自體血清在難治性角膜潰瘍患者結(jié)膜掩蓋術(shù)后的應(yīng)用效果探究

楊建?秦海燕?孫峰?黨露瑤　張曉燕

【摘要】目的 探討自體血清在難治性角膜潰瘍患者結(jié)膜掩蓋術(shù)后的應(yīng)用效果。方法 選擇2018年1月～2018年12月我院（目前在陜西支援，病例來自于兩個醫(yī)院）接診的86例難治性角膜潰瘍，通過隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組46例和對照組40例，對照組給予結(jié)膜掩蓋術(shù)治療，術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在結(jié)膜掩蓋術(shù)后聯(lián)合自體血清治療，連續(xù)用藥30d。比較兩組臨床療效、臨床癥狀緩解時間、視力及并發(fā)癥。結(jié)果 治療后3個月后，觀察組臨床療效總有效率明顯比對照組高（P<0.05）;觀察組畏光流淚、異物感、角膜潰瘍、前房膿腫緩解時間明顯短于對照組（P<0.05）;治療后3個月后，觀察組視力<0.02的比例明顯低于對照組（P<0.05）;兩組繼發(fā)青光眼、角膜葡萄腫、角膜穿孔、結(jié)膜瓣溶解總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 自體血清在難治性角膜潰瘍患者結(jié)膜掩蓋術(shù)后的應(yīng)用效果滿意，可有效促進(jìn)角膜修復(fù)，改善視力，臨床應(yīng)用價值高。

【關(guān)鍵詞】難治性角膜潰瘍;結(jié)膜掩蓋術(shù);自體血清;視力

【中圖分類號】R77 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.18..04

【Abstract】Objective To study the curative efficacy of autologous serum in patients with refractory corneal ulcer after conjunctival masking.Methods 86 patients of refractory corneal ulcer who received therapy from January 2018 to December 2018 in our hospital were selected as research objects， according to the random number table， those patients were divided into 46 cases in the observation group and 40 cases in the control group， the control group was treated with conjunctival masking and routine nursing after operation， the observation group was treated with autologous serum after conjunctival masking， the drug was administered continuously for 30 days. The clinical efficacy， remission time of clinical symptoms， visual acuity and complications were compared between the two groups.Results After treatment 3 months， the total effective rate in the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）; the relief time of photophobia， tears， foreign body sensation， corneal ulcer and anterior chamber abscess in the observation group was significantly shorter than that of the control group（P<0.05）; after treatment 3 months， the proportion of visual acuity<0.02 in the observation group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）; there was no significant difference in the total incidence of secondary glaucoma， corneal staphyloma， corneal perforation and conjunctival valve lysis between the two groups（P>0.05）.Conclusion Autologous serum is well for patients with refractory corneal ulcer after conjunctival masking， which can effectively promote corneal repair and improve visual acuity， it has high clinical value.

【Key words】Refractory corneal ulcer; Conjunctival masking; Autologous serum; Visual acuity

