張滌教授治療小兒流行性腮腺炎臨床經(jīng)驗

葉勇 張滌

〔摘要〕 流行性腮腺炎是兒科常見的傳染性疾病之一，中醫(yī)藥治療療效顯著。張滌教授依據(jù)多年臨床經(jīng)驗，結合小兒病理生理特點和疾病傳變規(guī)律，將衛(wèi)氣營血辨證與六經(jīng)辨證相結合，認為“風溫邪毒”為主要病因，“外感溫毒、痰毒互結”為基本病機，“散邪驅(qū)毒”為基礎治法，臨證時審證求因，辨證論治，重視傳變，療效頗豐。

〔關鍵詞〕 流行性腮腺炎;外感溫毒;痰毒互結;散邪驅(qū)毒;張滌

〔中圖分類號〕R254;R512.1 ? ? ? 〔文獻標志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.06.012

〔Abstract〕 Mumps is one of the common infectious diseases in pediatrics， and traditional Chinese medicine （TCM） has significant clinical effects in treating this disease. According to years of clinical experience， and combined with the pathophysiological characteristics of children and the law of disease transmission， professor ZHANG Di combined syndrome differentiation of weifen， qifen， yingfen and xuefen and syndrome differentiation of six channels theory. He believed that "wind and warm pathogen and toxin" as the main cause， "external contraction of warm toxicity， intermingled phlegm and toxin" as the basic pathogenesis， "dispersing pathogens and driving away toxin" as the basic treatment. In clinical examination， syndromes are reviewed to seek causes. With syndrome differentiation， attention should be paid to the transmission and changes. The curative effect is great.

〔Keywords〕 mumps; external contraction of warm toxicity; intermingled phlegm and toxin; dispersing pathogens and driving away toxin; ZHANG Di

流行性腮腺炎是兒童常見的急性呼吸道傳染病之一，全年均可發(fā)病，以冬春季節(jié)為主[1]，其好發(fā)年齡在3～14歲之間，該年齡階段發(fā)病兒童占發(fā)病總?cè)巳旱?0%，甚至某些年份可達87.31%[2]。西醫(yī)研究表明，流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的，臨床特征為腮腺的非化膿性腫脹、疼痛和發(fā)熱，并可累及其他各種腺體及器官。病毒常侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)和其他腺體而出現(xiàn)并發(fā)癥，如腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎、胰腺炎、心肌炎等[3]。本病為自限性疾病，目前尚無特效藥物，預后一般良好。若治療不及時，出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥則預后欠佳[4]。近年來由于流行性腮腺炎疫苗的普及應用，該病的發(fā)病率呈下降趨勢，但仍可普遍流行[5]。張滌教授依據(jù)多年臨床經(jīng)驗，運用純中醫(yī)辨證論治，使疾病好轉(zhuǎn)痊愈，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。筆者有幸跟張滌教授學習，受益匪淺，現(xiàn)將張滌教授治療流行性腮腺炎的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

流行性腮腺炎又名“痄腮”“大頭瘟”“蛤蟆瘟”等。歷代醫(yī)家對其病因病機多有闡釋。如《外科正宗·痄腮》云：“痄腮，乃風熱、濕痰所生，有冬溫后天時不正感發(fā)傳染者多，兩腮腫痛，初發(fā)寒熱”，強調(diào)了病因為“風熱”之毒及“濕痰”，病位在腮?！稌r病論·溫毒》曰：“溫熱之毒，協(xié)少陽相火上攻，耳下硬腫而痛，此為發(fā)頤之病”，說明了少陽經(jīng)脈為其主要致病經(jīng)脈?！侗胍字洝吩疲骸耙蛉秧澈裎?，或郁怒不解，以致郁熱在內(nèi)，兒受之以成”，認為本病是母體之熱毒遺留胎兒所致，且本病的發(fā)生與七情相關。《瘡瘍經(jīng)驗全書·痄腮毒》言：“毒受在牙根、耳聤，通于肝腎，氣血不流，壅滯頰腮，此是風毒癥”，提出風毒流經(jīng)體內(nèi)，最終壅滯在腮部[6]。

