維生素E治療兒童非酒精性脂肪性肝病效果的Meta分析

劉申申，邢怡青，王 寧，余巧玲，曾樂(lè)平

1 中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)沙 410013；2 中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院，武漢 430073

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一種常見(jiàn)的慢性肝病，是指在酒精攝入少或不攝入酒精的情況下，超過(guò)5%的肝細(xì)胞存在脂肪變性[1]。NAFLD在兒童中的患病率隨著肥胖患病率的增加而顯著增加，是西方國(guó)家青少年終末期肝病最常見(jiàn)的原因[2-3]。NAFLD的發(fā)生和發(fā)展受到多種因素的影響，目前對(duì)于NAFLD尚無(wú)既定的治療方法[4]，運(yùn)動(dòng)是治療的主要手段。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體研究表明NAFLD的嚴(yán)重程度與氧化應(yīng)激程度之間存在很強(qiáng)的相關(guān)性[5]。一項(xiàng)研究[6]表明，NAFLD兒童患者的氧化應(yīng)激指標(biāo)水平明顯高于健康兒童。降低氧化應(yīng)激已成為NAFLD治療的新靶點(diǎn)。

近年來(lái)，包括臨床試驗(yàn)、動(dòng)物研究和綜述在內(nèi)的許多研究都試圖證明維生素E抗氧化療法在NAFLD治療中的有效性。在已發(fā)表的文獻(xiàn)中，關(guān)于兒童NAFLD患者的數(shù)據(jù)與成人患者的數(shù)據(jù)差異很大，因此成人研究的結(jié)論可能不適用于兒童患者。所以，對(duì)兒童的數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)，并通過(guò)分析得出獨(dú)立于成人的論斷是十分必要的。本Meta分析的目的是分析維生素E對(duì)兒童NAFLD的治療效果。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 2名獨(dú)立的研究人員分別檢索PubMed、Web of Science、The Cochran Library、Embase、OVID/NEJM、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方共7個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)。文章發(fā)表時(shí)間限定在2019年12月之前。英文檢索詞包括：NAFLD、nonalcoholic fatty liver disease、Vitamin E、α-tocopherol、adolescent、teenager、children、pediatric。中文檢索詞包括：非酒精性脂肪肝病、非酒精性脂肪性肝炎、維生素E、兒童、青少年。2名研究人員通過(guò)標(biāo)題和摘要獨(dú)立審查，然后合并結(jié)果，對(duì)所需文章進(jìn)行初步篩選。然后，閱讀全文，篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。從各組中提取基線和終點(diǎn)參數(shù)，計(jì)算差異值。

1.2 數(shù)據(jù)提取 所有數(shù)據(jù)提取和統(tǒng)計(jì)均由2名獨(dú)立的研究人員完成。提取BMI、肝酶水平(ALT、AST)、血脂水平(TG、TC、LDL、HDL)、肝脂肪變性緩解率共8個(gè)參數(shù)。檢索結(jié)果差異或者意見(jiàn)分歧，由所有參與者討論解決。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為NAFLD的18歲以下患者；(2)抗氧化劑治療組和對(duì)照組的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)；(3)干預(yù)期間不應(yīng)服用抗生素或其他藥物,如果服用，應(yīng)設(shè)立相應(yīng)的藥物對(duì)照組，以確定維生素E治療是否起作用；(4)可以獲得全文，能提取基線和基線后的數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)或不可獲得的出版物；(2)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，如綜述、信函和指南；(3)在治療過(guò)程中結(jié)合其他藥物進(jìn)行抗氧化劑治療，不設(shè)藥物對(duì)照組；(4)其他肝病，如病毒性或自身免疫性肝炎引起的肝臟脂肪變性或纖維化、肝臟惡性腫瘤或遺傳性肝病；(5)受試者年齡在18歲以上；(6)研究必須有客觀的結(jié)果指標(biāo)，否則將被排除在本分析之外[7]。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane Handbook for Systemical Reviews中的RCT偏差風(fēng)險(xiǎn)工具評(píng)估研究的質(zhì)量。主要分析項(xiàng)目包括隨機(jī)序列生成(選擇偏倚)、分配隱藏(選擇偏倚)、參與人員盲法(實(shí)施偏倚)、結(jié)果評(píng)估的盲化(檢測(cè)偏倚)、不完整的結(jié)果數(shù)據(jù)(失訪偏倚)、選擇性報(bào)告(報(bào)告偏倚)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Revman 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。由于不同研究間均數(shù)差異大，因此，連續(xù)變量選擇標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)和95%可信區(qū)間(CI)計(jì)算和分析干預(yù)前后參數(shù)的差異，分類變量選擇風(fēng)險(xiǎn)差(RD)和95%CI進(jìn)行分析。對(duì)Cochrane Q和I2應(yīng)用χ2檢驗(yàn)來(lái)評(píng)估異質(zhì)性[8]，I2<50%、P>0.05選擇固定效應(yīng)模型，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。發(fā)表偏倚的評(píng)估通過(guò)漏斗圖完成。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文章篩選 共檢索到599篇文章，最后共有9篇文章納入Meta分析[9-17]，文章篩選流程如圖1所示。對(duì)納入的文章進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析，根據(jù)質(zhì)量分析，9篇文章偏倚風(fēng)險(xiǎn)均較低，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果如圖2所示。9篇文章詳情見(jiàn)表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 維生素E對(duì)NAFLD兒童BMI的影響 9篇文章中有7篇報(bào)告了BMI水平。I2=0，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，維生素E對(duì)患有NAFLD的兒童的BMI沒(méi)有顯著影響(SMD=-0.09，95%CI：-0.28～0.10，P=0.34)(圖3a)。

