后路單開門減壓經(jīng)硬膜突出髓核摘除治療頸椎管狹窄合并頸椎間盤突出癥

徐瑞祥 董英偉 劉棟 吳思雨 蘇煒良 相宏飛 張國慶

脊髓型頸椎病 ( cervical spondylotic myelopathy，CSM ) 是骨科常見病。目前，對于單節(jié)段及雙節(jié)段CSM，頸前路減壓植骨融合內固定術的臨床療效較好，已獲得業(yè)內的一致認可[1-2]。對于多節(jié)段脊髓型頸椎病 ( multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM )，有研究認為，應該堅持“壓迫來自何方就應該從何方進行減壓”的原則做頸椎前路手術，但頸椎前路手術對術者操作技術要求高，手術風險大，多節(jié)段術后植骨不融合比例高，術后頸椎活動亦受限[3]；還有研究表明，應該選擇“簡單、安全、有效”的后路方式解決問題，能行簡單手術的患者不應將手術復雜化，然而頸椎后路手術屬于間接減壓，容易造成減壓不徹底的后果，同時遠期療效不確切[4]。對于跳躍式的多節(jié)段患者，亦有多種選 擇[5]。因此，對于具體的手術入路及方式選擇，需針對不同患者進行個體化、科學化、系統(tǒng)化的全面分析。2009 年 6 月至 2018 年 8 月，筆者對 33 例 MCSM 合并一個節(jié)段頸椎間盤突出的患者實行手術治療，在頸后路椎管成形后，經(jīng)硬膜路徑行突出的髓核摘除，通過該術式術前、術后日本骨科協(xié)會 ( Japanese orthopaedic association，JOA ) 評分、椎管矢狀徑、頸椎彎曲類型等進行對比分析，為后路手術治療多節(jié)段頸椎管狹窄合并頸椎間盤突出提供依據(jù)。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 術前頸椎 CT 或 MRI 提示 3 個及以上節(jié)段脊髓受壓；( 2 ) 有不同程度的四肢癱瘓和感覺功能障礙；( 3 ) 資料完整。

2. 排除標準：( 1 ) 身體狀況差，不能耐受手術；( 2 ) 有全身系統(tǒng)疾病，如免疫系統(tǒng)疾病、骨質疏松癥等：( 3 ) 因暴力創(chuàng)傷導致的椎體及其附件骨折或椎體滑脫；( 4 ) 術前頸椎不穩(wěn)；( 5 ) 神經(jīng)根型頸椎病。

二、一般資料

本組共納入多節(jié)段頸椎管狹窄合并頸椎間盤突出 ( 突出高度＞5 mm ) 的患者 33 例，其中男 15 例，女 18 例，年齡 41～69 歲，平均 54 歲。隨訪 20～126 個月 ( 平均 55 個月 )。

三、手術方法

手術均為同一術者施行?；颊呔砺樽恚┡P位將頭放置于頭架上，取頸后部正中切口，由淺入深逐層剝離椎旁肌，顯露 C3～7棘突、椎板及關節(jié)突關節(jié)，咬除棘突尖部，于基底部打孔備用。將癥狀嚴重的一側作為開門側，另一側僅將外側椎板打磨出 V 形骨槽，內側椎板保留作為鉸鏈。將椎板由門側向軸側逐個小心掀起、仔細分離，使硬膜囊充分顯露清楚。以術中解剖定位的椎間盤突出間隙為中心，后外側縱向切開硬膜約 1.5 cm，絲線輕輕向雙側牽拉硬膜 ( 圖1 )，使脊髓暴露減壓。根據(jù)術中情況將開門側的一條齒狀韌帶切斷，將神經(jīng)前后根連同脊髓輕輕向對側牽拉，此時可充分顯露突出的椎間盤，縱向切開對應位置硬膜腹側 5 mm，用微型髓核鉗取出突出的椎間盤組織。無創(chuàng)線仔細縫合硬膜背側，腹側不予處理。以合適大小的 Arch 鈦板固定于椎板開門處，放引流管引流，將手術切口依次縫合。術后常規(guī)給予抗生素預防感染治療 3～ 5 天，并給予糖皮質激素、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，術后 5 天左右根據(jù)引流量拔除引流管?；颊呖上麓不顒?，佩戴頸托制動的時間約 3 個月。

