• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    脊柱內(nèi)鏡下椎體內(nèi)病灶清除及灌洗引流治療腰椎結(jié)核的臨床研究

    2020-07-21 09:17:38張汛王可然高翔夏宇杜宇陳亮
    中國骨與關(guān)節(jié)雜志 2020年7期
    關(guān)鍵詞:膿腫結(jié)核椎體

    張汛 王可然 高翔 夏宇 杜宇 陳亮

    脊柱結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核,而腰椎結(jié)核又占脊柱結(jié)核的絕大部分。由于流動(dòng)人口的大量增加以及耐藥菌的出現(xiàn),脊柱結(jié)核的發(fā)病率有回升的趨勢。但隨著生活水平的提高及醫(yī)療條件的改善,使得脊柱結(jié)核能夠早期得以診治[1]。對(duì)早期脊柱結(jié)核,若行傳統(tǒng)開放徹底病灶清除加內(nèi)固定植骨融合手術(shù),不僅增加患者痛苦,也給患者帶來了不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]?;仡櫺苑治霰驹?2012 年 1 月至 2018 年 1 月,采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)椎體內(nèi)病灶清除治療 31 例早期腰椎結(jié)核患者的臨床資料,總結(jié)其臨床療效及安全性,報(bào)告如下。

    資料與方法

    一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

    1. 納入標(biāo)準(zhǔn):( 1 ) 有結(jié)核感染典型臨床癥狀,并經(jīng)椎弓根椎體病灶穿刺組織病理學(xué)活檢或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性證實(shí)為結(jié)核感染患者;( 2 ) 通過 CT 及 MRI 等影像學(xué)檢查,感染椎體控制在一個(gè)椎體節(jié)段,并有大塊死骨形成,可伴有周圍腰大肌膿腫、椎間隙受累;( 3 ) 術(shù)前 X 線檢查,腰椎前凸角 ( lumbar lordosis,LL )>20°,無椎體明顯塌陷、椎間隙變窄、滑脫、骨折、腫瘤或腰椎手術(shù)病史;( 4 ) 神經(jīng)功能 Frankel 分級(jí) D 級(jí)及以上;( 5 ) 患者知情,自愿簽署知情同意書并通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[3]。

    2. 排除標(biāo)準(zhǔn):( 1 ) CT 顯示骨質(zhì)破壞嚴(yán)重 ( >椎體體積 1 / 2 ) 或者遠(yuǎn)離病灶的寒性膿腫;( 2 ) 有腰椎間盤突出癥病史或 MRI 提示腰椎間盤退變嚴(yán)重者;( 3 ) 神經(jīng)功能 Frankel 分級(jí) D 級(jí)以下的患者;( 4 ) 伴有認(rèn)知功能障礙或精神疾病患者。

    二、一般資料

    本組共納入 31 例,其中男 18 例,女 13 例,年齡 17~39 歲,平均 ( 27.29±4.87 ) 歲,病程 4~ 12 個(gè)月,平均 ( 5.54±0. 54 ) 個(gè)月。病變節(jié)段分別為:L110 例、L29 例、L36 例、L44 例、L52 例。臨床均表現(xiàn)為結(jié)核全身癥狀及腰背部疼痛伴活動(dòng)受限等局部癥狀;CT 及 MRI 影像證實(shí)單椎體病變,骨質(zhì)破壞<椎體體積 1 / 2,無明顯椎間隙變窄,可合并椎間隙及椎旁腰大肌膿腫。經(jīng)病椎穿刺活檢確診為腰椎結(jié)核,均經(jīng)口服抗結(jié)核藥物治療 3 個(gè)月無效,隨后入院行脊柱內(nèi)鏡治療,術(shù)后隨訪 18~84 個(gè)月,平均 46 個(gè)月。

    三、治療方法

    1. 手術(shù)器械及材料準(zhǔn)備:脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng),鏡下髓核鉗,鏡下高速磨鉆 ( 或者超聲骨刀 ),射頻電極,3000 ml 沖洗用生理鹽水 1~3 袋,負(fù)壓引流球管 1 套,硬膜外麻醉導(dǎo)管 1 根。

    2. 手術(shù)方法:所有患者均行靜脈+局部麻醉。術(shù)前 10 min 靜脈推注舒芬太尼 0.1 μg / kg 體重,繼之以鹽酸右美托咪定 0.2~0.7 μg / ( kg · h ) 的速度泵注維持,保持患者可喚醒狀態(tài)。局部麻醉采用 2% 利多卡因及 0.75% 鹽酸羅哌卡因各 10 ml,混合后用生理鹽水稀釋至 40 ml。

