合并腺肌病對子宮內(nèi)膜癌臨床病理特征及預(yù)后的影響*

殷 敏 陳愛平 王 暢 趙 飛 季雪超

1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部，山東省青島市 266000； 2 青島大學(xué)附屬醫(yī)院婦科

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖道常見的惡性腫瘤[1],近年來其發(fā)病率呈上升趨勢。在我國居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的第二位，據(jù)2015年國家癌癥中心統(tǒng)計，我國發(fā)病率為63.4/10萬，死亡率21.8/10萬。根據(jù)其與雌激素的關(guān)系分為雌激素依賴型(Ⅰ型)和非雌激素依賴型(Ⅱ型)。子宮內(nèi)膜癌最常見的組織學(xué)類型是子宮內(nèi)膜樣腺癌，與其他組織學(xué)類型的子宮內(nèi)膜癌相比，具有較低的侵襲性和較高的生存率。組織學(xué)分級、肌層浸潤深度、淋巴管脈管間隙侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等是影響子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的重要因素。子宮腺肌病是子宮內(nèi)膜異位癥的一種，由子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層并在其中生長而引起。與子宮內(nèi)膜癌相比，子宮腺肌病是一種常見的良性疾病，通常表現(xiàn)為月經(jīng)過多和痛經(jīng)。目前對合并子宮腺肌病的子宮內(nèi)膜癌臨床病理特點及其對復(fù)發(fā)與預(yù)后意義的研究較少且存在爭議。有研究表明，合并子宮腺肌病的子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后較好[2]，然而也有研究認為對預(yù)后無影響[3-4]。本研究旨在探討合并子宮腺肌病的子宮內(nèi)膜癌患者的臨床病理特征及對其預(yù)后的影響，從而為子宮內(nèi)膜癌的臨床處理及預(yù)后評估提供指導(dǎo)意義。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 對2012年9月—2015年9月期間在我院接受手術(shù)治療且病理診斷為子宮內(nèi)膜癌的528例患者進行回顧性分析，患者年齡范圍31～82歲。根據(jù)術(shù)后子宮標本是否合并子宮腺肌病分為兩組：合并子宮腺肌病組(106例，20%)、單純子宮內(nèi)膜癌組(422例，80%)。兩組患者均接受手術(shù)治療，根據(jù)患者病情選擇不同的手術(shù)方式，主要包括筋膜外全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)、筋膜外全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、筋膜外全子宮+ 雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃及腫瘤細胞減滅術(shù)。根據(jù)患者病理及高危因素，術(shù)后給予相應(yīng)的放化療。

1.2 觀察指標 比較分析兩組患者的年齡、是否合并高血壓、糖尿病等一般特點及手術(shù)病理分期、腫瘤分化程度、病理類型、肌層浸潤深度、淋巴脈管間隙浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等臨床病理特點以及復(fù)發(fā)率、5年無病存活率、5年總存活率等預(yù)后指標。手術(shù)病理分期及腫瘤組織病理分級采用 FIGO 2009 標準，其中Ⅰ期 443 例，Ⅱ期 31例，Ⅲ 期 42例，Ⅳ期12例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。應(yīng)用秩和檢驗進行組間比較，計數(shù)資料用χ2檢驗進行比較。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間年齡、高危因素比較 與單純子宮內(nèi)膜癌組相比，合并子宮腺肌病組患者年齡較低，另外，合并子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的高危因素，如合并高血壓、糖尿病人數(shù)的比例在兩組中的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組間年齡、高危因素比較[n(%)]

2.2 兩組間病理類型、組織分級、肌層浸潤、腫瘤分期的比較 兩組間組織病理類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與單純子宮內(nèi)膜癌組相比，合并子宮腺肌病組組織分化程度高，肌層浸潤淺，腫瘤分期早，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴脈管間隙浸潤、腹水細胞學(xué)的比較 兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴脈管間隙浸潤、腹水細胞學(xué)陽性率之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 兩組復(fù)發(fā)率、無病存活率、總存活率的比較 與單純子宮內(nèi)膜癌組比較，合并子宮腺肌病組的復(fù)發(fā)率低，5年無病存活率和總存活率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表2 兩組病理類型、組織分級、肌層浸潤、腫瘤分期情況比較[n(%)]

表3 兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴脈管間隙浸潤、腹水細胞學(xué)比較[n(%)]

表4 兩組復(fù)發(fā)率、5年無病存活率、5年總存活率比較[n(%)]

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，子宮內(nèi)膜樣腺癌是最常見的組織類型。子宮內(nèi)膜樣腺癌為雌激素依賴性，組織分化程度較高，總體預(yù)后良好。相比之下，Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌不依賴雌激素，主要包括漿液性癌和透明細胞癌，預(yù)后差。組織學(xué)類型、肌層浸潤深度、腫瘤分化程度、淋巴脈管間隙浸潤、腹腔細胞學(xué)和淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移等是影響其預(yù)后的重要因素[5]。

