不同血管通路在尿毒癥患者血液透析中的應(yīng)用效果比較

王 芳 郭寧寧 常平平

河南省鄭州市第七人民醫(yī)院血液凈化室 450000

尿毒癥是慢性腎功能衰竭的晚期表現(xiàn)，患者的腎功能已基本喪失,一般需通過腎臟替代治療才能使患者存活下去，目前最為常用的腎臟替代治療方法就是血液透析，能夠通過體外循環(huán)的方式清除血液中的毒性分子，維持機(jī)體酸堿平穩(wěn)，以替代腎臟功能[1]。尿毒癥患者進(jìn)行血液透析時(shí)通常需建立長期的血管通路，以確保透析治療的順利進(jìn)行。有研究證實(shí)[2]，尿毒癥患者血液透析效果與血管通路的選擇密切相關(guān)，不同血管通路的透析充分性及對體內(nèi)微炎癥狀態(tài)的影響亦不同，因此，選擇合適的血管通路至關(guān)重要。本文主要對50例進(jìn)行維持性血液透析治療的尿毒癥患者采用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，并與長期深靜脈置管作為血管通路進(jìn)行比較，效果顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽取我院血液透析室2016年10月—2018年10月收治的100例進(jìn)行維持性血液透析治療的尿毒癥患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合尿毒癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；選擇血液透析為腎臟替代治療方式；透析時(shí)間均>1個(gè)月；意識(shí)清楚；對觀察知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液透析治療禁忌證；透析頻率<2次/周；觀察前使用低分子肝素抗凝治療；全身炎癥反應(yīng)；其他器官或系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；急性腎損傷、藥物中毒；同時(shí)參與其他試驗(yàn)；依從性較差。將100例患者根據(jù)血管通路的不同分為對照組與試驗(yàn)組。對照組男29例，女21例；年齡34～69歲，平均年齡(48.51±3.37)歲；病程1～4年，平均病程(1.34±0.63)年。試驗(yàn)組男27例，女23例；年齡33～68歲，平均年齡(48.64±3.57)歲；病程1～4年，平均病程(1.36±0.59)年。二組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可比較。

1.2 方法 所有患者均采用德國貝朗710500R血液透析機(jī)進(jìn)行透析治療，透析器為FX80聚砜膜透析器，透析液為標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽，透析液流500ml/min,血流量為250～300ml/min,透析頻率為4h/次，2～3次/周。對照組選擇長期深靜脈置管為血管通路，通常選取股靜脈、頸內(nèi)靜脈進(jìn)行置管，選用雙腔導(dǎo)管，置管成功后，妥善固定導(dǎo)管，將雙腔導(dǎo)管與透析機(jī)相連接，以便將體內(nèi)毒性物質(zhì)和多余水分清除干凈。試驗(yàn)組選擇自體動(dòng)靜脈瘺為血管通路，患者在局部麻醉下進(jìn)行自體動(dòng)靜脈吻合術(shù)，充分了解患者的用手習(xí)慣，選擇非慣用手進(jìn)行造瘺，評估患者血管情況，首選前臂腕部橈動(dòng)脈—頭靜脈內(nèi)瘺，血管吻合方式為動(dòng)、靜脈端側(cè)吻合,構(gòu)成皮下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，內(nèi)瘺成熟后每次透析時(shí)采取單獨(dú)穿刺，穿刺針為16G艾貝爾穿刺針，將動(dòng)脈血引到透析器內(nèi)，再由靜脈端回流到體內(nèi)，術(shù)后給予抗菌藥物治療3d，若患者存在高凝狀態(tài)或血壓較低，可給予皮下注射低分子肝素。

1.3 評價(jià)指標(biāo) (1)微炎癥狀態(tài)：觀察比較二組患者治療前與治療1個(gè)月后的超敏 C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)等微炎癥指標(biāo)變化，分別采用免疫比濁法測定與全自動(dòng)放免儀測定。(2)透析效果：治療1個(gè)月后通過計(jì)算尿素清除指數(shù)(Kt/V)、尿素降低率(URR)來評價(jià)透析效果，計(jì)算公式為URR=1-Ct/Co,其中Ct與Co分別表示透析后與透析前尿毒氮值(BUN),Kt/V=-In(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W，其中In表示自然對數(shù)，R=Ct/Co,t表示透析時(shí)間，UF表示透析超濾量，W表示透析后體質(zhì)量，若(Kt/V)>1.1g/kg說明透析充分[3]。(3)并發(fā)癥：觀察比較二組患者血液透析期間栓塞、感染、堵管、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 二組患者治療前后的微炎癥指標(biāo)比較 治療前，二組患者的hs-CRP水平與IL-6水平并無明顯差異(P>0.05)；治療后，試驗(yàn)組的hs-CRP水平與IL-6水平相對低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 二組患者治療前后的微炎癥指標(biāo)比較

2.2 二組患者的透析效果比較 治療后，二組患者的Kt/V值與URR值區(qū)別不大(P>0.05)，見表2。

表2 二組患者的透析效果比較

2.3 二組患者血液透析期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組的血液透析并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，相對低于對照組的24.00%(χ2=8.306，P=0.004<0.05)，見表3。

表3 二組患者血液透析期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

血管通路是尿毒癥患者血液透析的主要生命線，隨著血液透析在尿毒癥患者中的應(yīng)用不斷廣泛，血管通路的選擇亦成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。有研究表明[4]，理想的血管通路能為尿毒癥血液透析患者提供充足的血流量，提高血液透析效果，降低透析時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生。長期深靜脈置管與自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺均是血液透析時(shí)常見的血管通路，其中深靜脈置管使用年限高達(dá)79個(gè)月，常用于血管條件差、心功能不全或無法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者，但長期使用容易導(dǎo)致感染、堵管、栓塞等并發(fā)癥發(fā)生[5]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺主要是通過外科手術(shù)將外周動(dòng)脈與淺表靜脈吻合一起，屬于永久性通路，使用年限>10年，血流量可達(dá)到600～1 000ml/min，其并發(fā)癥發(fā)生率相對來講較低[6]，與本文相符，本文對試驗(yàn)組選擇自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為血管通路后，其血液透析并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，相對低于對照組的24.00%(P<0.05)。

hs-CRP與IL-6在機(jī)體炎性反應(yīng)中起著關(guān)鍵性作用，有研究證實(shí)[3]，尿毒癥患者體內(nèi)hs-CRP、IL-6水平越高，其炎性反應(yīng)越重，發(fā)生心血管不良事件的概率就越高。本文顯示，選擇自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為血管通路后，試驗(yàn)組的hs-CRP、IL-6促炎因子水平相對低于對照組(P<0.05)?？梢?，選擇自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，能夠有效降低體內(nèi)促炎因子水平，改善微炎癥狀態(tài)，這主要是因?yàn)檠芡肥羌?xì)菌入侵的有效途徑，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺位置表淺，其完整的血管內(nèi)皮有利于防御并阻止細(xì)菌的黏附與繁殖。此外，通過本文發(fā)現(xiàn)，二組患者治療后的Kt/V值與URR值區(qū)別不大(P>0.05)?？梢姡N血管通路的透析效果相當(dāng)。

綜上所述，二種血管通路透析效果均較理想，但相較于長期深靜脈置管來講，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺更有利于改善體內(nèi)微炎癥狀態(tài)，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，可作為血管條件及全身狀況較好患者的首選血管通路。