    所有患者均經(jīng)后外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)?;颊吒┡P位于可透視的手術(shù)臺(tái)弓形架上,常規(guī)消毒鋪巾,術(shù)中 C 型臂 X 線機(jī)定位病變節(jié)段,以椎體破壞嚴(yán)重側(cè)后外上緣為靶點(diǎn)。于相應(yīng)節(jié)段上一椎間隙旁開 10~12 cm 為穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)局麻后,用可置入導(dǎo)絲的特制穿刺針行靶點(diǎn)穿刺,在穿刺徑路中對(duì)皮下、深筋膜及靶點(diǎn)周圍組織、骨膜充分局麻。穿刺成功后,于穿刺點(diǎn)行約 8 mm 小切口并鈍性分離皮下深筋膜,拔出穿刺針,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下使用直徑 5 mm 的鉛筆頭樣擴(kuò)張導(dǎo)棒鈍性穿刺至靶點(diǎn),沿導(dǎo)棒置入工作通道 ( 圖1a、b )。整個(gè)過程均在 C 型臂 X 線機(jī)透視下進(jìn)行。于工作通道放入內(nèi)鏡系統(tǒng),持續(xù)生理鹽水沖洗。用射頻電極清理病變節(jié)段靶點(diǎn)周圍韌帶、軟組織并充分止血。然后用高速磨鉆或超聲骨刀 ( 本院早期使用高速磨鉆,超聲骨刀引入國內(nèi)后使用超聲骨刀 ) 于靶點(diǎn)處根據(jù)病灶大小切開椎體骨皮質(zhì)直至病灶,用髓核鉗清除病灶內(nèi)死骨 ( 大塊死骨用超聲骨刀搗碎 )、結(jié)核肉芽組織及壞死組織 ( 圖1c )。清理完病灶后,用高速磨鉆或超聲骨刀自病灶邊緣向外圍清除周圍硬化骨內(nèi)層死骨,在硬化骨外層骨質(zhì)上鉆孔,見有新鮮滲血為止 ( 圖1d、e )。大量生理鹽水沖洗,放置自制灌洗引流管 ( 從負(fù)壓引流球?qū)Ч芮岸艘骺滋幋┤胗材ね饴樽韺?dǎo)管至引流管前端 1 cm 左右,用絲線妥善固定 ) ( 圖1f )。局部碘伏消毒,縫合 1 針,無菌敷料覆蓋,術(shù)畢。

    四、術(shù)后處理

    術(shù)后立即給予 24 h 持續(xù)病灶內(nèi)生理鹽水灌洗并負(fù)壓吸引,直至引流液清亮 ( 一般 7 天左右 ) 拔除引流管。拔管后患者可在腰圍保護(hù)下適當(dāng)下床活動(dòng)并逐漸增加活動(dòng)量。術(shù)后繼續(xù) 12 個(gè)月正規(guī)抗結(jié)核藥物治療,根據(jù)復(fù)查情況,可將總療程延長至 18~24 個(gè)月。服藥期間每 2~4 周復(fù)查肝腎功能了解是否有藥物性肝腎功能損傷,并復(fù)查血沉 ( erythrocyte sedimentation rate,ESR ) 及 C 反應(yīng)蛋白 ( C-reactive protein,CRP ) 了解炎癥控制情況。并于術(shù)后 1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月復(fù)查腰椎 X 線片、CT 及 MRI。以后每年隨訪 1 次直至影像證實(shí)椎體病灶愈合。

    五、療效評(píng)價(jià)

    1. 觀察指標(biāo):記錄手術(shù)中椎體內(nèi)病灶清除時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥 ( 包括:大血管、脊髓或神經(jīng)損傷 ) 評(píng)估手術(shù)情況;術(shù)后 ESR、CRP、疼痛視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale,VAS )[4]評(píng)估患者局部結(jié)核恢復(fù)情況;LL、骶骨傾斜角 ( sacral inclination,SI )、日本骨科協(xié)會(huì) ( Japanese orthopaedic association,JOA ) 評(píng)分[5]評(píng)估脊柱結(jié)構(gòu)及功能恢復(fù)情況,并行影像復(fù)查了解椎體病灶愈合情況。

    2. 治愈標(biāo)準(zhǔn):( 1 ) 全身情況良好,體溫正常,食欲良好;( 2 ) 局部癥狀消失,無疼痛,竇道閉合;( 3 ) 3 次 ESR 都正常;( 4 ) 影像學(xué)表現(xiàn)膿腫縮小,乃至消失或已鈣化,無死骨,病灶邊緣輪廓清晰;( 5 ) 起床活動(dòng)已 1 年,仍能保持上述 4 項(xiàng)指標(biāo)[6]。

    六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用 SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量數(shù)據(jù)用表示,術(shù)前、術(shù)后比較采用配對(duì) t 檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    所有患者均順利完成手術(shù),術(shù)中椎體內(nèi)病灶清除時(shí)間 19~46 min,平均 ( 33.52±7.07 ) min,術(shù)中出血量 20~65 ml,平均 ( 37.13±10.91 ) ml,均未出現(xiàn)椎體節(jié)段動(dòng)脈、脊髓、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。術(shù)后 3~12 個(gè)月隨訪,患者局部疼痛均緩解,VAS 評(píng)分明顯降低,與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P<0.05 ) ( 圖2 )。所有患者 ESR、CRP 于 3~12 個(gè)月連續(xù) 3 次測量,均恢復(fù)正常并持續(xù)降低,與術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05 ) ( 表1 )。末次隨訪,LL、SI 及 JOA 評(píng)分均增加,與術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05 ) ( 表2 )。末次隨訪影像提示椎體膿腫已鈣化,無死骨,病灶邊緣輪廓清晰。典型病例見圖3、4。