張滌教授認為流行性腮腺炎之所以小兒發(fā)病率高，一是因為小兒為純陽之體[7]，陽常有余[8]，六氣可從火化，往往表現(xiàn)出陽偏盛的上火之象;二是因為風溫之邪與體內(nèi)純陽之氣同氣相求，更易侵襲人體致病;三是由于少陽經(jīng)循行頸項，為多氣少血之經(jīng)，人身陽經(jīng)之樞紐陰陽失衡，少陽經(jīng)開合失司，易致經(jīng)氣傳導受阻郁而化火[9]。外邪與體內(nèi)郁熱相合為病，難舍難分，經(jīng)久不愈。

風溫時毒外襲肌表，衛(wèi)陽被郁，故見發(fā)熱;肺合皮毛，開竅于鼻，衛(wèi)氣被郁，肺氣失宣，故見咳嗽;小兒體屬純陽，感受邪毒后易郁而化火致肺熱，沿肺脈上灼咽喉，故可見咽喉腫痛;邪熱可內(nèi)傳旺于陽明之經(jīng)，里熱蒸騰可見高熱;若邪毒內(nèi)陷心營，則致神昏、肢厥、大汗淋漓等。葉天士所言“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌备爬思膊髯兊闹饕厔輀10]。肺熱煉液成痰，痰毒互結，壅阻少陽經(jīng)脈，郁結不散，與氣血相搏，凝滯耳下腮頰，致腮腺腫脹疼痛、堅硬拒按、張口咀嚼困難;少陽經(jīng)與厥陰相表里，足厥陰之經(jīng)脈循繞陰器至少腹，毒熱灼煉營血，血熱燔灼厥陰，擾動肝風，故可伴見抽搐、昏迷、睪丸紅腫疼痛等癥狀?；谝陨纤伎迹瑥垳旖淌谡J為“風溫邪毒”為主要病因，“外感溫毒、痰毒互結”為基本病機，主要表現(xiàn)為咳嗽、咽喉腫痛、高熱、腮腺腫大等癥狀。

2 辨證論治

張滌教授在治療流行性腮腺炎的過程中，強調(diào)以疾病傳變階段為基礎，以“衛(wèi)氣營血”為綱，詳審病因病機，用藥靈活。其治法有三：（1）散外邪。風溫時疫之毒秉天地戾氣所生，傷人最兇猛，痄腮多急性起病，外邪侵襲，必先“攘外”。（2）驅(qū)內(nèi)毒。少陽經(jīng)氣不利郁而化火，火傷津液，煉液為痰，壅滯于脖頸處，須清熱解毒。（3）釜底抽薪。瀉下以去火毒之根。

依據(jù)衛(wèi)氣營血辨證規(guī)律，病初邪在衛(wèi)分，當辛散解表，透熱達邪，可用荊芥、防風等;邪在氣分，高熱不退者，可加辛寒之石膏、甘淡寒之淡竹葉、甘寒之知母及蘆根等清熱瀉火，直折陽明火熱之勢;少陽痰壅，常用皂角刺、大青葉、蒲公英、紫花地丁、板藍根等。張教授善用“皂角刺”，認為其一藥具備4種功用：（1）可引諸藥上行至肌表破潰處， 使得全方清熱解毒之力“刺”于一點;（2）能透膿潰堅，可使膿成即潰;（3）能通過肺衛(wèi)、皮毛泄去邪毒，正如《本草匯言·卷之九·皂莢刺》言：“皂莢刺，拔毒祛風……凡癰疽未成者，能引之以消散，將破者，能引之以出頭，已潰者能引之以行膿，于瘍毒藥中為第一要劑”;（4）能防止機體陽氣過度受戕，體現(xiàn)了陳文中的“藥性既溫則固養(yǎng)元陽”之說。常配伍大青葉、蒲公英、紫花地丁、板藍根等。大青葉為苦寒之品，入肝、心經(jīng)，既能清心、肝火，以防邪毒內(nèi)傳蒙蔽心肝，又善解瘟疫時毒，具有清熱解毒、涼血消腫之效;蒲公英、紫花地丁均具清熱解毒之功，為癰瘡疔毒之要藥，兩者相配善清血分之熱結，蒲公英兼能利水通淋，可瀉下焦之熱;板藍根清熱解毒、涼血利咽。