子宮腺肌病是子宮內(nèi)膜異位癥的一種，由子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層并在其中生長而引起，是一種常見的婦科良性疾病。文獻報道，因子宮內(nèi)膜癌行子宮切除的標本中，合并子宮腺肌病的比例為16%～34%不等[6]。雖然子宮內(nèi)膜癌與子宮腺肌病之間的關(guān)系已被證實，但是子宮腺肌病在子宮內(nèi)膜癌進展中的作用仍不清楚，合并子宮腺肌病對子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的影響也存在爭議。本研究通過回顧性分析并比較兩組患者的臨床病理特點及預(yù)后指標，以期為子宮內(nèi)膜癌的臨床處理及預(yù)后評估提供指導(dǎo)意義。

在本研究中，因子宮內(nèi)膜癌行手術(shù)治療獲得的子宮標本中，合并子宮腺肌病的檢出率為20%，與先前研究報告的檢出率相似。合并子宮腺肌病的子宮內(nèi)膜癌常為Ⅰ型，這可能與子宮腺肌病病灶中雌激素受體的過度表達有關(guān)。絕經(jīng)年限越長，子宮腺肌病病灶萎縮變小的可能性越大，越不易在病理切片上體現(xiàn)。而年齡較大的患者，合并癥多，難以耐受系統(tǒng)分期手術(shù)，術(shù)后輔助治療也可能受到限制，導(dǎo)致患者預(yù)后生存率較低。合并子宮腺肌病組的腫瘤分期較早，組織分化程度高，肌層浸潤較淺，這表明子宮腺肌病的存在可能對癌細胞擴散具有限制性作用。Shen等人[7]提出了一種在子宮腺肌病病灶中反復(fù)發(fā)生炎性和損傷的循環(huán)機制，這導(dǎo)致子宮肌層形成纖維化微環(huán)境。雖然起初肌層的允許作用是子宮腺肌病形成的理想微環(huán)境，但最終由子宮腺肌病引起的子宮肌層微環(huán)境的改變可能引起屏障效應(yīng)并抵抗腫瘤的侵襲。Machida 等人[8]的數(shù)據(jù)表明，與單純子宮內(nèi)膜癌相比，合并子宮腺肌病患者的總生存率相對較高，可能是由于子宮腺肌病周圍肥厚和增生的子宮肌層及間質(zhì)限制了腫瘤侵襲。同時，子宮腺肌病具有獨特的細胞因子環(huán)境[9]，包括干擾素-α、干擾素-γ、腫瘤壞死因子-α和白細胞介素-10在內(nèi)的細胞因子分泌增加。干擾素-α/γ調(diào)節(jié)并激活免疫反應(yīng)，導(dǎo)致抗腫瘤免疫增強。白細胞介素-10作為一種抗炎細胞因子，能控制腫瘤生長。腫瘤壞死因子-α可誘導(dǎo)細胞凋亡，產(chǎn)生抗腫瘤作用。因此，這些細胞因子的分泌加強了抗腫瘤作用，并限制腫瘤的進展。

淋巴管脈管間隙浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等是影響子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的重要因素。Guntupalli等人[10]回顧性分析了757例子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后危險因素，研究發(fā)現(xiàn)在多因素分析中，肌層浸潤深度和淋巴脈管間隙浸潤是淋巴結(jié)是否受累的預(yù)測因素。無淋巴脈管間隙浸潤對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陰性預(yù)測值約為95%。淋巴脈管間隙浸潤還與無進展生存率和總生存率的降低相關(guān)，證實了其可作為子宮內(nèi)膜癌預(yù)后不良的標志物。然而，本研究發(fā)現(xiàn)兩組間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴脈管間隙浸潤的比較無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與本研究病例數(shù)偏少有關(guān)，因此還應(yīng)進一步擴大病例數(shù)進行深入研究。

合并子宮腺肌病對子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的影響目前也存在爭議。在Koshiyama等人最近的一項研究中，將179例子宮內(nèi)膜癌患者分為對照組、合并子宮腺肌病組、合并子宮內(nèi)膜異位癥組和合并子宮肌瘤組，并對其預(yù)后進行了觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并子宮腺肌病組和合并子宮內(nèi)膜異位癥組具有較好的預(yù)后結(jié)局。然而Akiyo Taneichi等人的研究發(fā)現(xiàn)子宮腺肌病對子宮內(nèi)膜樣腺癌的預(yù)后沒有顯著影響。本研究發(fā)現(xiàn)，與單純子宮內(nèi)膜癌組相比，合并子宮腺肌病組的復(fù)發(fā)率低，5年無病存活率和總存活率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這可能與合并子宮腺肌病組腫瘤分期較早、組織分化程度高、肌層浸潤較淺有關(guān)，提示合并子宮腺肌病可作為預(yù)后良好的預(yù)測指標。

綜上所述，合并子宮腺肌病與子宮內(nèi)膜癌的分期較早、組織分化程度高、淺肌層浸潤顯著相關(guān)，此外，合并子宮腺肌病可能是子宮內(nèi)膜癌良好預(yù)后的預(yù)測因素。由于本研究為回顧性隊列研究，因此需要擴大病例數(shù)和前瞻性設(shè)計的進一步研究，從而更好地指導(dǎo)子宮內(nèi)膜癌的臨床診治，為預(yù)后評估提供指導(dǎo)意義。