    圖1 a~b:術(shù)中透視穿刺正側(cè)位 X 線片;c:術(shù)中搗碎病灶內(nèi)大塊死骨;d~e:術(shù)中清除病灶周圍硬化骨內(nèi)層死骨并在硬化骨外層骨質(zhì)上鉆孔;f:術(shù)后 CT 提示椎體內(nèi)結(jié)核病灶清除并可見引流管Fig.1 a - b: AP and lateral views of intraoperative fluoroscopy; c: Intraoperative mashing of the large dead bone; d - e: Removal of the hardened bone around the lesion and drilling on the outer bone of the hardened bone; f: The vertebral tuberculosis was cleared and drainage tube was seen on CT image after operation

    討 論

    一、經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療腰椎結(jié)核的適應(yīng)證

    有效的抗結(jié)核藥物治療是脊柱結(jié)核治療的基礎(chǔ),大量文獻(xiàn)報(bào)道,對(duì)于脊柱穩(wěn)定性良好、無脊髓神經(jīng)壓迫癥狀、無較大死骨及寒性膿腫形成的脊柱結(jié)核,通過早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的藥物保守治療,??色@得治愈。而一旦大塊死骨或較大寒性膿腫形成,保守治療常難以奏效,必須行手術(shù)干預(yù)。長期以來,開放手術(shù)行病灶清除和脊柱功能重建為腰椎結(jié)核治療的經(jīng)典術(shù)式。但開放手術(shù)往往創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長、對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)破壞大,且存在內(nèi)固定術(shù)后加速鄰近節(jié)段快速退變并增加術(shù)后感染等風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)結(jié)核患者一般狀況較差,在全麻下行開放手術(shù)無異雪上加霜[7-8]。

    表2 患者術(shù)前及末次隨訪 LL 值、SI 值及 JOA 評(píng)分比較Tab.2 Comparison of LL, SI, and JOA scores preoperatively and at the latest follow-up

    表2 患者術(shù)前及末次隨訪 LL 值、SI 值及 JOA 評(píng)分比較Tab.2 Comparison of LL, SI, and JOA scores preoperatively and at the latest follow-up

    圖2 術(shù)后 3~12 個(gè)月,腰背部疼痛 VAS 評(píng)分明顯降低,與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P < 0.05 )Fig.2 VAS of low back pain decreased significantly 3 - 12 months after operation ( P < 0.05 )

    表1 患者術(shù)前和術(shù)后 ESR 及 CRP 的比較Tab.1 Comparison of ESR and CRP before and after operation

    表1 患者術(shù)前和術(shù)后 ESR 及 CRP 的比較Tab.1 Comparison of ESR and CRP before and after operation

    注:術(shù)后 3~12 個(gè)月 3 次測量 ESR 及 CPR,均恢復(fù)正常,與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P<0.05 ) Notice: Erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein ( measured 3 times after operation; 3 - 12 months ) returned to normal with statistical significance compared with that before operation ( P < 0.05 )

    圖3 患者,男,21 歲,腰部酸痛伴左下肢放射痛 2 個(gè)月 a~d:術(shù)前腰椎 MRI 及 CT 提示 L4 椎體骨質(zhì)破壞伴死骨形成,左側(cè)腰大肌腫脹并冷膿腫形成;e~h:術(shù)后 12 個(gè)月腰椎 MRI 及 CT 提示腰大肌腫脹消退、冷膿腫吸收,L4 椎體骨質(zhì)重建Fig.3 Male, 21 years old. Low back pain with left lower limb radiation pain for 2 months a - d: Preoperative lumbar MRI and CT images showed L4 bone destruction with dead bone formation, swelling of the left psoas major and cold abscess; e - h: Lumbar MRI and CT images showed that the psoas major swelling subsided, absorbed cold abscess and L4 reconstruction 12 months after operation

    圖4 患者,女,19 歲,腰部酸痛伴右下肢放射痛 3 個(gè)月 a~d: 術(shù)前腰椎 MRI 及 CT 示 L2 椎體骨質(zhì)破壞伴死骨形成,右側(cè)腰大肌腫脹并寒性膿腫形成;e~h:術(shù)后 12 個(gè)月腰椎 MRI 及 CT 提示腰大肌腫脹消退、冷膿腫吸收,L2 椎體骨質(zhì)重建Fig.4 Female, 19 years old. Low back pain with right lower limb radiation pain for 3 months a - d: Preoperative lumbar MRI and CT images showed L2 bone destruction with dead bone formation, swelling of the right psoas major and cold abscess; e - h: Lumbar MRI and CT images showed that the psoas major swelling subsided, absorbed cold abscess and L2 reconstruction 12 months after operation

    鑒于開放手術(shù)以上問題,可考慮通過脊柱內(nèi)鏡行微創(chuàng)治療。脊柱內(nèi)鏡主要適用于結(jié)核對(duì)椎體破壞較輕 ( 一般小于椎體體積 1 / 2 ),X 線片或 CT 顯示有大塊死骨形成但無明顯椎體塌陷及椎間隙變窄,藥物保守治療無效的早期腰椎結(jié)核,或者結(jié)核對(duì)椎體破壞嚴(yán)重,全身狀況較差不能耐受開放手術(shù)的患者。該手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù),不需要內(nèi)置物,并在局麻下完成,因此患者對(duì)手術(shù)耐受性較好,術(shù)后恢復(fù)較快,減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時(shí)免去了內(nèi)固定物增加術(shù)后感染及加速鄰近節(jié)段快速退變的顧慮。

