內(nèi)膜剝脫治療頸動脈殘腔綜合征的療效觀察

胡昕濤，王兵，王越，吳斐，郭鵬，王浩，陳吉沖

（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 血管外科，河南 鄭州 450052）

目前已知，頸動脈狹窄與缺血性腦卒中有著密切的關(guān)系，至少約有20%～30%的缺血性腦卒中與頸動脈粥樣硬化性狹窄有關(guān)[1-2]。而頸動脈殘腔綜合征（carotid stump syndrome，CSS）是指單側(cè)頸內(nèi)動脈慢性閉塞后，其起始部殘腔內(nèi)形成的栓子進入顱內(nèi)或眼動脈導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生腦缺血或視網(wǎng)膜缺血等癥狀[3]。目前，頸內(nèi)動脈（ICA）閉塞患者同側(cè)中風(fēng)的年發(fā)生率為3%～5%，而CSS是導(dǎo)致其中風(fēng)的主要原因之一[4]。在反復(fù)發(fā)作且藥物治療無法緩解時，同時排除其他栓塞原因后，手術(shù)治療被認為是一種有效的治療方法[5]。如今，頸動脈內(nèi)膜剝脫已經(jīng)成為手術(shù)治療頸動脈狹窄的“金標準”[6-7]。但是關(guān)于頸動脈狹窄進展至閉塞，特別是形成頸動脈殘腔后，目前國內(nèi)對該綜合征的手術(shù)治療及療效觀察報道較少。我科自2015年8月—2018年6月對9例診斷為CSS的患者實行了手術(shù)治療，短期隨訪取得了滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我科自2015年8月—2018年6月治療的9例診斷為CSS的患者資料，其中男6例，女3例；年齡61～72歲，平均67.3歲；患者主要臨床表現(xiàn)為肢體麻木、失明、語速減慢、黑懵、頭暈等。所有患者入院均行頸部血管超聲檢查，部分患者ICA可見渦流回聲，部分患者可見眼動脈逆流，以及側(cè)支循環(huán)的形成。術(shù)前CTA示一側(cè)ICA閉塞，近頸總動脈（CCA）有殘腔或完全閉塞，伴同側(cè)頸外動脈（ECA）不同程度的狹窄，顱內(nèi)血運經(jīng)對側(cè)ICA代償。9例患者的詳細情況見表1。

納入標準：（1）影像學(xué)檢查證實ICA 閉塞，有殘腔的形成；（2）閉塞段以遠血管包括大腦中動脈無嚴重狹窄或閉塞，顱內(nèi)代償良好；（3）存在頭暈、黑懵、肢體乏力等神經(jīng)癥狀，術(shù)前改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分≤3分；（4）術(shù)前經(jīng)規(guī)范內(nèi)科治療仍有反復(fù)神經(jīng)癥狀發(fā)生[8]。排除標準：（1）全身情況差，不能耐受手術(shù)或麻醉；（2）完善心臟超聲檢查，考慮心源性卒中患者；（3）顱內(nèi)血流代償情況較差，考慮血流動力性卒中患者；（4）考慮為急性頸動脈栓塞或急性血栓形成患者[9]。

1.2 手術(shù)方法

所有患者手術(shù)均采用全麻，并使用經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）監(jiān)測。全麻成功后，患者頭偏向健側(cè)。沿胸鎖乳突肌前緣逐層切開，打開頸動脈鞘，全身肝素化后（肝素l m g/k g），先后阻斷CCA近心端、ECA，術(shù)中TCD顯示大腦中動脈流速下降不明顯，因此未用轉(zhuǎn)流管。5例患者沿CCA向ECA長軸縱向切開，ICA無回流血，證實ICA完全閉塞，ICA近心端可見殘腔存在。將CCA分叉處增生內(nèi)膜切除，并將ECA增生的內(nèi)膜切至正常內(nèi)膜，松開ECA阻斷夾，回流血沖出可能殘留碎屑，肝素鹽水沖洗干凈后，用6-0線沿ICA分叉基底部間斷縫合ICA起始端，封閉殘腔。最后再用6-0線將CCA和ECA縱行切口連續(xù)縫合，再順序釋放CCA、ECA阻斷夾。止血徹底后，留置負壓引流管，依次縫合肌肉和皮膚。3例患者在分叉處徹底切斷游離ICA，來去除殘腔，并對CCA和ECA行縱行內(nèi)膜剝脫手術(shù)。1例患者行ICA內(nèi)膜剝脫，成功開通ICA，消除殘腔（圖1-2)。

