隧道式尿管外固定法與系帶式尿管外固定法的比較

施麗莎 王怡 黃靜

摘要：目的 ?探討隧道式尿管外固定法與系帶式尿管外固定法在泌尿外科手術(shù)后患者的安全性、舒適度及護(hù)士操作體驗的差異。方法 ?對2017年3～5月我院收治的擇期手術(shù)患者48例作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為隧道式組23例和系帶式組25例。比較兩組尿管移位、漏尿、皮膚不良反應(yīng)、膀胱刺激征發(fā)生情況、初次為患者粘貼固定裝置、初次粘貼24、48、72 h內(nèi)、拔管前患者舒適程度、不同裝置制作的時間及操作的省力程度。結(jié)果 ?系帶式組裝置更換頻率為40.00%，尿管發(fā)生正向移位的比率為8.00%，初次粘貼48 h內(nèi)患者使用舒適度為0（0，1），分別低于隧道式組的73.91%、39.13%、0（0，0），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;系帶式組裝置制作時間為（0.48±0.15）min，長于隧道式組的（0.37±0.12）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;系帶式組尿管外固定裝置省力程度低于隧道式組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ?隧道式適用于留置尿管時間少于48 h、非經(jīng)尿道手術(shù)者，使用更省時省力;系帶式有助于患者下床活動，固定更加安全，適用于經(jīng)尿道手術(shù)或留置尿管時間較長者。

關(guān)鍵詞：隧道式尿管外固定法;系帶式尿管外固定法;尿管移位

中圖分類號：R472.9+2 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.11.058

文章編號：1006-1959（2020）11-0175-05

Abstract：Objective ?To explore the difference between the safety and comfort of the tunnel urethral external fixation method and the lace-up urethral external fixation method for patients after urological surgery.Methods ?A total of 48 patients undergoing elective surgery in our hospital from March to May 2017 were selected as the research object. Using random number table method， it was divided into 23 cases in tunnel group and 25 cases in lace group. Compare the two groups of urinary catheter displacement， urine leakage， skin adverse reactions， bladder irritation signs， the first time to attach the fixation device to the patient， the first time within 24， 48， 72 h， the patient's comfort level before extubation， and the time of making different devices And the degree of labor-saving operation.Results ?The replacement frequency of the lace-up device was 40.00%， the rate of positive displacement of the urinary catheter was 8.00%， and the patient's comfort level within 48 h after the initial application was 0（0，1）， which was lower than 73.91% of the tunnel-type ， 39.13%， 0 （0， 0）， the difference was statistically significant （P<0.05）; the production time of the device of the lace-up group is （0.48±0.15） min，longer than the tunnel group （0.37±0.12） min， the difference was statistically significant（P<0.05）; the effort of the external ureteral fixation device of the lace-up group was lower than that of the tunnel group， the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion ?The tunnel type is suitable for patients with indwelling urinary catheter for less than 48 h and non-transurethral surgery， which saves time and effort; the lace-up type helps patients get out of bed and the fixation is safer， suitable for transurethral surgery or indwelling urinary catheter Longer time.

Key words：Tunnel external fixation method;Lacing external fixation method;Urinary tube displacement

留置導(dǎo)尿術(shù)作為一項基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)被廣泛用于泌尿外科圍手術(shù)期患者，其適應(yīng)癥包括尿潴留或尿路堵塞，危重患者的精確尿量監(jiān)測，部分手術(shù)的圍手術(shù)期及長期臥床的臨終患者[1]。對于需要用導(dǎo)尿管暫時支撐尿道甚至替代尿道功能的患者，保持尿管妥善固定、引流通暢等具有重要意義。目前臨床上僅用膀胱內(nèi)留置水囊作為導(dǎo)尿管的唯一內(nèi)固定的現(xiàn)象普遍存在[2]，但有研究表明當(dāng)患者下床活動或者尿管有不同程度的移動時，如果缺乏妥善固定，會造成損傷尿道、膀胱黏膜，引起血尿、漏尿，甚至發(fā)生尿管意外脫出等現(xiàn)象[3]。使用不恰當(dāng)?shù)哪蚬芡夤潭ㄑb置亦會出現(xiàn)血尿、尿道口紅腫及分泌物結(jié)痂[4]。因此，選擇恰當(dāng)?shù)牧糁媚蚬芡夤潭ǚ绞綄τ诨颊哒w管路護(hù)理的安全性、舒適度均有重要意義。目前有許多新型尿管外固定方式在患者安全性、舒適度都優(yōu)于傳統(tǒng)的高舉平臺法（使用膠帶、安全型別針或縫針，或使用附帶粘性底板，或無粘性的尼龍搭扣和條帶的固定裝置）[4]，其中較新穎的隧道式尿管外固定方式能有效減少非計劃拔管的發(fā)生，降低尿道損傷及患者的不適感[5]，系帶式固定方法可有效減少因外力牽拉致尿道粘膜損傷的發(fā)生，使患者安全性增加[6]。以上2種固定方法與傳統(tǒng)固定方法之間的比較研究已經(jīng)比較充分，然而隧道式尿管外固定法與系帶式尿管外固定法之間的互相比較的研究較少。本研究選擇我院收治的擇期手術(shù)患者為研究對象，探討隧道式尿管外固定法與系帶式尿管外固定法在泌尿外科手術(shù)后患者的安全性、舒適度及護(hù)士的操作體驗，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選擇2017年3～5月北京市某三級甲等綜合醫(yī)院泌尿外科收入的擇期手術(shù)患者?；颊咧椴⑼馀浜蠀⑴c本次研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院后因疾病治療或者手術(shù)需要導(dǎo)尿者，導(dǎo)尿管統(tǒng)一采用巴德廠家，型號：22hr-26hr，采用統(tǒng)一的導(dǎo)尿術(shù)進(jìn)行導(dǎo)尿，入院后需要留置導(dǎo)尿管至少24 h以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①泌尿系統(tǒng)感染、免疫缺陷性疾病病史者;②尿失禁者;③留置導(dǎo)尿管過程不順利（非一次性導(dǎo)尿成功）或有出血者。共納入56例研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字信封分為隧道式組29例，系帶式組27例。其中隧道式組失訪6例，實際入組23例;系帶式組失訪2例，實際入組25例，兩組失訪率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性，兩組一般資料比較見表1。