角膜潰瘍主要指在受到外傷、角膜異物剔除、內(nèi)翻倒睫刺傷角膜等刺激后，病毒、細(xì)菌、眼瞼疤痕真菌乘虛而入所致的一種感染性疾病，此外，維A的缺乏、結(jié)核所致的變態(tài)反應(yīng)、致眼瞼閉合不良等也可誘發(fā)角膜潰瘍，而對于單純藥物治療無效、病程長、病情反復(fù)遷延的一類患者則被稱作是難治性角膜潰瘍。結(jié)膜掩蓋術(shù)是一種具有修復(fù)能力的眼科術(shù)式，主要是通過使用結(jié)膜組織替代破損的角膜組織，起到修復(fù)組織的效果[1]。近年來，也有報道發(fā)現(xiàn)，自體血清也眼表組織具有修復(fù)作用，且適用于細(xì)菌、病毒、真菌等角膜潰瘍，但目前關(guān)于其用于難治性角膜潰瘍患者結(jié)膜掩蓋術(shù)后的相關(guān)研究仍較少[2-3]。因此，本研究旨在探討自體血清在難治性角膜潰瘍患者結(jié)膜掩蓋術(shù)后的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2018年12月我院接診的86例難治性角膜潰瘍作為本研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合角膜潰瘍診斷標(biāo)準(zhǔn)，有眼痛、眼紅、畏光等臨床癥狀，經(jīng)眼部檢查有潰瘍處角膜上皮缺損、基質(zhì)層出現(xiàn)不同浸潤水腫等表現(xiàn)，經(jīng)過2個月藥物治療未痊愈，確診為難治性角膜潰瘍[4];②單眼發(fā)病;③簽署本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①角膜穿孔;②合并其余眼部疾病;③炎癥難以控制無法實(shí)施手術(shù);④凝血功能異常;⑤合并傳染性疾病;⑥對研究方式具有應(yīng)用禁忌癥。通過隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組46例和對照組40例，兩組一般資料見表1，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組給予結(jié)膜掩蓋術(shù)治療，手術(shù)方式如下：使用5%利多卡因4ml球后麻醉，于顯微鏡下，使用15號圓刀片將潰瘍面分泌物清理干凈，2%碘酊對角膜創(chuàng)面進(jìn)行灼燒后，生理鹽水反復(fù)沖洗脫碘;根據(jù)角膜潰瘍的位置和大小，選擇接近潰瘍面的球結(jié)膜，實(shí)施結(jié)膜掩蓋術(shù)，在結(jié)膜瓣游離前使用利多卡因注射液于結(jié)膜下，鈍性分離結(jié)膜瓣，帶蒂結(jié)膜瓣大小應(yīng)比潰瘍面大1 mm，輕拉覆蓋于潰瘍面后，使用10-0尼縫合，固定于角膜板層，角膜緣外球結(jié)膜的位置注意固定好鞏膜淺層;手術(shù)完成后，局部涂抹抗生素、阿托品，加壓包扎2 d后，開放滴眼，對于細(xì)菌性、病毒性角膜潰瘍的患者術(shù)前還需給予0.3%氧氟沙星滴眼液（規(guī)格8ml，廠家：江蘇漢晨藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065951）滴眼，1～2滴/次，5次/d，真菌性角膜潰瘍患者給予納他霉素滴眼液（規(guī)格5 ml：250 mg，廠家：華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083293）、氟康唑滴眼液（規(guī)格5 ml，廠家：長春迪瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093769）滴眼，每小時滴眼1次，均持續(xù)滴眼1周方實(shí)施手術(shù);術(shù)后持續(xù)使用術(shù)前相同藥物2個月。術(shù)后約7～10 d拆線，隨訪3個月剪開瞼緣。

觀察組結(jié)膜掩蓋術(shù)方法和對照組相同，術(shù)后采集患者4～5ml靜脈血液，以4000 r/min的速度離心10 min后，提取上層血清液體儲存于零下80℃的冷凍箱中儲存，提取過程中嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程進(jìn)行，每次于球結(jié)膜下注射0.6ml，最初3d1次/d，之后隔日注射1次，連續(xù)用藥30 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組畏光流淚、異物感、角膜潰瘍、前房膿腫緩解時間;②比較兩組治療前、治療后3個月時視力情況，評價方式使用國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表;③記錄隨訪期間并發(fā)癥;④療效評價標(biāo)準(zhǔn)：于治療后3個月時參照相關(guān)文獻(xiàn)[4]評價，痊愈：角膜潰瘍、浸潤完全愈合、修復(fù)，經(jīng)檢查角膜上皮完整，無水腫、睫狀充血、前房積膿等表現(xiàn)，經(jīng)2%熒光素納染色結(jié)果呈陰性;顯效：角膜潰瘍、浸潤基本修復(fù)，角膜上皮大部分恢復(fù)完整，水腫、睫狀充血、前房積膿等表現(xiàn)輕微，經(jīng)2%熒光素納染色結(jié)果呈弱陰性;有效：角膜潰瘍、浸潤部分修復(fù)，仍有水腫、睫狀充血、前房積膿等表現(xiàn)，經(jīng)2%熒光素納染色結(jié)果呈陽性;無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至惡化?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS 18.0軟件包處理，正態(tài)分布計(jì)量資料用“x±s”）、表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較使用配對樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，x2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床療效總有效率明顯比對照組高（P<0.05），見表2。