表1 9 例患者一般資料及手術(shù)情況Table 1 General data and operation information of 9 patients

圖1 內(nèi)膜剝脫后縱行縫合殘腔 A：術(shù)前CTA 示左ICA、ECA 均閉塞；B：沿CCA 向ECA 長軸縱向切開；C：ECA 取出的血栓；D：縱行縫合并結(jié)扎ICAFigure 1 Longitudinal suture of residual cavity after endarterectomy A:CTA before operation showing the occlusion of both left ICA and ECA；B:Longitudinal incision of the ECA along the long axis of the CCA；C:Removal of the thrombus from the ECA；D:Longitudinal suture and ligation of the ICA

圖2 內(nèi)膜剝脫后徹底切斷ICA A：術(shù)前CTA 示右ICA 閉塞，有殘腔形成；B：切斷頸動脈分叉，ICA 無回流，可見殘腔存在；C：ICA 折疊縫合，封閉殘腔，CCA、ECA 縱行切口連續(xù)縫合；D：切除的內(nèi)膜及斑塊Figure 2 Complete transection of ICA after endarterectomy A:CTA before operation showing occlusion of the right ICA and the formation of the residual lumen；B:Division of the bifurcation of the carotid artery,no backflow of the ICA noted and presence of the residual lumen；C:Folding suture of the ICA,closure of the residual lumen and continuous suture of the longitudinal incision of the CCA and ECA；D:The excised intima and plaque

1.3 觀察指標及隨訪

手術(shù)成功標準定義為術(shù)后安返病房，意識清醒，術(shù)后影像學(xué)復(fù)查顯示殘端消失。圍手術(shù)期主要并發(fā)癥包括術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)的神經(jīng)或心血管事件。術(shù)后密切觀察患者頭暈、頭痛、意識變化等非特異性臨床癥狀及肢體活動、TIA發(fā)作頻數(shù)等。術(shù)后1、3、6、12個月進行隨訪，了解患者一般狀況及神經(jīng)功能情況，記錄mRS評分；術(shù)后3～6個月復(fù)查彩超、CTA，觀察術(shù)后顱內(nèi)血流情況；如出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀隨時復(fù)診。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及術(shù)后情況

9例患者手術(shù)均順利結(jié)束，術(shù)后頭暈、肢體乏力等神經(jīng)癥狀均得到緩解和好轉(zhuǎn)，TIA次數(shù)明顯減少，但1例患者因失明時間較長，其視力仍無法緩解。2例（22.2%）出現(xiàn)頭痛、煩躁等高灌注表現(xiàn)，經(jīng)藥物降壓和脫水治療后好轉(zhuǎn)，無腦出血、腦梗死等嚴重并發(fā)癥；有2例術(shù)后出現(xiàn)飲水嗆咳，但均于術(shù)后1周基本恢復(fù)。9例患者出院后均進行雙抗抗血小板藥物治療（氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林100 mg/d）6個月，后改行單抗治療終生服用。

2.2 術(shù)后隨訪情況

9例患者均進行了隨訪，隨訪6～16個月，中位隨訪時間10個月。隨訪期間無新發(fā)腦卒中或死亡，mRS評分結(jié)果較術(shù)前均好轉(zhuǎn)，改善均≥1 分（表2）。1例行頸動脈內(nèi)膜剝脫開通閉塞段的患者在隨訪14個月時突發(fā)視力下降，給予藥物治療后好轉(zhuǎn)，其余8例患者截至隨訪結(jié)束其臨床癥狀均得到改善，未出現(xiàn)相關(guān)神經(jīng)功能惡化事件。

表2 9 例患者手術(shù)前后mRS 評分Table 2 The mRS scores of the 9 patients before and after operation