    二、微創(chuàng)椎旁膿腫清除灌洗引流還是椎體內(nèi)病灶清除灌洗引流

    抗結(jié)核藥物治療無效的早期腰椎結(jié)核,常同時(shí)合并椎旁巨大膿腫及椎體內(nèi)大塊死骨形成。有學(xué)者選擇處理椎旁膿腫并取得了一定的療效[9-12],在 CT 引導(dǎo)下于椎旁膿腫置入麻醉硬膜外導(dǎo)管,術(shù)后給予抗結(jié)核藥物長達(dá) 1 個(gè)月甚至更長時(shí)間的灌洗引流。該術(shù)式的缺點(diǎn)為:一方面術(shù)中讓患者過多地射線暴露,同時(shí) CT 室消毒措施有限,易引起交叉感染;另一方面麻醉導(dǎo)管太細(xì),在術(shù)后沖洗過程中容易堵塞并易于脫落。長時(shí)間抗結(jié)核藥物沖洗,既增加患者臥床時(shí)間及住院天數(shù),也增加了結(jié)核分枝桿菌耐藥性的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)藥物經(jīng)過周圍組織入血,在口服藥物的基礎(chǔ)上增大了藥物的全身毒副作用,特別是對(duì)肝腎功能的影響[13]。

    隨著脊柱內(nèi)鏡的興起及高速磨鉆、超聲骨刀等高效切骨工具的出現(xiàn)[14-15],使內(nèi)鏡下對(duì)椎體內(nèi)病灶及周圍膿腫進(jìn)行處理成為可能[16]。因腰椎周圍腰叢神經(jīng)分布密集,前方有下腔靜脈、腹主動(dòng)脈及腎臟等重要結(jié)構(gòu),為避免以上結(jié)構(gòu)的損傷,同時(shí)考慮到抗結(jié)核藥物相對(duì)容易進(jìn)入椎體周圍軟組織,筆者選擇處理椎體內(nèi)病灶。用磨鉆或超聲骨刀通過椎體上緣、上關(guān)節(jié)突及上位神經(jīng)根所圍成的“安全三角”在椎體后外側(cè)建立骨隧道,到達(dá)椎體內(nèi)病灶,清除膿液、結(jié)核肉芽組織、游離死骨及周圍硬化骨的內(nèi)層死骨,保留外層硬化骨并行鉆孔,以利于結(jié)核藥物進(jìn)入病灶。術(shù)后給予椎體病灶內(nèi)持續(xù)生理鹽水沖洗并持續(xù)引流,不需要加入抗結(jié)核藥物,待引流液清亮后予以拔出 ( 一般 7 天左右 )。本研究隨訪發(fā)現(xiàn),術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)、大血管及重要結(jié)構(gòu)損傷,術(shù)后患者 ESR、CRP 持續(xù)下降至正常水平,腰部疼痛明顯緩解,術(shù)后影像復(fù)查顯示腰椎結(jié)核治愈。

    三、術(shù)后腰椎結(jié)構(gòu)及功能的影響

    脊柱結(jié)核常始于椎體前方,如果治療不及時(shí),椎體骨質(zhì)嚴(yán)重破壞并壓縮,最終導(dǎo)致腰椎生理前屈消失甚至呈后凸畸形。郭金明等[17]研究發(fā)現(xiàn),LL 及 SI 的丟失可能殘留長期嚴(yán)重下腰痛,因此術(shù)后腰椎結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)同樣很重要。吳曉亮等[18]對(duì) 19 例腰骶椎結(jié)核患者通過開放手術(shù)進(jìn)行植骨+內(nèi)固定,重建脊柱穩(wěn)定性,并使 LL 由術(shù)前 ( 28.13±10.95 ) ° 顯著增加至末次隨訪的 ( 37.62± 12.53 ) °,部分糾正了 LL 值。崔海燕等[19]對(duì) 149 例輕型脊柱結(jié)核通過藥物保守治療發(fā)現(xiàn),脊柱畸形未見明顯改善??赡軆H通過藥物治療,脊柱結(jié)核恢復(fù)較慢,在藥物治療過程中,結(jié)核分枝桿菌進(jìn)一步破壞椎體結(jié)構(gòu),出現(xiàn)骨質(zhì)吸收及疏松,患者過度活動(dòng),使椎體進(jìn)一步壓縮所致。本次研究雖未對(duì)患者行植骨+內(nèi)固定,但通過對(duì) LL、SI 及 JOA 評(píng)分末次隨訪發(fā)現(xiàn),三者較術(shù)前均明顯改善,末次隨訪影像學(xué)檢查未見病變椎體塌陷。究其原因,可能與以下原因有關(guān):首先,通過手術(shù)行病灶清除,有利于結(jié)核快速控制,減輕了結(jié)核分枝桿菌對(duì)椎體的進(jìn)一步破壞;其次,在手術(shù)過程中,保留外層硬化骨,可為椎體提供有力支撐,避免椎體塌陷;第三,患者術(shù)前由于結(jié)核對(duì)椎體的破壞及膿腫對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的刺激,通過減小 LL 及 SI 來進(jìn)行代償,術(shù)后隨著結(jié)核的控制、膿腫的吸收、保護(hù)性反射的消失,脊柱結(jié)構(gòu)及功能便得以最大限度的恢復(fù)[20]。當(dāng)然,由于本次研究患者平均年齡不大,椎體骨質(zhì)結(jié)構(gòu)尚好,同時(shí)病例數(shù)偏小,尚需進(jìn)一步研究和觀察。