2.2 兩組臨床癥狀緩解時間比較

觀察組畏光流淚、異物感、角膜潰瘍、前房膿腫緩解時間明顯短于對照組（P<0.05），見表3。

2.3 兩組視力情況比較

兩組治療前視力分布情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，觀察組視力<0.02的比例明顯低于對照組（P<0.05），見表4。

2.4 兩組并發(fā)癥比較

兩組繼發(fā)青光眼、角膜葡萄腫、角膜穿孔、結(jié)膜瓣溶解總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

3 討 論

難治性角膜潰瘍是臨床上較為嚴(yán)重的一種眼部疾病，具有病變范圍廣、侵襲程度深、易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，且對患者視力具有較大的危害，若得不到及時有效的治療，極易導(dǎo)致患者致盲，必要時需摘除眼球，影響著患者生活質(zhì)量[5-6]。積極采取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療是提高預(yù)后的關(guān)鍵手段，其中穿透性角膜移植是該病中的最佳治療方案，可有效清除感染，促進(jìn)視力恢復(fù)，但該方式在基層醫(yī)院的實(shí)施中較為困難[7]。

結(jié)膜掩蓋術(shù)具有經(jīng)濟(jì)實(shí)用、療效明顯等優(yōu)勢，在較多角膜潰瘍患者的治療中也具有重要作用，結(jié)膜組織中富含著較多重要的血管，覆蓋在潰瘍面后可幫助組織修復(fù)，且其可防止角膜水分蒸發(fā)，令淚液的溶菌酶有效發(fā)揮抗炎作用。但也有報道研究發(fā)現(xiàn)，單純的行結(jié)膜掩蓋術(shù)仍有部分患者難以獲益，例如術(shù)后出現(xiàn)結(jié)膜瓣溶解等，不利于視力恢復(fù)[8-9]。自體血清主要是提取于患者自身靜脈血經(jīng)離心后所獲得，生物學(xué)特性、生物化學(xué)特性和正常淚眼基本相同，且其富含多種球蛋白、白蛋白、抗體的多類生長因子，在促進(jìn)角膜修復(fù)中有重要作用[10-11]。王宇靜等[12]研究中也顯示，自體血清有助于促進(jìn)重度神經(jīng)營養(yǎng)性角膜病變患者結(jié)膜上皮組織重建，對角膜、眼球均具有保護(hù)作用。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后病程均得到不同程度的恢復(fù)，但聯(lián)合自體血清的患者在臨床療效、癥狀緩解時間、視力等改善情況均優(yōu)于單獨(dú)使用結(jié)膜掩蓋術(shù)的患者，本研究中所使用的結(jié)膜掩蓋術(shù)選擇了富含豐富血管、淋巴管的帶蒂結(jié)膜瓣進(jìn)行移植，該方式可將營養(yǎng)物質(zhì)、生長因子、細(xì)胞成分運(yùn)輸至角膜表面，起到局部抗感染的作用，有助于角膜潰瘍愈合;而聯(lián)合自體血清可進(jìn)一步為角膜組織提供豐富的細(xì)胞因子，加速角膜上皮細(xì)胞和基質(zhì)層的再生和修復(fù)，且自體血清中含有大量的補(bǔ)體、抗體和干擾素，可幫助患者改善免疫力，提高角膜對抗細(xì)胞侵襲的能力，達(dá)到進(jìn)一步促進(jìn)角膜修復(fù)、改善視力等作用[13-14]。雖然本研究中兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但聯(lián)合自體血清的患者無角膜穿孔、結(jié)膜瓣溶解的發(fā)生，考慮和自體血清中含有血漿巨球蛋白相關(guān)，血漿具球蛋白屬一種有效的膠原酶抑制劑，可預(yù)防角膜穿孔、結(jié)膜瓣溶解等發(fā)生[15]。