3 討 論

CSS是一種在臨床上診斷較少的疾病，最早是在1976年由Fields等[10-11]提出這一概念。最初人們認為完全閉塞的ICA不會產(chǎn)生任何癥狀，目前據(jù)文獻報道單側(cè)ICA閉塞的患者，其發(fā)生同側(cè)卒中的風(fēng)險為每年3%～5%[12]，推測其主要有兩大病理生理機制，一是同側(cè)大腦中動脈（MCA）及大腦前動脈的側(cè)支循環(huán)受損導(dǎo)致腦血流量減少，即血流動力學(xué)中風(fēng)[13]。第二種可能是在ICA閉塞后，在近端殘腔內(nèi)形成的微小血栓阻塞同側(cè)腦動脈，微栓子通過側(cè)支循環(huán)進入同側(cè)顱內(nèi)或者眼動脈[14-15]。本次納入研究的9 例患者，出現(xiàn)頭暈、TIA以及視力下降，可能用上述機制來解釋，除此之外，Lakshminarayan等[16]還提出，閉塞的ICA內(nèi)持續(xù)的涓流可能是CSS 的機制之一。CSS的診斷主要依據(jù)臨床癥狀和相關(guān)的影像學(xué)檢查，超聲檢查可作為首選，同時超聲下的微泡造影實驗可鑒別假性或真性閉塞病變（頸動脈假性閉塞通常指的是ICA起始處的節(jié)段性閉塞尚能通過非常細的遠端血流）。但是CTA或MRA影像檢查可清楚顯示閉塞病變的范圍及長度[17]。

CSS的治療包括藥物保守治療、外科治療和腔內(nèi)介入治療[18-19]。與ICA狹窄的治療類似，規(guī)范化的藥物治療不僅是ICA慢性閉塞患者的首選，也是CSS患者的首選[20]。保守治療主要是抗血小板藥物治療，一般可采用單抗或者雙抗血小板藥物，可以在一定程度上緩解患者的癥狀。Omoto等[21]經(jīng)超聲檢查證實，抗血小板和抗凝治療后殘余管腔內(nèi)血栓信號改變，患者臨床癥狀緩解，直接證實藥物治療對CSS的療效。但目前多數(shù)學(xué)者的意見是如果診斷明確，應(yīng)當積極手術(shù)治療。入組的2例患者為藥物治療無效，仍然反復(fù)頭暈后接受手術(shù)，其余7例是在診斷明確后積極要求手術(shù)治療。

外科治療針對CSS的發(fā)病機制，主要為了使殘腔消失或者封閉殘腔[22]。若閉塞節(jié)段較短，可嘗試內(nèi)膜剝脫直接開通ICA。納入的9例患者中有1例為ICA起始部短節(jié)段閉塞，成功施行標準的頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)開通血管。如果難以開通，可作CCA和ECA的縱向切口，然后剝離ECA內(nèi)膜，封閉ICA開口，以阻止ICA殘腔的栓塞源。本文上述有5例采用未切斷ICA，直接對ICA的起始段間斷縫合的方法。我們對于術(shù)式選擇的初步經(jīng)驗是，根據(jù)術(shù)前的影像評估，以及術(shù)中的探查情況，對于閉塞階段較短的病例，行內(nèi)膜剝脫直接開通頸動脈，若閉塞階段較長或嚴重鈣化的血管，則行ICA結(jié)扎（根據(jù)血管狹窄程度，聯(lián)合CCA或ECA內(nèi)膜剝脫）。劉衛(wèi)東等[23]報道，若ICA縫扎位置過高，仍有殘腔的存在，過低則會導(dǎo)致ECA起始段的相對狹窄，他們的經(jīng)驗是在ICA起始端距基底部約1～2 mm處，縫扎時沿ICA的基底方向間斷縫合，盡量保證縫合后內(nèi)膜的平整。還有3例患者為了徹底封閉殘腔，我們采用在頸動脈分叉處直接切斷ICA的方法，并對ICA斑塊、CCA、ECA斑塊依次切除，然后對ICA的起始端折疊縫合，對CCA、ECA縱行縫合?？傮w來說，頸動脈殘腔封閉手術(shù)較ICA內(nèi)膜剝脫手術(shù)難度低，圍術(shù)期重大并發(fā)癥少，由于ICA閉塞，不存在術(shù)中腦缺血的風(fēng)險，術(shù)后高灌注的風(fēng)險也大大降低。如果患者的ECA代償充分，那么術(shù)中阻斷ECA也會存在腦缺血的風(fēng)險，因此術(shù)前需充分評估顱內(nèi)血管的代償情況。Kumar等[24]對25例CSS患者的臨床特點及術(shù)后恢復(fù)情況進行回顧性分析，報告手術(shù)切除頸動脈殘腔是一種安全有效的方法。而在另一項納入了40例CSS的研究中[25]，對藥物保守治療與手術(shù)治療后的腦血管事件的復(fù)發(fā)風(fēng)險進行了比較，隨訪了4年，藥物治療組僅發(fā)生1例腦血管事件。但是由于單側(cè)ICA閉塞后卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險較低，此研究并沒有證明保守治療優(yōu)于手術(shù)治療；然而，不管保守治療還是手術(shù)治療的CSS患者，其腦血管事件風(fēng)險均低于未加干預(yù)的慢性ICA閉塞患者。同時在手術(shù)干預(yù)中，作者也考慮到通過同側(cè)的ECA來代償閉塞的ICA可能會增加圍術(shù)期腦血管事件的風(fēng)險，因為手術(shù)過程中ECA的夾閉和阻塞會導(dǎo)致低灌注和缺血性中風(fēng)事件的發(fā)生。

