30例新型冠狀病毒核酸復(fù)陽返院患者的病例特點

艾香英，傅曉霞，林路平，范慧敏，譚行華

(廣州市第八人民醫(yī)院隔離病區(qū)四區(qū)，廣東 廣州 510060)

2019年12月新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19，以下簡稱新冠肺炎)在我國流行，截至2020年3月11日24時，我國已經(jīng)確診新冠肺炎患者80 793例，累計死亡3 169例[1]，全球146個國家和地區(qū)均已報告確診病例，新冠肺炎已成為一個世界性的公共衛(wèi)生問題[2]。新冠肺炎主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，早期的臨床癥狀不典型、起病隱匿，確診主要依靠新型冠狀病毒(2019-nCoV)核酸檢測，出院亦需呼吸道標(biāo)本2019-nCoV核酸連續(xù)兩次檢測陰性。鐘南山院士團隊發(fā)現(xiàn)部分患者的糞便及尿標(biāo)本中2019-nCoV核酸檢測呈陽性，并成功分離出活的2019-nCoV[3-4]，提示本病也可能通過糞-口途經(jīng)傳播。本院承擔(dān)了廣州市85%以上新冠肺炎患者的收治工作，截至2020年3月11日共收治296例患者，轉(zhuǎn)出12例危重患者，治愈出院281例，已多日無新增病例，疫情得到有效控制。但近1個月來，多地出現(xiàn)已治愈患者隔離期間2019-nCoV核酸復(fù)陽再次返院治療病例[5-7]，為疫情防控管理帶來新的考驗。本研究對我院收治的30例新冠肺炎復(fù)陽患者進行歸納統(tǒng)計，分析復(fù)陽患者的臨床特點，希望為疫情防控提供更多依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 截至2020年3月11日廣州市第八人民醫(yī)院收治的所有“復(fù)陽”患者。按新冠肺炎指南[8]及本院出院標(biāo)準(zhǔn)，患者出院時符合：(1)體溫恢復(fù)正常3 d以上；(2)呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；(3)肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善；(4)連續(xù)兩次鼻咽拭子、肛拭子標(biāo)本2019-nCoV核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔24 h)。患者出院后再次出現(xiàn)鼻咽拭子或肛拭子或痰標(biāo)本2019-nCoV核酸檢測陽性而再次返院治療者，統(tǒng)稱為“復(fù)陽”患者。

1.2 核酸采樣監(jiān)測方法 患者住院期間由醫(yī)院經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的?？漆t(yī)生進行核酸采樣，盡最大程度避免采樣誤差。2019-nCoV核酸檢測由醫(yī)院研究所具有資質(zhì)的檢驗醫(yī)生，采用國家驗收標(biāo)準(zhǔn)的試劑盒(中山大學(xué)達安基因股份有限公司，國械注準(zhǔn)20203400063)進行聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測，每次2019-nCoV核酸檢測均設(shè)有空白對照，并對可疑標(biāo)本進行復(fù)核，以減少假陰性、假陽性可能。

患者出院隔離期間由廣州市疾病預(yù)防控制中心安排專業(yè)人員按患者出院后不同時間段(出院后第1天、第1周、第2周、第1個月、第2個月)進行鼻咽拭子和/或肛拭子2019-nCoV核酸PCR檢測。檢測采用兩種經(jīng)國家驗收批準(zhǔn)的不同品牌試劑盒(上海伯杰醫(yī)療科技有限公司，貨號SMSJ-HX-226-1,2；江蘇碩世生物科技股份有限公司，貨號JC10223-1,1N)雙份檢測。2019-nCoV核酸再次陽性者即刻送至我院按照確診復(fù)陽患者進行醫(yī)學(xué)觀察。

1.3 研究方法 收集和分析所有復(fù)陽患者住院前后的臨床資料，包括患者流行病學(xué)史、年齡、性別、身高、體重、血常規(guī)、肝功能、心肌酶、D-二聚體(D-dimer)、2019-nCoV核酸、2019-nCoV抗體、免疫學(xué)指標(biāo)、CT等。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 30例2019-nCoV核酸復(fù)陽的返院患者中，男女各15例，年齡3～79歲，平均年齡(44.77±18.90)歲，身高體重指數(shù)為(22.74±3.80)kg/m2。30例檢測復(fù)陽標(biāo)本：鼻咽拭子13例，肛拭子16例，痰1例。復(fù)陽患者第一次出院前鼻咽拭子2019-nCoV核酸均為陰性，其中已經(jīng)連續(xù)2、3、4、5次陰性者分別為9、14、5、2例。以第一次出院時間為節(jié)點計算，患者復(fù)陽時間為1～31 d，中位數(shù)7 d，平均(8.63±5.70) d，出院前核酸連續(xù)2、3、4、5次陰性者對應(yīng)的復(fù)陽日數(shù)分別為(8.56±2.83)、(9.00±7.26)、(8.40±6.80)、(7.00±0.00) d，出院前不同核酸陰性次數(shù)組患者復(fù)陽日數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.070，P=0.975)。復(fù)陽距離第一次發(fā)病的時間間隔，最短16 d，最長72 d，中位數(shù)30 d，平均為(31.55±10.80) d。