臨證加減時，常用熟大黃、胖大海通便;蘆根、生地黃、麥冬、玉竹、百合等滋陰;牛蒡子、玄參、連翹、桔梗疏風利咽消腫;燈心草、鉤藤、龍齒清心息風安神;苦杏仁、桔梗、浙貝母、款冬花、紫菀等潤肺止咳化痰;竹茹、雞內(nèi)金、山楂炭等健脾和胃止嘔。

3 典型案例

3.1 ?流行性腮腺炎衛(wèi)氣同病醫(yī)案

劉某，男，11歲，2018年12月21日初診。主訴：雙側(cè)腮部腫痛伴發(fā)熱3 d。現(xiàn)病史：患者3 d前出現(xiàn)雙側(cè)腮部腫痛，范圍漸增大，咽痛，伴有發(fā)熱，體溫最高達39.2 ℃（腋溫），家長反映近期學校內(nèi)數(shù)人有相同癥狀，先后予以“阿莫西林、蒲地藍、珍黃片、對乙酰氨基酚”等藥物治療，仍反復發(fā)熱，余癥狀無明顯緩解，昨晚19：00予末次“對乙酰氨基酚”，當時體溫為39 ℃（腋溫）?，F(xiàn)癥見：低熱，雙側(cè)腮部腫大，疼痛明顯，拒按，稍覺咽痛，未訴其他明顯不適，納食稍減，大便干結，2 d 1行，小便黃。診查：體溫38 ℃（腋溫），雙側(cè)耳下腮部可觸及包塊，左側(cè)大小3 cm×2 cm，右側(cè)大小2 cm×1 cm，壓痛拒按，局部皮溫增高。舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈數(shù)。咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，雙肺聽診未見明顯異常，睪丸未見異常。西醫(yī)診斷：流行性腮腺炎;中醫(yī)診斷：痄腮;辨證分型：衛(wèi)氣同病。治以疏風散邪，清熱解毒。一診方藥：大青葉10 g，紫花地丁10 g，蒲公英10 g，板藍根15 g，牛蒡子10 g，白芷5 g，淡竹葉10 g，生石膏20 g，知母10 g，甘草3 g，葛根10 g，共5劑，水煎服。服用方法：囑家屬上藥每隔3 h服1次，日2劑。若熱退至39 ℃（腋溫）以下，改為1日1劑，1日2次。體溫正常24 h后即停中藥。4日后復診，熱已退，腮部腫脹減小，稍感疼痛，大便仍干結，2～3 d 1行。體溫正常，舌質(zhì)紅，舌苔少稍黃，脈滑數(shù)。二診方藥：玄參10 g，桔梗10 g，浙貝母10 g，生牡蠣10 g，紫花地丁10 g，蒲公英10 g，板藍根10 g，麥冬10 g，生地黃10 g，甘草3 g，皂角刺5 g，7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。2周后電話隨訪，家長訴腮部腫痛已完全消除，納食可，二便恢復正常。