表1 納入文章詳情

2.2.2 維生素E對(duì)NAFLD兒童肝酶水平的影響 9篇文章中有6篇報(bào)告了ALT水平變化的相關(guān)數(shù)據(jù)。I2=19%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，患者的ALT水平得到顯著改善(SMD=-0.27，95%CI：-0.48～-0.06，P=0.01)(圖3b)。

9篇文章中有5篇報(bào)告了AST水平變化的相關(guān)數(shù)據(jù)。I2=18%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，維生素E不能顯著改善兒童NAFLD患者的AST水平(SMD=-0.20，95%CI：-0.42～0.02，P=0.07)(圖3c)。

2.2.3 維生素E對(duì)NAFLD兒童血脂水平的影響 9篇文章中有6篇報(bào)告了TG的數(shù)據(jù)。使用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析(I2=55%)。結(jié)果顯示，維生素E不能改善NAFLD兒童的TG水平(SMD=-0.19，95%CI：-0.51～0.12，P=0.22)(圖4a)。

9篇文章中7篇中提取了TC的基線和終點(diǎn)數(shù)據(jù)。使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析(I2=13%)。結(jié)果顯示，維生素E不能夠顯著改善患有NAFLD的兒童的TC水平(SMD=-0.11，95%CI：-0.31～0.08，P=0.24)(圖4b)。

9篇文章中有4篇報(bào)告了HDL的數(shù)據(jù)。使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析(I2=0)。結(jié)果顯示，維生素E不能夠顯著改善患有NAFLD的兒童的HDL水平(SMD=-0.02，95%CI：-0.27～0.23，P=0.88)(圖4c)。

9篇文章中有5篇報(bào)告了LDL水平。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析(I2=0)。結(jié)果顯示，維生素E不能顯著改善兒童NAFLD患者LDL水平(SMD=-0.04，95%CI：-0.27～0.19，P=0.72)(圖4d)。

2.2.4 維生素E對(duì)NAFLD兒童肝脂肪變性緩解率的影響 9篇文章中有3篇提供了肝臟脂肪變性的相關(guān)數(shù)據(jù)。使用95%CI和RD(兩率間的絕對(duì)差值)進(jìn)行二分法分析。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析(I2=0)。結(jié)果顯示，補(bǔ)充維生素E不能顯著改善兒童NAFLD患者肝臟脂肪變性緩解率(RD= 0.06，95%CI：-0.05～0.17，P=0.29)(圖5)。

2.3 敏感度分析和發(fā)表偏倚 本文采用“每次排除一個(gè)試驗(yàn)”的方法進(jìn)行敏感度分析。當(dāng)排除Wang等[12]研究的ALT和AST數(shù)據(jù)時(shí)，異質(zhì)性明顯降低(ALT森林圖的I2值從87%降至19%，AST森林圖的I2值從76%降至17%)。同理，當(dāng)排除Nobili等[11]的TC數(shù)據(jù)時(shí)，異質(zhì)性明顯降低(I2值從86%降至13%)。考慮到研究間的同質(zhì)性和結(jié)果的嚴(yán)謹(jǐn)性，排除了上述研究的相關(guān)數(shù)據(jù)。如圖6～8所示，每個(gè)圖都呈現(xiàn)出近似對(duì)稱的漏斗形狀，可以認(rèn)為納入的研究無(wú)明顯的發(fā)表偏倚。

3 討論

NAFLD的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，然而，NAFLD的發(fā)生和發(fā)展無(wú)疑受到許多因素的影響，如遺傳因素、與肝巨噬細(xì)胞相關(guān)的免疫因素、氧化應(yīng)激等[18]。近年來(lái)，氧化應(yīng)激被認(rèn)為是NAFLD發(fā)生和發(fā)展的主要因素之一[19-21]。氧化應(yīng)激是由于活性氧的過(guò)量產(chǎn)生和抗氧化防御能力的下降之間的不平衡造成的。過(guò)量的活性氧和活性氮攻擊大分子，導(dǎo)致幾種不可逆轉(zhuǎn)的氧化修飾，包括蛋白質(zhì)羰基化和S-硝基化，誘導(dǎo)產(chǎn)生晚期氧化蛋白產(chǎn)物和晚期糖基化終末產(chǎn)物[22]?；钚匝跖c細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致核苷酸和蛋白質(zhì)合成受損，并參與誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡和死亡，干擾修復(fù)機(jī)制，這些反應(yīng)反過(guò)來(lái)又可能改變質(zhì)膜的物理狀態(tài)，導(dǎo)致功能障礙[23]?？寡趸委熞蚱浞奖阈院涂煽匦远饾u成為臨床治療的靶點(diǎn)。