    綜上所述,脊柱內(nèi)鏡下椎體病灶清除并灌洗引流治療腰椎結(jié)核具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少,安全并有效,可為脊柱結(jié)核提供一種新的手術(shù)治療方法。但須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,對(duì)于椎體破壞嚴(yán)重造成脊柱明顯畸形的患者,是否可行,尚需臨床實(shí)踐不斷補(bǔ)充完善。

    猜你喜歡
    膿腫結(jié)核椎體
    新生兒腹膜后膿腫2例
    一度浪漫的結(jié)核
    特別健康(2018年4期)2018-07-03 00:38:26
    腔內(nèi)懸吊聯(lián)合置管引流治療瘺管性膿腫
    層次分析模型在結(jié)核疾病預(yù)防控制系統(tǒng)中的應(yīng)用
    老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折CT引導(dǎo)下椎體成形術(shù)骨水泥滲漏的控制策略探討
    超聲檢查胎兒半椎體1例
    椎體內(nèi)裂隙樣變對(duì)椎體成形術(shù)治療椎體壓縮骨折療效的影響
    細(xì)菌性肝膿腫64例診治分析
    中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核感染的中醫(yī)辨治思路
    健康宣教在PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折中的作用
    欧美成狂野欧美在线观看| 乱人伦中国视频| 亚洲第一青青草原| 国精品久久久久久国模美| 蜜桃在线观看..| 91大片在线观看| 精品少妇黑人巨大在线播放| 亚洲精品久久午夜乱码| 免费少妇av软件| 精品午夜福利视频在线观看一区 | 精品乱码久久久久久99久播| 精品亚洲成a人片在线观看| 不卡一级毛片| 国产在视频线精品| 久久青草综合色| 欧美国产精品一级二级三级| 日韩大码丰满熟妇| 青草久久国产| 国产成人影院久久av| 国产亚洲欧美在线一区二区| 亚洲少妇的诱惑av| 亚洲精品成人av观看孕妇| 精品高清国产在线一区| 无人区码免费观看不卡 | 久久久国产欧美日韩av| 欧美日韩av久久| 久久 成人 亚洲| 黄色丝袜av网址大全| 丁香六月天网| 老熟妇仑乱视频hdxx| 99香蕉大伊视频| 女性被躁到高潮视频| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 亚洲,欧美精品.| 欧美激情 高清一区二区三区| 亚洲国产看品久久| 另类亚洲欧美激情| 欧美黄色片欧美黄色片| 欧美 日韩 精品 国产| 国产亚洲精品第一综合不卡| 久久久国产欧美日韩av| 一进一出好大好爽视频| 亚洲av电影在线进入| 欧美日韩亚洲综合一区二区三区_| 岛国毛片在线播放| 肉色欧美久久久久久久蜜桃| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 成年女人毛片免费观看观看9 | 精品卡一卡二卡四卡免费| www.熟女人妻精品国产| 久久精品国产综合久久久| 99国产精品一区二区三区| 又黄又粗又硬又大视频| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| 精品国产亚洲在线| 日韩视频在线欧美| 国产精品二区激情视频| 精品少妇黑人巨大在线播放| 国产精品成人在线| 国产亚洲午夜精品一区二区久久| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 黄色毛片三级朝国网站| 色综合婷婷激情| 激情在线观看视频在线高清 | 精品福利观看| 嫩草影视91久久| av欧美777| 国产淫语在线视频| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| 黄色视频不卡| 99riav亚洲国产免费| 一区二区av电影网| 久久人人爽av亚洲精品天堂| 国产成+人综合+亚洲专区| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 老熟妇仑乱视频hdxx| 久久狼人影院| 99国产精品免费福利视频| 免费黄频网站在线观看国产| 欧美在线黄色| 久久精品国产亚洲av高清一级| 国产熟女午夜一区二区三区| 午夜成年电影在线免费观看| 成人永久免费在线观看视频 | av在线播放免费不卡| 高清视频免费观看一区二区| 亚洲精品自拍成人| 欧美日韩成人在线一区二区| 看免费av毛片| 国产亚洲一区二区精品| tube8黄色片| 成年动漫av网址| 五月开心婷婷网| 老鸭窝网址在线观看| 1024视频免费在线观看| 夫妻午夜视频| 久久久国产一区二区| 男女免费视频国产| 成年动漫av网址| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 又大又爽又粗| 99国产综合亚洲精品| 两个人看的免费小视频| a级毛片在线看网站| 一区二区日韩欧美中文字幕| 亚洲色图av天堂| 国产高清videossex| 在线看a的网站| 一进一出好大好爽视频| 亚洲精品在线美女| 热re99久久国产66热| 操美女的视频在线观看| 久久毛片免费看一区二区三区| 啦啦啦视频在线资源免费观看| 热99re8久久精品国产| 欧美黄色片欧美黄色片| 亚洲成人免费av在线播放| 色婷婷久久久亚洲欧美| 中文字幕最新亚洲高清| 欧美乱妇无乱码| 香蕉丝袜av| 国产精品九九99| 1024香蕉在线观看| 涩涩av久久男人的天堂| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 99九九在线精品视频| 黑人欧美特级aaaaaa片| 99久久精品国产亚洲精品| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 两性夫妻黄色片| 这个男人来自地球电影免费观看| 老司机午夜十八禁免费视频| 精品高清国产在线一区| 一边摸一边做爽爽视频免费| 国产一区二区激情短视频| 欧美乱妇无乱码| 午夜久久久在线观看| 国产成人精品久久二区二区免费| 中文字幕av电影在线播放| 手机成人av网站| 又紧又爽又黄一区二区| 久久久久久久大尺度免费视频| 精品人妻在线不人妻| 久久国产精品大桥未久av| 成人黄色视频免费在线看| 多毛熟女@视频| 99九九在线精品视频| 亚洲国产成人一精品久久久| 蜜桃在线观看..