四、評價指標

1. JOA 評分法：采用 JOA 17 分評分法評價脊髓功能，行術前、術后評分，采用平林法計算術后的 JOA 改善率及優(yōu)良率[7]。改善率＝( 術后評分-術前評分 ) / ( 17-術前評分 )×100%；≥ 75% 為優(yōu)，≥ 50%～＜75% 為良，≥25%～＜50% 為好轉，＜25% 為差。

2. 頸椎管矢狀徑擴大率：采用 MRI 測量手術前后最狹窄節(jié)段的頸椎管矢狀徑，椎管擴大率 ( % )＝ ( 術后椎管矢狀徑-術前椎管矢狀徑 ) / 術前椎管矢狀徑×100%。頸椎管矢狀徑計算方式如圖2 所示。

3. 頸椎的彎曲類型：采用頸椎 X 線測量手術前后生理前彎度。采用石原法分類，術后頸椎的彎曲類型分為前彎型、直線型、后彎型[8]。

4. 術后并發(fā)癥：有無腦脊液漏、軸性癥狀等 出現(xiàn)。

五、統(tǒng)計學處理

圖1 經(jīng)硬膜切除椎間盤 a：切開硬膜；b：分離硬膜；c：摘除髓核：d：髓核大小展示Fig.1 Transdural discectomy a: Cut the dura mater; b: Separate the dura mater; c: Nucleus pulposus removed: d: Nucleus pulposus

采用 SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，連續(xù)變量使用表示，分類變量用比率表示。使用 Kolmogorov-Smirnov 檢驗連續(xù)變量是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的變量使用t檢驗進行比較。分類變量使用χ2檢驗進行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、JOA 評分及改善率

術前 JOA 評分為 7.75±1.52，術后為 14.75± 0.91，術后 JOA 評分與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義 (t＝-17.690，P＜0.05 )，JOA 改善率為 75.68%，改善率為優(yōu)。

二、頸椎管矢狀徑

椎管矢狀徑術前 ( 6.37±1.62 ) mm，術后 ( 10.40± 1.77 ) mm，術后與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義 (t＝ -7.519，P＜0.05 )，椎管擴大率為 63.27%。

三、頸椎的彎曲類型

頸椎彎曲類型與術前相比的差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 ) ( 表1 )。

表1 術前、術后頸椎彎曲類型的比較 [ n ( % ) ]Tab.1 Comparison of types of cervical spine flexion before and after operation [ n ( % ) ]

四、術后并發(fā)癥

患者手術進行順利，2 例出現(xiàn)腦脊液漏，術后 7 天停止；軸性癥狀 3 例，均于術后 1 個月內完全康復；術后無一例 C5神經(jīng)麻痹出現(xiàn)，無一例髓核再次突出。

討 論

MCSM 合并頸椎間盤突出常見[9-10]，手術方法的選擇，目前尚存在眾多爭議[11]。一般認為前路多節(jié)段融合對鄰近節(jié)段的危害更大，融合椎體數(shù)目越多，鄰近節(jié)段的退變就越明顯[12-15]，單純后路椎板成形減壓難以徹底清除突出，前后路聯(lián)合手術創(chuàng)傷太大[16-17]。Tsuzuki 等于 1996 年行頸椎后路椎板成形經(jīng)硬膜切除椎間盤手術的解剖學研究，發(fā)現(xiàn)切開硬膜后可減輕硬膜外神經(jīng)根張力，減輕硬膜外栓系效應，可能會減少神經(jīng)根病變的發(fā)生率。Fujimoto 等[18]于 2002 年開展了頸椎后路椎板成形加顯微鏡下經(jīng)硬膜的手術方法，允許無損傷地去除椎間盤突出物。為此，筆者進行了后路單開門減壓并經(jīng)硬膜突出髓核摘除術式手術療效分析，為經(jīng)硬膜手術在治療多節(jié)段頸椎管狹窄并頸椎間盤突出癥的推廣提供依據(jù)。

經(jīng)硬膜突出髓核摘除術時，只需將術中相應位置的齒狀韌帶切斷 ( 齒狀韌帶位置如圖3 所示 )，解除對脊髓的“錨固效應”，這樣一方面減少對兩側關節(jié)突關節(jié)的破壞，進而減少對關節(jié)突關節(jié)內側部分走行的椎管側方靜脈叢的接觸，使得出血量減少；另一方面可使脊髓活動范圍增加，更容易顯露脊髓前方組織結構，從而更方便切除突出的椎間盤。