患者首次住院病例分型：輕型5例，普通型23例，重型2例。28例患者首次發(fā)病時即在本院診治，2例患者首次發(fā)病時在其他醫(yī)院救治。本院出院患者復(fù)陽率為9.96%(28/281)。所有患者均為家庭聚集性發(fā)病，28例(93.33%)患者與湖北疫區(qū)相關(guān)，2例(6.67%)患者無湖北疫區(qū)接觸史。11例(36.67%)患者合并有慢性基礎(chǔ)疾病，其中高血壓3例，高血壓合并糖尿病2例，高血壓合并乙型肝炎病毒攜帶及脂肪肝、高血壓合并慢性支氣管炎、高血壓合并腦梗死、肺氣腫、丙型肝炎病毒攜帶者、系統(tǒng)性紅斑狼瘡各1例。7例患者分別為夫妻、父子、父母及女兒一起復(fù)陽。

2.2 復(fù)陽患者首次住院期間抗病毒治療情況 30例復(fù)陽患者首次住院期間，使用西藥抗病毒者21例，使用本院首創(chuàng)的“肺炎一號方”中藥顆粒劑治療者2例，未使用抗病毒藥物者5例(2例因復(fù)陽前未在本院治療，具體治療方案不詳)。21例使用西藥抗病毒者的具體方案如下：單用克力芝(洛匹那韋/利托那韋)、阿比多爾、磷酸氯喹、奧司他韋的患者分別為4、3、2、1例，克力芝聯(lián)合奧司他韋5例，阿比多爾聯(lián)合奧司他韋3例，阿比多爾聯(lián)合克力芝2例，磷酸氯喹聯(lián)合阿比多爾1例。使用克力芝共11例，使用阿比多爾或奧司他韋各9例?？共《疚魉幱盟帟r間為5～15 d，平均11 d。復(fù)陽住院期間僅使用少量雙黃連顆粒及自擬中藥，無其他治療措施。

2.3 復(fù)陽前后患者臨床癥狀比較 統(tǒng)計患者兩次住院時首診的臨床癥狀，結(jié)果顯示，患者在第一次住院時臨床癥狀相對較多，而復(fù)陽返院時癥狀明顯減少，無一例出現(xiàn)發(fā)熱，多數(shù)患者已無癥狀。發(fā)熱、咳嗽、咽干咽痛臨床癥狀，患者復(fù)陽前后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，其他癥狀在復(fù)陽前后均出現(xiàn)較少，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

2.4 復(fù)陽前后患者實驗室指標(biāo)比較 收集復(fù)陽患者兩次住院期間的血常規(guī)、肝功能、心肌酶、D-dimer、乳酸(LAC)等指標(biāo)，結(jié)果顯示：患者新冠肺炎發(fā)作期容易出現(xiàn)血白細胞(WBC)、淋巴細胞(LYM)、血清清蛋白(ALB)下降，血D-dimer、LAC、乳酸脫氫酶(LDH)升高。30例患者中，28例(93.33%)出現(xiàn)LAC輕度升高(最高值4.5 mmol/L)，18例(60.00%)D-dimer大幅升高(最高33 260 μg/L)，16例(53.33%)ALB下降(最低 28.6 g/L)，11例(36.67%)LYM下降(最低0.4×109/L)，7例(23.33%)WBC下降，7例(23.33%)LDH升高。其他指標(biāo)如總膽紅素(TB)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、肌酸激酶(CK)等指標(biāo)多處于正常范圍。選取患者首次住院病程中的最低WBC值、LYM值、ALB值，以及最高D-dimer值、LDH值、CK值、ALT值、AST值，與復(fù)陽返院后的對應(yīng)指標(biāo)進行對比，上述指標(biāo)復(fù)陽前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表1 30例復(fù)陽患者兩次住院時首診臨床癥狀比較[例(%)]

表2 30例患者復(fù)陽前后實驗室指標(biāo)比較

2.5 復(fù)陽前后CT比較 30例復(fù)陽患者首次住院時胸部CT正常者5例，單側(cè)肺部炎癥者4例，雙側(cè)