按：患兒受“溫邪”所擾，屬“衛(wèi)氣同病”證。衛(wèi)氣達于周身與皮毛相合，口鼻相通，病位較表淺，可見發(fā)熱、咽痛、頸部腫大等癥狀。衛(wèi)氣與風溫之邪相爭，見發(fā)熱;風毒襲表，從口鼻而入，熱毒蘊結咽喉，故見咽痛;熱毒郁而化火，火盛煉液成痰，與氣血相搏，凝滯耳下腮頰，故腮部腫痛。溫邪最易入里，化熱最速，出現(xiàn)大便干結、高熱等癥狀。治以疏風散邪，清熱解毒。方中大青葉除時行熱毒，板藍根辟瘟解毒兼涼血，是時疫常用之藥。紫花地丁、蒲公英清熱解毒、消腫散結;牛蒡子、白芷疏風散邪，清利頭目;淡竹葉清心利尿;生石膏、知母源自“白虎湯”，清氣分熱盛;葛根顧護津液;甘草調(diào)和諸藥，全方共奏清解散邪之效。二診時患兒已無發(fā)熱，仍有頸部腫大，大便干結癥狀，溫邪最易傷津液，考慮到“留得一分津液，便有一分生機”，故治以化痰散結，增液通便，加用玄參、麥冬、生地黃養(yǎng)陰生津，滋陰通便;皂角刺消腫散結，清除殘存火毒;浙貝母、煅牡蠣與玄參構成“消瘰丸”，化痰散結。

張滌教授認為發(fā)病的不同階段其表里之象不同，臨床治療應準確辨證論治，且溫毒最易傷陰，故在清熱解毒之時，同時要注意顧護肺胃陰津，故加用“增液湯”在治療該病的同時養(yǎng)陰不斂邪，祛邪不傷陰。

3.2 ?流行性腮腺炎痰火蘊結證醫(yī)案

何某某，男，4歲9個月，2019年2月11日初診。主訴：左側(cè)耳周腫痛6 d。現(xiàn)病史：2019年2月5日患兒出現(xiàn)左側(cè)耳垂周圍腫大疼痛，家屬自予“仙人掌”外敷稍有緩解，2月7日伴有發(fā)熱，腋溫38.3 ℃，小便頻數(shù)，尿痛，遂至外院就診，診斷為：（1）流行性腮腺炎;（2）尿路感染。予“如意金黃散”外敷，未見明顯好轉(zhuǎn)，遂來我院?，F(xiàn)癥見：左側(cè)耳垂周圍腫大，觸痛明顯，無發(fā)熱，偶有咳嗽，清嗓子，有痰，無流涕，納食正常，大便成形，夾完谷不化，1 d 1次。查體：體溫正常;患兒左側(cè)耳垂周圍可觸及包塊，大小約為3 cm×1 cm，舌紅苔稍黃膩，脈數(shù)有力，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，心腹未見異常，生殖器未見明顯異常。西醫(yī)診斷：流行性腮腺炎;中醫(yī)診斷：痄腮;辨證分型：痰火蘊結證。治以清熱解毒，化痰散結。具體方藥為：大青葉10 g，紫花地丁5 g，蒲公英5 g，皂角刺5 g，蘆根10 g，桔梗5 g，浙貝母5 g，苦杏仁3 g，雞內(nèi)金2 g，山楂炭5 g，甘草2 g，5劑，水煎服，日1劑，分兩次溫服。5日后藥盡病愈，來門診開復課證明。

按：張滌教授臨床辨治流行性腮腺炎以衛(wèi)氣營血辨證為綱，該患兒未見發(fā)熱，癥見咳嗽、咳痰、腮腺腫大等，臨床表現(xiàn)有入里趨勢，臨證時須詳審病機，以求方證對應，辨證為痰火蘊結證?；純猴L溫之邪入里化熱，熱灼肺絡，灼津煉液成痰阻于氣道，肺失宣肅，則見咳嗽，咳痰;痰與毒互結，壅阻少陽經(jīng)脈于耳垂，故見耳垂周圍腫痛。方藥中大青葉清泄肝火，蒲公英利尿以泄下焦之熱，使得邪熱有去處;紫花地丁、蒲公英相配以清熱解毒，消腫散結;桔梗、苦杏仁止咳化痰，浙貝母既能清熱化痰，又能增加解毒散結之效。小兒脾胃嬌嫩，不耐攻伐，加用雞內(nèi)金、山楂炭健脾和胃，蘆根清熱生津固護脾肺胃之津，皂角刺載諸藥上行，使清熱解毒之效聚于一點以消除腫痛。

