。WHO的指南中對于醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)務人員的行政措施也給出了具體的指導，強調(diào)醫(yī)務人員培訓、安全距離、消毒、手衛(wèi)生和呼吸衛(wèi)生的重要性[31]。

7信息化防控

各省市自治區(qū)均強調(diào)信息化防控的重要性，借助“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”優(yōu)勢，做好健康宣教工作；醫(yī)療機構(gòu)通過公眾號、微博等途徑開設網(wǎng)上咨詢，問診等模塊，滿足服務對象在就診預約、健康咨詢、用藥指導和報告解讀方面的需求；國家衛(wèi)生行政管理部門在線公布各省份開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務鏈接列表，方便群眾在線查詢。社會教育機構(gòu)通過網(wǎng)絡開展早教和親子活動等，暫停線下活動。信息化防控可以與各類防控措施結(jié)合起來，使得疫情防控形成通路，達到效果最佳化。

8監(jiān)護缺失兒童救助保護

天津市和廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)健委制定了因疫情導致兒童監(jiān)護缺失的救助保護措施，內(nèi)容包括：①對轄區(qū)內(nèi)兒童監(jiān)護情況全面嚴密排查，及時發(fā)現(xiàn)報告；②對轄區(qū)內(nèi)不同監(jiān)護缺失情況的兒童分類施策，落實監(jiān)護照料[7](詳見圖1)；③根據(jù)兒童不同需求精準服務，加強救助幫扶；④完善各類救助措施，切實保護監(jiān)護缺失兒童身心健康。英國衛(wèi)生部門提出由學校負責弱勢兒童和因父母工作與疫情緊密相關(guān)的兒童的照護工作[34]。

圖1 天津市因疫情缺失監(jiān)護兒童分類照料管理指引

9小結(jié)

綜上所述，世界各地衛(wèi)生行政部門針對兒童人群的特點在各防控方面制定了明確的規(guī)制。我國從居家、社區(qū)、基層醫(yī)療機構(gòu)、保健機構(gòu)、托幼機構(gòu)、院內(nèi)感控、信息防控等多方面、多層次拉起了疫情防控線，并取得了良好的效果。國外主要從居家和托幼機構(gòu)方面針對兒童群體制定了防控計劃。由于此次疫情正處于中國的農(nóng)歷春節(jié)，所以學生都在家中，我國對于學校的防控圍繞在復學前的準備方面，而國外主要圍繞在上學期間防護。目前從已發(fā)布的文件來看國內(nèi)外以及國際組織達成共識的是手衛(wèi)生、保持社交距離和消毒的重要性。

國內(nèi)醫(yī)院普遍設立發(fā)熱門診，可以很好的做到病患分流，但是醫(yī)院發(fā)熱門診內(nèi)普通發(fā)熱患兒、疑似患兒和家長、醫(yī)務人員等混雜在一起，很可能發(fā)生交叉感染，并且很多兒童患者癥狀并不典型，為此，有專家共識提出了有關(guān)兒童發(fā)熱門診的管理指引[35]；中南大學湘雅醫(yī)院通過設置兒童發(fā)熱流感排查區(qū)作為緩沖區(qū)域，避免由不典型的陽性病例導致的院內(nèi)感染[36]。另外，徐紅貞等[37]人提出可以設立感染防護監(jiān)督崗即時糾正院內(nèi)各類人員的防護不當問題；復旦大學附屬兒科醫(yī)院通過在門診設置入口、出口單向分流來預防交叉感染[38]。這些創(chuàng)新的措施都為醫(yī)院門診防控、院內(nèi)感染防控提供了思路。

目前的流行病學數(shù)據(jù)顯示，我國國內(nèi)的疫情已經(jīng)基本得到控制，也證明了我國的疫情防控措施是有效的，值得其他國家和地區(qū)參考借鑒。