| 亚洲av日韩在线播放| 久久这里只有精品19| 可以免费在线观看a视频的电影网站| 日日夜夜操网爽| 久久婷婷成人综合色麻豆| 宅男免费午夜| 欧美日韩成人在线一区二区| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 午夜成年电影在线免费观看| 纯流量卡能插随身wifi吗| 欧美黑人欧美精品刺激| 国产精品偷伦视频观看了| www.精华液| 热99国产精品久久久久久7| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 一边摸一边抽搐一进一小说 | 国产精品久久久久久精品电影小说| 午夜免费鲁丝| 久久午夜亚洲精品久久| 久久这里只有精品19| 精品第一国产精品| 91精品国产国语对白视频| av电影中文网址| 欧美国产精品一级二级三级| 国产极品粉嫩免费观看在线| 一边摸一边抽搐一进一小说 | 国产成人欧美在线观看 | 亚洲九九香蕉| 亚洲熟女精品中文字幕| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 淫妇啪啪啪对白视频| 亚洲精品乱久久久久久| 最新美女视频免费是黄的| 脱女人内裤的视频| 窝窝影院91人妻| 99九九在线精品视频| 国产精品免费视频内射| 日本av手机在线免费观看| 狠狠婷婷综合久久久久久88av| 天天添夜夜摸| 欧美在线一区亚洲| 亚洲七黄色美女视频| 久久久国产成人免费| 国产亚洲欧美精品永久| 高潮久久久久久久久久久不卡| 在线 av 中文字幕| 成人av一区二区三区在线看| 99国产极品粉嫩在线观看| 久热爱精品视频在线9| 在线观看一区二区三区激情| 男女午夜视频在线观看| 国产xxxxx性猛交| 91麻豆精品激情在线观看国产 | 国产精品二区激情视频| 国产精品香港三级国产av潘金莲| 欧美激情极品国产一区二区三区| 狠狠狠狠99中文字幕| 色综合欧美亚洲国产小说| 国产精品电影一区二区三区 | 亚洲av成人一区二区三| 国产黄色免费在线视频| 丝袜人妻中文字幕| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 久久人妻熟女aⅴ| 男女下面插进去视频免费观看| 国产亚洲欧美在线一区二区| 一夜夜www| 免费高清在线观看日韩| 麻豆国产av国片精品| 成人三级做爰电影| 99精品在免费线老司机午夜| a级毛片黄视频| 乱人伦中国视频| 国产伦理片在线播放av一区| 国产在线视频一区二区| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 丁香六月天网| 一区二区三区激情视频| 成人永久免费在线观看视频 | 伦理电影免费视频| 国产av精品麻豆| 国产一区二区三区在线臀色熟女 | videosex国产| 99re6热这里在线精品视频| 叶爱在线成人免费视频播放| 少妇被粗大的猛进出69影院| 91老司机精品| 狠狠婷婷综合久久久久久88av| 精品国产乱码久久久久久男人| 97人妻天天添夜夜摸| 中文字幕色久视频| aaaaa片日本免费| 国产亚洲午夜精品一区二区久久| 亚洲国产欧美网| 亚洲自偷自拍图片 自拍| 又紧又爽又黄一区二区| 欧美av亚洲av综合av国产av| 一本一本久久a久久精品综合妖精| 国产精品一区二区在线观看99| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| av片东京热男人的天堂| 最近最新中文字幕大全电影3 | 人成视频在线观看免费观看| 午夜福利欧美成人| 波多野结衣av一区二区av| 中文字幕制服av| 精品亚洲成a人片在线观看| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 欧美日韩精品网址| 国产视频一区二区在线看| 十八禁高潮呻吟视频| 国产免费av片在线观看野外av| 91成人精品电影| 国产免费视频播放在线视频| 久久久久久久久久久久大奶| 国产成人系列免费观看| 91成年电影在线观看| tocl精华| www.