構(gòu)建基于全科醫(yī)師社區(qū)工作場(chǎng)景的醫(yī)患溝通課程體系的探索與實(shí)踐

杜望春　葉熊　蔡巧玲

[摘 要] 醫(yī)患溝通能力是醫(yī)學(xué)生本科階段培養(yǎng)過(guò)程中必須具備的能力之一。目前國(guó)內(nèi)缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的培養(yǎng)體系，上海健康醫(yī)學(xué)院探索并嘗試構(gòu)建一套基于全科醫(yī)師社區(qū)工作場(chǎng)景的醫(yī)患溝通課程體系。從課程培養(yǎng)目標(biāo)、醫(yī)患溝通情景案例的構(gòu)建、課程分階段實(shí)施的方法和實(shí)施后的評(píng)價(jià)以及問(wèn)題和展望等方面進(jìn)行總結(jié)，為培養(yǎng)具備全科醫(yī)學(xué)理念的高素質(zhì)、應(yīng)用型臨床醫(yī)學(xué)人才打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)患溝通;課程體系;全科醫(yī)師

[作者簡(jiǎn)介] 杜望春（1977—），女，山東鄒城人，博士，副教授，研究方向：醫(yī)學(xué)教育、神經(jīng)病學(xué)。

[中圖分類號(hào)] G642.3? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? [文章編號(hào)] 1674-9324（2020）25-0054-02? ? [收稿日期] 2020-02-21

一、醫(yī)患溝通能力的重要性

醫(yī)患溝通是體現(xiàn)醫(yī)師職業(yè)精神的最佳手段，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的有效途徑。國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)制定的本科醫(yī)學(xué)教育《全球最低基本要求》中，溝通技能是其中一項(xiàng)重要指標(biāo)。除了扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能之外，還要掌握交流和處理人際關(guān)系的技能，否則“缺少共鳴與技術(shù)不夠一樣，是無(wú)能力的表現(xiàn)”[1]。世界各國(guó)醫(yī)學(xué)院校都把培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力放在重要位置?！吨袊?guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)—臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（2016版）》中也明確規(guī)定，醫(yī)患溝通能力是醫(yī)學(xué)生在本科階段培養(yǎng)過(guò)程中必須具備的能力之一。

二、醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的現(xiàn)狀

歐美醫(yī)學(xué)院校大多采用書面教學(xué)、小組討論、情景模擬相結(jié)合的方法進(jìn)行教學(xué)[2]，并且教學(xué)周期長(zhǎng)，將知識(shí)和技能訓(xùn)練貫穿于醫(yī)學(xué)教育全過(guò)程，其考核方式日?；倚问蕉鄻?，取得了很好的教學(xué)效果。而國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校受傳統(tǒng)教育培養(yǎng)模式影響，重醫(yī)療技術(shù)教育，輕人文教育現(xiàn)象較為突出[3]，大多數(shù)院校醫(yī)患溝通課程課時(shí)較少，缺乏完整的教學(xué)體系。很多醫(yī)患溝通課程教學(xué)方法以講授式教學(xué)為主，教學(xué)方法和考評(píng)形式相對(duì)單一。教學(xué)資源短缺，缺乏針對(duì)性的案例討論，教學(xué)效果欠佳。因此，我國(guó)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的培養(yǎng)體系。

三、醫(yī)患溝通課程體系的探索與實(shí)踐

受上海市教委的委托，我校自2008年開始招收、培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)鄉(xiāng)村醫(yī)生方向的高職學(xué)生，迄今已有千余畢業(yè)生，他們堅(jiān)持在基層提供健康服務(wù)，成為真正“下得去、留得住、干得好”的鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才，得到社會(huì)各界的廣泛認(rèn)可[4]。2016年我校開始招收臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生，其中半數(shù)以上定向于市遠(yuǎn)郊基層醫(yī)療衛(wèi)生部門，根據(jù)學(xué)科發(fā)展，擬逐步擴(kuò)大招生人數(shù)。為市基層衛(wèi)生工作崗位繼續(xù)培養(yǎng)高素質(zhì)、應(yīng)用型臨床醫(yī)學(xué)人才，這對(duì)上海醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)整體發(fā)展具有重要意義。

全科醫(yī)師的服務(wù)對(duì)象包括社區(qū)所有不同性別、不同年齡層次的居民，尤其是婦女、兒童、老人、殘疾人這幾類特殊人群;服務(wù)內(nèi)容涉及“從生到死”的全程健康服務(wù)，包括從分娩、嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育、青少年保健、中老年的慢性病管理到瀕死患者的臨終關(guān)懷等各個(gè)階段。由于全科醫(yī)療中醫(yī)患關(guān)系和全科醫(yī)療服務(wù)模式的特殊性，建立良好的醫(yī)患關(guān)系在基層全科醫(yī)療服務(wù)中顯得尤為重要[5]。

鑒于醫(yī)患溝通課程體系的現(xiàn)狀和我校全科特色臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)任務(wù)，通過(guò)近幾年的教學(xué)實(shí)踐，我們嘗試構(gòu)建一套基于全科醫(yī)師工作場(chǎng)景的醫(yī)患溝通課程體系。其中包括課程目標(biāo)、醫(yī)患溝通情景案例的構(gòu)建、課程分階段實(shí)施的方法和課程評(píng)價(jià)。

（一）確立課程培養(yǎng)目標(biāo)

依據(jù)《中國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)—臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（2016版）》，參照臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師基本要求和全科醫(yī)生崗位職能確立醫(yī)患溝通課程的培養(yǎng)目標(biāo)。