肺部炎癥者21例。復(fù)陽返院后患者再次行胸部CT復(fù)查，結(jié)果顯示，CT正常者無變化，CT示肺炎者較前均吸收好轉(zhuǎn)，無1例患者出現(xiàn)肺炎加重。

2.6 復(fù)陽前后患者T淋巴細胞比較 30例患者中，9例在首次住院時檢測了T淋巴細胞，僅6例患者在復(fù)陽后檢測過此項目。6例患者復(fù)陽前后T淋巴細胞比較，CD4+/CD8+差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他指標(biāo)差異未見統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 復(fù)陽前后患者T淋巴細胞結(jié)果比較

2.7 復(fù)陽者與非復(fù)陽者急性期、恢復(fù)期T淋巴細胞比較 以新冠肺炎首次發(fā)病入住隔離病房治療的第一周作為急性發(fā)作期，以按照國家指南治愈出院、出院后繼續(xù)在我院病房單間隔離14 d期間為恢復(fù)期。按復(fù)陽患者的年齡、性別、病情輕重程度配比同一時期9例非復(fù)陽患者，比較兩組患者新冠肺炎急性發(fā)作期T淋巴細胞，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。30例患者15例患者在復(fù)陽期完善了T淋巴細胞檢測，按年齡、性別、病情輕重程度配比同一時期出院非復(fù)陽患者15例，比較兩組患者恢復(fù)期T淋巴細胞，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

2.8 復(fù)陽前后患者住院時間比較 按隔日鼻咽拭子、痰及肛拭子2019-nCoV核酸連續(xù)2次陰性為出院標(biāo)準(zhǔn)，患者全部再次順利出院，住院日數(shù)最短3 d，最長17 d，平均(6.93±3.84) d；首次住院時間為(17.73±7.22) d，復(fù)陽前后住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.656，P<0.001)?；颊邚?fù)陽后住院時間顯著縮短。

表4 復(fù)陽與非復(fù)陽者急性期、恢復(fù)期T淋巴細胞結(jié)果比較

2.9 復(fù)陽患者IgM、IgG檢測結(jié)果 本院從3月份開始開展新冠肺炎標(biāo)志性抗體定性檢測。30例復(fù)陽患者第一次出院均在2月份，復(fù)陽返院后有9例患者第二次出院也在2月份，因此僅21例患者在復(fù)陽期進行抗體檢測，21例復(fù)陽患者新冠肺炎IgG均為陽性，6例患者IgM為陽性，IgM陽性時患者對應(yīng)的2019-nCoV核酸標(biāo)本均已轉(zhuǎn)陰。比較IgM陰性、陽性患者資料，結(jié)果顯示，IgM陽性者檢測日期距首次起病時間及檢測日期距復(fù)陽時間均短于IgM陰性者，見表5。

表5 新冠肺炎IgM陰性和陽性復(fù)陽患者資料比較

3 討論

新冠肺炎由2019-nCoV感染引起，傳染性極強，人群普遍易感，嚴(yán)重者可快速發(fā)展至急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、多功能衰竭甚至死亡[9-10]。2019-nCoV屬于β屬，是最近在人體中發(fā)現(xiàn)的新冠狀病毒毒株[11]，國際冠狀病毒研究小組將其最終命名為SARS-CoV-2[12]。文獻報道2019-nCoV主要是通過S1-蛋白與人肺部血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)受體結(jié)合侵入人體細胞，在肺部高表達ACE2的細胞83%是Ⅱ型肺泡上皮細胞(ATⅡ)[13-14]。ATⅡ主要分布在下呼吸道，下呼吸道的病毒含量高于上呼吸道，但結(jié)合患者的接受程度，臨床上多采用上呼吸道鼻咽拭子作為2019-nCoV核酸檢測標(biāo)本。研究報道，2019-nCoV感染人體后第5天，IgM和IgG陽性率分別為81%、100%，高于咽拭子、肛拭子2019-nCoV核酸陽性率(分別為25%、37.5%)[15-16]。2019-nCoV核酸檢測作為新冠肺炎確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，存在相當(dāng)比例的“假陰性”[17]，而抗體檢測可與核酸檢測互為印證[18]，鑒于此，第七版指南已明確將2019-nCoV特異性抗體列為新冠肺炎確診的病原學(xué)證據(jù)之一[8]。

截至2020年3月11日24時本院共治愈出院281例，因復(fù)陽再入院者30例(其中2例首次非我院住院)，復(fù)陽率9.96%，低于之前報道的14%[6]。復(fù)陽人群年齡跨度大，3～79歲，28例(93.33%)患者與湖北疫區(qū)有關(guān)，大部分為輕型普通型患者。