熟女人妻精品国产| 欧美精品亚洲一区二区| 搡老岳熟女国产| 99国产精品免费福利视频| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 99热国产这里只有精品6| 欧美一级毛片孕妇| 伦理电影免费视频| 欧美国产精品va在线观看不卡| 免费日韩欧美在线观看| 国产精品久久久久久精品古装| 老熟妇仑乱视频hdxx| 精品亚洲成国产av| videosex国产| bbb黄色大片| 777米奇影视久久| 99久久99久久久精品蜜桃| 满18在线观看网站| tocl精华| 正在播放国产对白刺激| 精品人妻1区二区| 视频在线观看一区二区三区| 黑人欧美特级aaaaaa片| 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 香蕉丝袜av| 亚洲综合色网址| 久久久精品区二区三区| 涩涩av久久男人的天堂| 日韩三级视频一区二区三区| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 亚洲一卡2卡3卡4卡5卡精品中文| 久久久久精品人妻al黑| 国产伦理片在线播放av一区| 国产av一区二区精品久久| 欧美精品一区二区大全| 精品午夜福利视频在线观看一区 | 久久中文字幕一级| 久久这里只有精品19| 搡老熟女国产l中国老女人| 十八禁高潮呻吟视频| 亚洲av电影在线进入| 一区二区av电影网| 法律面前人人平等表现在哪些方面| 高清av免费在线| 黑人操中国人逼视频| 国产高清视频在线播放一区| 久久久国产欧美日韩av| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲| 法律面前人人平等表现在哪些方面| 老司机福利观看| 黄色片一级片一级黄色片| av电影中文网址| 99热国产这里只有精品6| 色尼玛亚洲综合影院| 高清av免费在线| bbb黄色大片| 国产精品美女特级片免费视频播放器 | 老汉色∧v一级毛片| 精品一区二区三区av网在线观看 | 欧美激情久久久久久爽电影 | 午夜两性在线视频| 99国产精品99久久久久| 99九九在线精品视频| 建设人人有责人人尽责人人享有的| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 久久精品人人爽人人爽视色| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 国产精品免费一区二区三区在线 | 欧美性长视频在线观看| 99国产综合亚洲精品| 女警被强在线播放| 人人澡人人妻人| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 男女无遮挡免费网站观看| 国产成人精品久久二区二区91| 国产成人啪精品午夜网站| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 精品国产一区二区三区四区第35| 高清视频免费观看一区二区| 人成视频在线观看免费观看| 麻豆国产av国片精品| 一进一出抽搐动态| www.精华液| 一本大道久久a久久精品| 午夜激情av网站| 精品一区二区三区视频在线观看免费 | 午夜福利免费观看在线| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 1024香蕉在线观看| 国产在线免费精品| 夜夜爽天天搞| 精品久久蜜臀av无| 91九色精品人成在线观看| 飞空精品影院首页| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久| 国产91精品成人一区二区三区 | 日韩视频一区二区在线观看| 人妻一区二区av| 午夜免费成人在线视频| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 老司机靠b影院| 国产一区有黄有色的免费视频| 亚洲av美国av| 波多野结衣一区麻豆| 看免费av毛片| 欧美+亚洲+日韩+国产| 亚洲av日韩精品久久久久久密| 天天添夜夜摸| 亚洲一卡2卡3卡4卡5卡精品中文| 午夜福利视频精品| 国产男靠女视频免费网站| 久久精品人人爽人人爽视色| 国产有黄有色有爽视频| 久久精品91无色码中文字幕| 无人区码免费观看不卡 | 欧美精品一区二区大全| 这个男人来自地球电影免费观看| 老司机午夜福利在线观看视频 | 在线永久观看黄色视频| 久久久久久人人人人人| 亚洲欧美色中文字幕在线| av又黄又爽大尺度在线免费看| 成年女人毛片免费观看观看9 | 黑丝袜美女国产一区| 黄色视频不卡| 啪啪无遮挡十八禁网站| 色94色欧美一区二区| 国产成人精品无人区| 高清毛片免费观看视频网站 | 中国美女看黄片| 日本a在线网址| 亚洲免费av在线视频| 50天的宝宝边吃奶边哭怎么回事| 757午夜福利合集在线观看| 大型黄色视频在线免费观看| 亚洲,欧美精品.| 美女主播在线视频| 一本久久精品| 悠悠久久av| 国产精品自产拍在线观看55亚洲 | 一级毛片电影观看| 最近最新中文字幕大全免费视频| 美女高潮到喷水免费观看| 电影成人av| 欧美成狂野欧美在线观看| 最新的欧美精品一区二区| 99热网站在线观看| 中文字幕av电影在线播放| 12—13女人毛片做爰片一| videosex国产| 国产精品 国内视频| 午夜精品国产一区二区电影| 我要看黄色一级片免费的| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 国产国语露脸激情在线看| 国产在线精品亚洲第一网站| 亚洲av日韩在线播放| a在线观看视频网站| 热99国产精品久久久久久7| 久久久水蜜桃国产精品网| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 午夜91福利影院| 99re在线观看精品视频| 国产成人一区二区三区免费视频网站| 亚洲精品国产区一区二| 久久精品91无色码中文字幕| 女人爽到高潮嗷嗷叫在线视频| 久热这里只有精品99| 国产极品粉嫩免费观看在线| 精品国产国语对白av| 99re6热这里在线精品视频| 黄色丝袜av网址大全| 日韩精品免费视频一区二区三区| 无人区码免费观看不卡 | 曰老女人黄片| 在线观看一区二区三区激情| 精品欧美一区二区三区在线| 99精品久久久久人妻精品| 色婷婷久久久亚洲欧美| 日本黄色日本黄色录像| 欧美国产精品一级二级三级| 亚洲美女黄片视频| 香蕉国产在线看| 亚洲专区字幕在线| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 日韩视频在线欧美| 大香蕉久久成人网| 日韩免费高清中文字幕av| 国产欧美亚洲国产| 久久人妻av系列| 久久精品国产亚洲av香蕉五月 | 制服诱惑二区| av免费在线观看网站| cao死你这个sao货| av不卡在线播放| 老汉色av国产亚洲站长工具| 久久久久精品国产欧美久久久| av在线播放免费不卡| 欧美一级毛片孕妇| 国产一区有黄有色的免费视频| 制服诱惑二区| 成人特级黄色片久久久久久久 | 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 女性被躁到高潮视频| videosex国产| 黑人欧美特级aaaaaa片| 美女午夜性视频免费| 久久香蕉激情| 在线观看66精品国产| 欧美日韩亚洲综合一区二区三区_| www.