圖2 頸椎 MRI 示同一患者術前、術后最狹窄節(jié)段椎管矢狀徑 a：術前；b：術后Fig.2 Cervical spine MRI showed the sagittal diameter of the spinal canal of the narrowest segment before and after surgery in the same patient a: Before surgery; b: After surgery

圖3 齒狀韌帶Fig.3 Dentate ligaments

前彎型頸椎彎曲類型由術前 22 例 ( 66.7% ) 增至術后 24 例 ( 72.7% )，雖稍有增長，但差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )，且均占所有頸椎彎曲類型的一半以上，說明頸椎的生理前彎度及穩(wěn)定性仍然保持，鈦板內固定使掀起的椎板和側塊之間有剛性支撐，頸椎、椎旁肌肉、韌帶及頸部周圍血管神經(jīng)等均處于良好的應力狀態(tài)下，有利于生理功能的維持[19-22]。 后路單開門成形術可保障椎管后結構的完整，平衡棘突、椎板和韌帶的應力，最大限度地保持頸椎的前彎度和穩(wěn)定性[23]。

頸部軸性癥狀是頸椎后路手術最常見的并發(fā)癥，其主要表現(xiàn)為長時間的頸肩背等局部區(qū)域疼痛，有時伴酸脹、無力，或者頸背部有明顯的壓痛點，甚至會對患者的日常生活及工作造成嚴重影 響[24]。本研究中，術后出現(xiàn) 3 例軸性癥狀 ( 9.1% ) 可能因過分謹慎頸椎嚴格制動有關。實際上，絕大部分頸椎后路單開門手術的患者，術后可不必長期佩戴頸托，有了 Arch 板內固定不必過于擔心開門椎板的穩(wěn)定性，可采取短期制動，讓患者盡早行主動的功能鍛煉能有效減少術后頸肩痛等癥狀的出現(xiàn)。

據(jù)統(tǒng)計，C5神經(jīng)根麻痹在后路頸椎管擴大成形術的發(fā)生率為 0%～16%[25]。這可能因為 C5神經(jīng)根麻痹與脊髓再灌注損傷有關[26]：脊髓主要由根動脈供血，而 C5節(jié)段是主要的供血動脈，且 C5節(jié)段脊髓漂移最多，根動脈容易被牽拉、扭曲影響供 血[27]。而術前脊髓的病理狀態(tài)、減壓后脊髓的栓系效應、神經(jīng)根在椎間孔內的受壓程度等因素也是 C5神經(jīng)根麻痹的可能原因。該術式術后無 C5神經(jīng)麻痹出現(xiàn)，這是因為切開硬膜后，C5神經(jīng)根的硬膜外部分與硬膜內后方的硬膜外栓系張力減弱，從而使神經(jīng)根硬膜外部分的牽拉損傷減輕[28]。

該手術不進椎間隙，只摘除突出的椎間盤，將頸椎管內的椎間盤清理干凈后，術后無一例復發(fā)，其他作者也未發(fā)現(xiàn)突出復發(fā)[29]。認為可能有兩方面原因：其一，頸椎間盤本身體積較小，將突出于椎管內的椎間盤組織清理干凈后，椎體間隙內剩余椎間盤組織已很少，即使再突出不足以形成壓迫；其二，頸椎間盤所受的壓力遠小于腰椎間盤，極少再次突出[30]。

手術存在術后腦脊液漏出的風險，這是該手術方式不可避免的，需要通過盡可能減小硬膜切開的長度、增強縫合硬膜切口的技術及增加硬膜背側可吸收黏合材料的使用來改進。

由于評價指標體系尚未統(tǒng)一，加之臨床開展此類手術并不廣泛，故手術的應用范圍及手術指征還需嚴格明確。研究樣本量小，可能發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)的偏倚，隨訪時間也有待增加，因此需要進一步研究來獲得更為可靠的結果。

綜上所述，對于多節(jié)段頸椎管狹窄合并頸椎間盤突出的患者，后路單開門并經(jīng)硬膜突出髓核摘除是一種安全有效的手術方式。