此外，在治療過程中仍需注意以下幾點(diǎn)內(nèi)容：①結(jié)膜掩蓋術(shù)過程中需徹底清理干凈患眼可能感染及壞死的組織，并利用碘酊灼燒創(chuàng)面確保病原體完全清除，避免結(jié)膜瓣壞死;②對于細(xì)菌性、病毒性、真菌性感染的角膜潰瘍不僅在術(shù)前需給予針對性抗感染措施，有效控制炎癥，術(shù)后也需持續(xù)用藥一段時間，達(dá)到鞏固治療的目的;③自體血清的制備在臨床應(yīng)用上也有一定局限性，對于合并傳染性疾病的患者，例如艾滋病、乙型肝炎患者等，均不適宜采取該方式治療，而在普通患者自體血清提取過程中，也許嚴(yán)格參照無菌操作規(guī)范，確保應(yīng)用的安全性，避免產(chǎn)生不必要的感染。且本研究隨訪時間較短，仍有較多患者視力并未恢復(fù)到滿意水平，對于該方式的更遠(yuǎn)期療效、并發(fā)癥及后續(xù)治療等方面仍需持續(xù)探討。

綜上所述，自體血清在難治性角膜潰瘍患者結(jié)膜掩蓋術(shù)后的應(yīng)用效果滿意，可有效促進(jìn)角膜修復(fù)，改善視力，臨床應(yīng)用價值高。

參考文獻(xiàn)

[1] 顏魯寧，孫 濤.結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)治療角膜潰瘍穿孔的療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2017，38（01）：65-66.

[2] Wu TE，Chen CJ，Hu CC，et al.Easy-to-prepare autologous platelet-rich plasma in the treatment of refractory corneal ulcers[J].Taiwan J Ophthalmol，2015，5（3）：132-135.

[3] 王曉通，何 樂.兩性霉素B聯(lián)合自體血清注射治療真菌性角膜潰瘍的療效[J].中國生化藥物雜志，2016，36（05）：177-179.

[4] 惠延年.眼科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：74-75.

[5] Joseph J，Chaurasia S，Sharma S.Case Report： Corneal Coinfection with Fungus and Amoeba： Report of Two Patients and Literature Review[J].Am J Trop Med Hyg，2018，99（3）： 805-808.

[6] 劉 欣，吳尚操，戎佳燕，等.不同真菌菌屬所致角膜炎的臨床特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸差異[J].眼科新進(jìn)展，2016，36（03）：250-254.

[7] Yagci A，Palamar M，Polat Hilmioglu S，et al.Cross-Linking Treatment and Corneal Transplant in Refractory Acremonium Keratitis：Case Report[J].Exp Clin Transplant，2016，14（5）： 580-583.

[8] 陶 丹，楊于力，謝漢平.結(jié)膜瓣遮蓋手術(shù)在難治性角膜疾病治療中的作用評價[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2016，38（10）：1166-1172.

[9] Gumus K.Topical Coenzyme Q10 Eye Drops as an Adjuvant Treatment in Challenging Refractory Corneal Ulcers： A Case Series and Literature Review[J].Eye Contact Lens，2017，43（2）：73-80.

[10] Ji Y，Ji Y，Zhang F.Efficacy and Safety of Amphotericin B with Autologous Serum for Fungal Corneal Ulcer[J].J Coll Physicians Surg Pak，2019，29（2）：133-136.

[11] 李世源，劉曉霞，陳思法.自體血清對嚴(yán)重眼化學(xué)燒傷患者治療效果及治療時間的影響[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2018，31（10）：1444-1446.

[12] 王宇靜，楊燕寧.部分永久性瞼緣縫合聯(lián)合自體血清治療重度神經(jīng)營養(yǎng)性角膜病變療效觀察[J].臨床眼科雜志，2016，24（04）：358-362.

[13] 王 玲，單桂秋，張 衛(wèi).富血小板血漿在眼科疾病治療中的研究進(jìn)展[J].中國輸血雜志，2016，29（06）：568-573.

[14] Acosta L，Castro M，F(xiàn)ernandez M，et al. Treatment of corneal ulcers with platelet rich plasma[J].Arch Soc Esp Oftalmol，2014，89（2）：48-52..

[15] Wang WY，Lee YK，Tsai SH，et al.Autologous Serum Eye Drops Combined With Silicone Hydrogen Lenses for the Treatment of Postinfectious Corneal Persistent Epithelial Defects[J]. Eye Contact Lens， 2017， 43（4）： 225-229.