維生素E、抗壞血酸、鋅和甘草酸等都具有公認(rèn)的抗氧化活性[24]。維生素E是研究最廣泛的抗氧化劑。由于具有很強(qiáng)的抗氧化活性，維生素E已被廣泛應(yīng)用于治療兒童或成人NAFLD的臨床研究。維生素E被認(rèn)為是自由基反應(yīng)和自由基清除劑中的斷鏈抗氧化劑，它作用于TGFβ1、過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體和凋亡調(diào)節(jié)基因[25-26]。有研究[27]表明，兒童NAFLD經(jīng)維生素E治療后，相關(guān)指標(biāo)無(wú)明顯改善。Sato等[28]發(fā)表的Meta分析認(rèn)為，維生素E顯著降低了NAFLD患者的AST和ALT水平，此Meta研究納入了5篇文章，只有3篇針對(duì)兒童，樣本量較小，沒(méi)有對(duì)兒童進(jìn)行單獨(dú)分析。維生素E能否改善兒童NAFLD患者的血脂水平、改善肝功能和其他參數(shù)，仍有待討論。

本文是一篇循證的綜合分析，是第一篇較大樣本的獨(dú)立的關(guān)于維生素E和兒童NAFLD患者的Meta分析。研究人員從7個(gè)中英文綜合數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索到599篇文章，其中9篇符合要求，受試人數(shù)達(dá)到607例。結(jié)果顯示，維生素E沒(méi)有顯著改善患有NAFLD的兒童的BMI水平和AST水平(P值均>0.05)，但是維生素E能夠顯著改善NAFLD患兒的ALT水平(P=0.01)。有研究[29]稱，維生素E通過(guò)抑制脂質(zhì)過(guò)氧化和隨后的氧化應(yīng)激來(lái)降低NAFLD患者的ALT水平。盡管一些研究[30-31]表明ALT水平的變化隨時(shí)間的推移而波動(dòng)，并且與組織學(xué)變化關(guān)系不密切。然而，由于ALT水平是一種非侵入性的、廉價(jià)的肝臟替代標(biāo)志物，ALT水平仍然是傳統(tǒng)的肝功能主要指標(biāo)。本Meta分析結(jié)果顯示，維生素E在改善兒童NAFLD患者的TG、TC、LDL、HDL水平方面沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示維生素E治療可能不能改善兒童的血脂水平。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[32-33]表明，運(yùn)動(dòng)能夠降低血脂水平，但單獨(dú)使用維生素E沒(méi)有作用。在組織學(xué)方面，有研究[34]經(jīng)活組織檢查發(fā)現(xiàn)，與單純改變生活方式相比，維生素E對(duì)NAFLD患者的肝組織學(xué)有更高的改善率。但是，Lavine等[13]研究表明，與安慰劑相比，服用維生素E的NAFLD兒童患者在肝臟脂肪變性、纖維化方面沒(méi)有顯著改善。本文通過(guò)分析3個(gè)研究共193例參與者的肝脂肪變性緩解情況，結(jié)果顯示，補(bǔ)充維生素E不能顯著改善兒童NAFLD患者肝臟脂肪變性的緩解率。

本文納入的9篇文獻(xiàn)均為設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)。一些樣本量較大、技術(shù)路線明確的RCT也被排除在外，因不符合納入要求。例如，Sanyal等[34]的研究顯示，聯(lián)合吡格列酮、維生素E等用于治療NAFLD,因不符合納入標(biāo)準(zhǔn)被排除在外。盡管本文納入的均是高質(zhì)量的RCT，但仍然存在不足之處。由于納入文獻(xiàn)中結(jié)果數(shù)據(jù)的差異，本文沒(méi)有對(duì)炎癥水平、氧化應(yīng)激狀態(tài)、肝纖維化評(píng)分等參數(shù)進(jìn)行分析，這些參數(shù)對(duì)NAFLD進(jìn)展的影響不容忽視。此外，納入實(shí)驗(yàn)周期短、樣本量小的研究是不可避免的，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成影響。有研究[35]稱，高劑量維生素E會(huì)增加患前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，但是在本文納入的文獻(xiàn)中未進(jìn)行相關(guān)分析。建議后續(xù)相關(guān)研究擴(kuò)大樣本量，采用干預(yù)周期長(zhǎng)、技術(shù)路線完善的實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究。同時(shí)，探討維生素在不同劑量下的安全性。

維生素E能夠顯著改善兒童NAFLD患者的ALT水平，可考慮作為臨床輔助用藥，但是仍需要設(shè)計(jì)良好的大樣本RCT驗(yàn)證這一結(jié)論。