1.2方法

1.2.1隧道式尿管外固定法 ?隧道式尿管外固定裝置制作方法[5]：將3M 加壓固定帶沿背面為1 cm2的正方形網(wǎng)格剪成長7 cm，寬5 cm 的長方形，從長方形的寬邊各沿中線剪開2 cm，再以2個寬邊的小開口為中線各豎剪1 cm，裁剪完成后展開備用，見圖1。留置導(dǎo)尿管后，繞過患者大腿前方預(yù)留適當(dāng)?shù)拈L度懸掛于床邊[9]，將裁剪好的隧道式3M加壓固定帶中間完整部分去除離型紙后在患者的大腿內(nèi)側(cè)形成一隧道平行包裹尿管Y處上方適當(dāng)距離，兩邊開口部分去除離型紙后重疊平貼在患者大腿皮膚上，見圖2。

1.2.2系帶式尿管外固定法 ?系帶式尿管外固定裝置制作方法[6]：剪裁出規(guī)格為5 cm×3 cm的3M膠帶，中間對折，取折痕3等分點(diǎn)，在距離左右邊緣各1 cm處延膠帶開口方向，剪0.3 cm;取一截長約15 cm，寬約0.5 cm的扁紗帶，用扁紗帶穿過膠布的兩個洞，見圖3。粘貼時撕去貼紙，粘貼在大腿內(nèi)上合適部位，然后在導(dǎo)尿管Y形頭處打一活結(jié)固定，見圖4。

1.3評價指標(biāo)和工具

1.3.1安全性觀察指標(biāo) ?①當(dāng)出現(xiàn)以下情況之一時更換固定裝置：○a患者主訴任何不適;○b發(fā)生肉眼可見的皮膚不良反應(yīng);○c尿管引流不通暢;○d固定裝置不完好（即固定裝置有臟污、起皺褶或脫落的現(xiàn)象）;○e責(zé)任護(hù)士則需為患者更換新的固定裝置;②尿管移位距離：留置尿管后使用的皮尺（得力牌，規(guī)格：1.5 m）測量Y形分叉處到患者尿道口的距離，即外露橡膠尿管的長度，后續(xù)測量值均與初始測量值相比較，差值為正數(shù)即為正向移位（體外方向），反之則為負(fù)向移位（體內(nèi)方向）;③漏尿現(xiàn)象：即非尿失禁且留置導(dǎo)尿管的情況下有尿液從尿道口溢出的現(xiàn)象[8];④皮膚不良反應(yīng)：粘貼固定裝置處的皮膚發(fā)生瘙癢、紅腫，患者大腿有尿管壓迫痕跡等癥狀[6];⑤尿管引流不暢現(xiàn)象：尿袋內(nèi)無尿液排出或一定時間內(nèi)引流尿量與入液量、病情不符，清醒患者有尿急和下腹部脹痛主訴，觸診可及充盈的膀胱[7];⑥膀胱刺激征：留置尿管患者發(fā)生膀胱刺激征區(qū)別于無留置導(dǎo)尿管的患者，尿道疼痛程度標(biāo)準(zhǔn)參照WHO疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)：零級無任何不適;1級輕微不適，但能忍受;2級明顯不適，有尿急、尿痛，不能忍受;3級嚴(yán)重不適，大叫大喊，煩躁不安，心率加快，血壓升高[10]。

1.3.2舒適度觀察指標(biāo) ?患者主觀視覺模擬評分[11]：患者于初次粘貼固定裝置與之后的24、48、72 h及拔管前評價留置尿管期間自己活動、休息時的管路舒適度，最舒適為0分，最不舒適為10分，評分越低舒適度越高。導(dǎo)尿管拔管指證參考：①每日評估尿管留置的必要性，盡早拔除無需留置的尿管;②采用護(hù)士主導(dǎo)的尿管拔除提示信息系統(tǒng)及醫(yī)囑終止系統(tǒng);③拔管前應(yīng)進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練;④除非具有臨床指征，否則尿管拔除后不應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物來預(yù)防尿路感染;⑤尿管拔除后應(yīng)密切關(guān)注患者排尿功能的恢復(fù)情況[12]。