精华液| 精品国产一区二区三区四区第35| 久久久久久亚洲精品国产蜜桃av| 国产亚洲一区二区精品| 电影成人av| 午夜激情av网站| 亚洲成av片中文字幕在线观看| 欧美精品av麻豆av| h视频一区二区三区| 午夜久久久在线观看| 一区福利在线观看| 国产亚洲欧美精品永久| 日韩制服丝袜自拍偷拍| 99久久国产精品久久久| 成人av一区二区三区在线看| 一区二区三区精品91| 欧美精品啪啪一区二区三区| 久久久国产精品麻豆| 高清在线国产一区| 国产又爽黄色视频| 老熟妇仑乱视频hdxx| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 亚洲精品久久午夜乱码| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频| 国产精品免费大片| 两个人免费观看高清视频| 国产成人免费观看mmmm| videos熟女内射| tocl精华| 亚洲精品国产区一区二| 波多野结衣一区麻豆| 在线观看66精品国产| 男女床上黄色一级片免费看| 亚洲精品国产色婷婷电影| 精品一品国产午夜福利视频| 欧美黄色淫秽网站| 欧美日韩亚洲高清精品| 老鸭窝网址在线观看| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 久久99一区二区三区| 日韩免费高清中文字幕av| 黄色视频,在线免费观看| 女人爽到高潮嗷嗷叫在线视频| 亚洲性夜色夜夜综合| 亚洲av片天天在线观看| 精品久久久久久久毛片微露脸| 国产成人免费无遮挡视频| 999久久久精品免费观看国产| 免费日韩欧美在线观看| 中文字幕另类日韩欧美亚洲嫩草| 亚洲av成人一区二区三| 五月开心婷婷网| 欧美成狂野欧美在线观看| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 黄色片一级片一级黄色片| 久久国产精品影院| 欧美日韩成人在线一区二区| 中文字幕制服av| 99香蕉大伊视频| 日韩欧美国产一区二区入口| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 十八禁高潮呻吟视频| 日本vs欧美在线观看视频| 日韩欧美国产一区二区入口| 国产97色在线日韩免费| 久久久久久人人人人人| 桃花免费在线播放| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 精品欧美一区二区三区在线| 国产真人三级小视频在线观看| 欧美成人免费av一区二区三区 | 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 亚洲熟妇熟女久久| 黄色毛片三级朝国网站| 精品少妇黑人巨大在线播放| 国产精品电影一区二区三区 | 91精品三级在线观看| 免费在线观看日本一区| 久久中文看片网| 国产97色在线日韩免费| 亚洲天堂av无毛| 精品少妇一区二区三区视频日本电影| 亚洲五月婷婷丁香| 亚洲精品国产区一区二| 欧美日韩福利视频一区二区| 欧美+亚洲+日韩+国产| 老司机午夜十八禁免费视频| 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 国产区一区二久久| 国产又爽黄色视频| √禁漫天堂资源中文www| 亚洲精品一二三| 一级毛片女人18水好多| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区 | 老熟女久久久| 午夜老司机福利片| 国产深夜福利视频在线观看| 国产极品粉嫩免费观看在线| 99久久人妻综合| 亚洲免费av在线视频| 久久狼人影院| 久久国产精品人妻蜜桃| 十八禁网站网址无遮挡| 黑人操中国人逼视频| 国产免费福利视频在线观看| 黄色视频在线播放观看不卡| 欧美乱妇无乱码| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃| av片东京热男人的天堂| 天天影视国产精品| 国产成人啪精品午夜网站| 国产精品二区激情视频| 久久 成人 亚洲| 黄频高清免费视频| 亚洲欧美日韩另类电影网站| 美女主播在线视频| 亚洲成人免费av在线播放| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 亚洲视频免费观看视频| 中文字幕av电影在线播放| 少妇裸体淫交视频免费看高清 | 午夜视频精品福利| 国产一区二区在线观看av| 欧美av亚洲av综合av国产av| 国产人伦9x9x在线观看| 亚洲精品一二三| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 成在线人永久免费视频| 不卡av一区二区三区| 中亚洲国语对白在线视频| 999久久久精品免费观看国产| 久久久久国内视频| 99香蕉大伊视频| 999久久久国产精品视频| 国产区一区二久久|