張滌教授認為小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，外邪易傳變?nèi)肜铩７螢閶膳K，居高位，與風溫之邪同氣相求，易受邪擾。在治療痄腮時，不可拘泥于衛(wèi)氣營血辨證，還須考慮兼夾臟腑和癥狀。“五臟六腑皆令人咳”，若兼癥不清，則體內(nèi)之邪不能完全消除易致疾病反復。

3.3 ?流行性腮腺炎少陽痰火證醫(yī)案

范某某，男，8歲，2018年9月18日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)左側(cè)腮腺腫大1 d?，F(xiàn)病史：患兒昨日發(fā)現(xiàn)左側(cè)腮腺腫大，伴有張口疼痛，未訴其他不適，今晨起出現(xiàn)發(fā)熱，伴有咳嗽、咳痰，納食尚可，二便正常。體溫：37.7 ℃（肛溫），患兒左側(cè)耳垂周圍可觸及包塊，大小約為2 cm×1 cm，舌紅苔稍黃膩，脈數(shù)有力，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，心腹未見異常，生殖器未見明顯異常。西醫(yī)診斷：流行性腮腺炎。中醫(yī)診斷：痄腮;辨證分型：少陽痰火證。治法：和解少陽，散結消腫。方藥：荊芥3 g，蘆根10 g，柴胡5 g，大青葉10 g，紫花地丁10 g，蒲公英10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，野菊花10 g，白芷5 g，葛根10 g，甘草3 g，5劑，水煎服，日1劑，早晚分服。2周后電話隨訪，左側(cè)腮腺腫塊消失，余正常。

按：患兒急性起病，體溫接近正常，癥見咳嗽、咳痰，體查左側(cè)耳垂周圍發(fā)現(xiàn)較大腫塊，綜合以上癥狀體征，患兒屬少陽痰火證。少陽屬六經(jīng)之一，葉天士的衛(wèi)氣營血辨證，出自張仲景的六經(jīng)辨證，且少陽在半表半里，癥狀多不典型或者游移不定?；純弘m發(fā)熱，但熱勢不高;左側(cè)頸部腫塊位置是少陽經(jīng)循行部位，此時若采用衛(wèi)氣營血辨證，咳嗽、咳痰偏于肺衛(wèi)，但不能完全解釋低熱等癥狀，故應與六經(jīng)辨證相結合。少陽樞機不利，痰火蘊結頸部，則見頸部包塊;邪氣入里影響肺宣發(fā)肅降功能，則見咳嗽咳痰;少陽邪氣稽留，在半表半里游移，則見低熱。方中柴胡清泄半表半里之邪，火郁發(fā)之[11];荊芥解殘存邪氣;大青葉消疫涼血，防邪入血分;紫花地丁、蒲公英清熱解毒消腫;桑白皮、地骨皮取瀉白散之意，泄肺熱;野菊花疏風清熱;白芷清利頭目;葛根顧護津液;甘草調(diào)和諸藥。

張滌教授認為，臨床病機千變?nèi)f化，需結合小兒體質(zhì)、癥狀體征、天時地利等多因素考慮，可結合多種辨證方式，采用多種治法合用治療疑難疾病。

4 結語

流行性腮腺炎是小兒臨床常見疾病，發(fā)病特點為急性起病，體征明顯，多合并其他癥狀及并發(fā)癥，需及時治療。西醫(yī)多是對癥支持治療，無特效藥。張滌教授采用衛(wèi)氣營血辨證、六經(jīng)辨證相結合治療，衛(wèi)氣營血辨證判定疾病的傳變層次，衛(wèi)氣偏于表證，營血多有動血、發(fā)斑的里證。六經(jīng)辨證多結合患兒的發(fā)病部位、癥狀輕重來判定。此外，患兒應多休息，盡量避免與人接觸，禁食生冷刺激食物，有利于疾病的康復。

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