（二）構(gòu)建情景案例

通過(guò)文獻(xiàn)檢索和抽樣調(diào)查的方法確立全科醫(yī)師工作中常見的醫(yī)患溝通場(chǎng)景、溝通較困難的場(chǎng)景，以及醫(yī)療糾紛好發(fā)場(chǎng)景。根據(jù)以上方法確立的場(chǎng)景，構(gòu)建分階段實(shí)施的貫穿五年培養(yǎng)過(guò)程的醫(yī)患溝通課程實(shí)施計(jì)劃及相應(yīng)的情景案例。

（三）課程實(shí)施方法

課程體系分三個(gè)階段，共五年實(shí)施。

1.第一階段（第一、第二學(xué)年）。第一學(xué)年通過(guò)講授法進(jìn)行人際基本溝通知識(shí)和技能的教學(xué)，相關(guān)的課程涉及醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、職業(yè)生涯規(guī)劃與就業(yè)指導(dǎo)等課程;通過(guò)醫(yī)學(xué)生宣誓、遺體捐獻(xiàn)者紀(jì)念活動(dòng)、暑期社會(huì)實(shí)踐等第二課堂活動(dòng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)人文的鋪墊和人際溝通技能的鍛煉;通過(guò)在第一學(xué)年的第三學(xué)期進(jìn)行為期二周的早期臨床實(shí)踐課程，進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，早期接觸患者。通過(guò)患者訪談，學(xué)會(huì)傾聽和敘事，了解患者的病痛和訴求，讓低年級(jí)醫(yī)學(xué)生體驗(yàn)醫(yī)患共情，并提高溝通能力，同時(shí)了解醫(yī)生的崗位職能。第二學(xué)年在診斷學(xué)系列課程中，通過(guò)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行病史采集、體格檢查等基礎(chǔ)能力訓(xùn)練，提高醫(yī)患溝通基本能力。

2.第二階段（第三、第四學(xué)年）。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬復(fù)雜的基于社區(qū)的臨床情景，以編撰的情景案例為載體，進(jìn)行診療過(guò)程中醫(yī)患溝通能力的拓展訓(xùn)練。其中包括老年人、兒童、精神疾病患者、智能障礙人群、產(chǎn)婦等特殊人群。內(nèi)容包括安寧療護(hù)、敏感信息采集、告知壞消息、跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作等多個(gè)場(chǎng)景的案例。

3.第三階段（第五學(xué)年實(shí)習(xí)階段）。在帶教老師的示范下，通過(guò)在病房收治新病人問(wèn)診、體格檢查、病情告知、健康教育、手術(shù)操作知情同意、查房、門診急診等真實(shí)臨床場(chǎng)景進(jìn)行醫(yī)患溝通的實(shí)踐。

（四）實(shí)施后的評(píng)價(jià)

在我校臨床醫(yī)學(xué)本科一年級(jí)（2016級(jí)）早期臨床實(shí)踐課程中，通過(guò)患者訪談實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)后，共記錄到92個(gè)合格疾病故事案例。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查評(píng)價(jià)早臨床實(shí)踐課程前后學(xué)生共情和溝通能力的變化，發(fā)現(xiàn)在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)低年級(jí)學(xué)生中，早臨床實(shí)踐課程中融入敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)可提高學(xué)生的共情與溝通能力[6]。

四、問(wèn)題與展望

我校在構(gòu)建醫(yī)患溝通課程體系、培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)特色的臨床醫(yī)學(xué)人才的過(guò)程中做了一些探索，也總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)，并先后獲得2017年度上海市教學(xué)成果一等獎(jiǎng)、特等獎(jiǎng)和國(guó)家級(jí)教學(xué)成果二等獎(jiǎng)。但目前的工作還存在一些不足之處，如在構(gòu)建社區(qū)工作場(chǎng)景的案例情景模擬教學(xué)中，僅構(gòu)建案例是不夠的，還需在標(biāo)準(zhǔn)化病人隊(duì)伍的建設(shè)以及探索教師標(biāo)準(zhǔn)化病人方面做進(jìn)一步努力。另外，前期在評(píng)價(jià)醫(yī)患溝通課程實(shí)施效果的過(guò)程中使用的是自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，未經(jīng)過(guò)權(quán)威專家檢驗(yàn)。下一步擬采用國(guó)際上公認(rèn)的SEGUE量表，檢測(cè)課程體系完成前后的醫(yī)患溝通能力，從五個(gè)維度共25個(gè)子項(xiàng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。研究中也會(huì)增設(shè)對(duì)照組，從而對(duì)該課程體系實(shí)施效果進(jìn)行更客觀的評(píng)價(jià)，促進(jìn)對(duì)該課程體系的反饋和改進(jìn)。

參考文獻(xiàn)

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[6]葉熊，唐紅梅，項(xiàng)雨晨，金王婷，王影，朱佳妮，蔡巧玲.敘事醫(yī)學(xué)在早期臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2018，（02）：97-98.

Abstract：The communication ability between doctors and patients is one of the abilities that medical students must have in the process of undergraduate training.But at present，there is no systematic and standardized training system in China.The author's school explores and attempts to build a course system of Doctor-patient Communication based on the work scene of general practitioners in community.This paper summarizes the training objectives of the course，the construction of doctor-patient communication scenario cases，the method of phased implementation of the course，the evaluation after implementation，problems and prospects，etc.，so as to lay a solid foundation for the training of high-quality and applied clinical medical talents with the concept of general practice.

Key words：doctor-patient communication;course system;general practitioner