隨著介入技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)技術(shù)也被應(yīng)用于CSS患者的治療中，Naylor等[26]于2003年報道了首例CSS患者的腔內(nèi)介入治療，他是在CCA和ECA放置覆膜支架，以阻斷ICA殘端的血流，從而根除栓塞的來源。這種治療相對于傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷小，但其遠期療效尚未得到確切報道。Xu等[27]于2019年首次報道采用直接介入開通閉塞的ICA來治療CSS是可行的，但存在較高的圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險?，F(xiàn)有的腔內(nèi)技術(shù)治療CSS主要為國外的病例報道，國內(nèi)未見相關(guān)技術(shù)文章的發(fā)表。

目前CSS的診斷和治療仍存在一些值得探討的問題[28]，盡管影像學(xué)檢查可以證實頸動脈殘腔的存在，但不能肯定是來自于殘腔內(nèi)的微栓子所導(dǎo)致的相關(guān)神經(jīng)癥狀，特別是當其他動脈有明顯狹窄時，ICA的殘腔可能不是唯一的栓子來源[29]。這些血管包括同側(cè)CCA或ECA、頸動脈分叉處斑塊和經(jīng)Willis環(huán)的對側(cè)進行代償?shù)念i動脈系統(tǒng)、以及主動脈弓的附壁斑塊，除此之外的心源性栓子也不能排除。因此確診的CSS患者代表了ICA閉塞的高?；颊?，特別需要對其進行個體化的治療[30]，本組的9例患者在經(jīng)過詳細的術(shù)前檢查，均行心電圖及心臟超聲檢查，排除心臟房顫及附壁血栓等，均行主動脈弓上CTA檢查，顯示有ICA閉塞并殘腔形成。對顱內(nèi)的對側(cè)代償情況也進行了評估。術(shù)中對CCA、ECA也都進行了內(nèi)膜剝脫術(shù)，從而盡可能地減少其他因素所導(dǎo)致的術(shù)后癥狀的復(fù)發(fā)，同時因為在頸內(nèi)慢性閉塞后，同側(cè)的ECA會開放交通支來改善同側(cè)的顱內(nèi)供血，因此同期對ECA行內(nèi)膜剝脫是有一定益處的。

綜上所述，本研究通過短期隨訪表明手術(shù)治療CSS是安全且有效的，可以大大緩解患者的神經(jīng)功能癥狀。同時在短期隨訪中，沒有觀察到嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。盡管如此，本研究仍具有一定的局限性，由于納入研究的樣本數(shù)較少，總體技術(shù)成功率可能被高估，同時隨訪時間較短，相關(guān)再通血管的遠期通暢情況以及遠期的神經(jīng)功能情況尚需長期隨訪獲得更多的數(shù)據(jù)。