21例患者使用指南推薦的抗病毒藥物進行治療，包括克力芝、阿比多爾、奧司他韋、磷酸氯喹，其中11例患者使用過2種抗病毒藥物聯(lián)合治療，療程5～15 d，平均療程11 d，與文獻[19]報道類似。

本組資料中，患者首次住院時以發(fā)熱、咳嗽、咽干咽痛為主要癥狀，復(fù)陽返院時無一例出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽、咽干咽痛發(fā)生者亦明顯減少?；颊呤状巫≡簳r多出現(xiàn)血WBC、LYM、血清ALB下降，以及血D-dimer、LAC、LDH升高，而復(fù)陽返院時上述指標(biāo)大多恢復(fù)正常，患者出院時與復(fù)陽后比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)?；颊邚?fù)陽前后CT比較，無一例出現(xiàn)加重表現(xiàn)，正常者無變化，肺炎者均較前吸收、改善。以上結(jié)果提示復(fù)陽患者病情尚處于持續(xù)恢復(fù)期。

有報道重癥患者中CD4+T和CD8+T細胞比例明顯降低，T細胞亞群可作為預(yù)測病情由輕到重轉(zhuǎn)變的依據(jù)之一[20]。本研究比較患者復(fù)陽前后T細胞亞群水平，未發(fā)現(xiàn)降低(P>0.05)，反而均有上升趨勢；比較復(fù)陽與非復(fù)陽者恢復(fù)期T淋巴細胞亞群水平，亦未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，再次提示復(fù)陽者病情仍處于恢復(fù)期階段。

IgM為感染早期產(chǎn)生，進入恢復(fù)期后出現(xiàn)IgG。本組資料中，21例患者在復(fù)陽后行新冠肺炎標(biāo)志性抗體(IgM、IgG)檢測，IgG均為陽性，與復(fù)陽者正處于感染中后期階段相符。15例患者IgM陰性，6例患者IgM陽性，組間比較發(fā)現(xiàn)IgM陽性者其抗體檢測日期距首次起病及復(fù)陽點的時間均短于IgM陰性者。6例IgM陽性患者有2例首次出院后自行居家隔離，廣州CDC對其密接者調(diào)查未見二代感染者。

文獻報道[21]及臨床觀察中均發(fā)現(xiàn)同一時點不同標(biāo)本2019-nCoV核酸檢測結(jié)果經(jīng)常不一致，故本組研究對象均以鼻咽拭子、痰及肛拭子2019-nCoV核酸全陰性作為出院標(biāo)準(zhǔn)，30例患者全部再次出院，復(fù)陽后再次住院時間平均1周左右，短于首次住院時間(P<0.05)。

結(jié)合文獻及臨床觀察，推測患者2019-nCoV核酸檢測復(fù)陽原因可能如下：(1)2019-nCoV主要侵犯下呼吸道，但本院多采集上呼吸道標(biāo)本，故即使操作準(zhǔn)確也有可能未采集到目標(biāo)病毒，導(dǎo)致假陰性出院，出院后再次復(fù)陽；(2)可能再發(fā)無癥狀感染，如本文中6例患者復(fù)陽期IgM陽性，但無臨床癥狀；(3)新冠肺炎在恢復(fù)過程中可能出現(xiàn)間歇性排病毒現(xiàn)象，而恢復(fù)期可能從消化道排病毒，故本文復(fù)陽者肛拭子陽性多過鼻咽拭子；(4)患者可能存在未知的免疫系統(tǒng)疾病，影響2019-nCoV核酸檢測結(jié)果。

雖然，目前間斷有新冠肺炎治愈出院患者出現(xiàn)復(fù)陽返院現(xiàn)象，但未見復(fù)陽后人傳人，且復(fù)陽后基本無臨床癥狀，臨床檢查仍支持病情處于持續(xù)恢復(fù)期，2019-nCoV核酸檢測復(fù)陽并不等于再次發(fā)病。復(fù)陽時距離首次發(fā)病已平均間隔1個月，已超過兩個14 d隔離期，2019-nCoV已經(jīng)無活性及致病性，可能是患者復(fù)陽后無癥狀，且未見人傳人的原因。另外，本研究患者新冠肺炎IgG全部陽性，推測IgG作為一種保護性抗體，使患者傳播2019-nCoV風(fēng)險降低。但由于本研究為單中心回顧性研究，樣本量仍偏小，統(tǒng)計結(jié)果可能存在一定的偏倚性，復(fù)陽者2019-nCoV有無活性，是否會成為慢性病毒攜帶者，尚有待進一步臨床觀察及基礎(chǔ)研究證實。