1.3.3護(hù)士操作體驗評價 ?①裝置制作時間的評價：統(tǒng)計護(hù)士制作每個裝置的時間;②護(hù)士操作省力程度的評價：每次完成固定裝置的操作后護(hù)士從“非常省力、省力、一般、不省力、非常不省力”中做一評價，采用Likert5級評分（5分為非常省力，4分為省力，3分為一般，2分表示不省力，1分為非常不省力）。分?jǐn)?shù)越高，表示該操作越省力。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 ?采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料中正態(tài)分布資料用（x±s）描述，偏態(tài)分布資料用四分位數(shù)M（P25，P75）描述;計數(shù)資料用（n，%）表示。年齡和裝置制作時間比較行t檢驗，一般資料、護(hù)士操作體驗評價、最大尿管位移距離、膀胱刺激征、患者舒適度評價采用秩和檢驗，其余安全性指標(biāo)均采用？字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組安全性指標(biāo)結(jié)果比較 ?系帶式組發(fā)生正向移位的比率低于隧道式組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（？字2=5.634，P=0.032），發(fā)生兩種方向移位比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（？字2=5.103，P=0.049）;隧道式組和系帶式組未發(fā)生移位的比率和發(fā)生負(fù)向移位比率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（？字2=0.315，P=0.687）;兩組固定裝置更換率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組尿管最大移動距離漏尿現(xiàn)象、發(fā)生皮膚不良反應(yīng)現(xiàn)象、尿管引流不暢現(xiàn)象、發(fā)生膀胱刺激征的程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2兩組舒適性指標(biāo)比較 ?隧道式組初次留置尿管、留置尿管后48 h內(nèi)、拔管前舒適度高于系帶式組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組留置尿管后48、72 h舒適度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3護(hù)士操作體驗評價 ?隧道式組尿管外固定裝置制作時間為少于系帶式組尿管外固定法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。部分護(hù)士在完成一次操作后忘記填寫本次操作省力評價，部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失。隧道式組初次固定后評價人數(shù)23人次，更換裝置25人次，其中17人更換過固定裝置，部分患者會更換多次），數(shù)據(jù)缺失13人次，因此實際評價是35人次。系帶式組初次固定后評價人數(shù)25人次，更換裝置15人次（10人更換過固定裝置，部分患者會更換多次），數(shù)據(jù)缺失1人次，因此實際評價是39人次。隧道式組省力程度高于系帶式組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3討論

3.1兩種尿管外固定方式的安全性和更換頻率的比較 ?本研究發(fā)現(xiàn)，系帶式尿管外固定方式尿管更不易滑動，裝置更換率較低，更安全。系帶式尿管外固定方式固定更牢靠，隧道式固定的尿管向體外滑動的傾向更大，這一結(jié)果與何素娥等研究結(jié)果一致[5]。在裝置更換頻率上，系帶式尿管外固定更換頻率更低，優(yōu)于隧道式尿管外固定方式?？赡艿脑驗橐环矫?，患者在穿脫褲子的活動中，衣服松緊帶處會反復(fù)摩擦固定尿管的位置，系帶式外固定方式在3M加壓固定在皮膚的基礎(chǔ)上又添加一條襯帶于尿管Y形處固定，隧道式固定方式僅利用膠帶的粘性固定，較之更易脫落。另一方面，由于手術(shù)原因某些患者留置直徑較粗的雙腔或三腔導(dǎo)管，系帶式可以更好的固定多腔的管路。此外，在實際操作中，還發(fā)現(xiàn)系帶式外固定方法的膠布大小有待改進(jìn)，原文獻(xiàn)中規(guī)格較小[5]，進(jìn)一步探討膠布固定面積的具有一定臨床實踐意義。

雖然兩組尿管最大移動距離比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但系帶式固定方式相對較好。部分患者表示隧道式尿管外固定方式的膠布易在穿脫褲子的時候松動脫落，可能與患者下床活動后，膠布過緊，患者自覺不適自行撕除有關(guān)。這兩種方法在漏尿、膀胱刺激征、尿管引流不暢等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可能與疾病本身的影響有關(guān)。有研究表明[13]，腎實質(zhì)厚度、腎積水和殘留石塊分別是決定經(jīng)皮腎鏡術(shù)后尿滲漏的最有影響的因素，患者年齡、住院天數(shù)不影響患者發(fā)生漏尿現(xiàn)象[14]?；颊甙l(fā)生膀胱刺激征是許多泌尿系統(tǒng)手術(shù)后留置尿管的常見并發(fā)癥，而尿管引流不暢常與發(fā)生膀胱刺激征互為因果[15]。本次研究中所應(yīng)用的所有尿管外固定裝置制作材料均為3M固定膠帶，該加壓固定帶外層是100%的可伸縮棉布，內(nèi)含彈力絲，彈性好，順應(yīng)性好，里層是丙烯酸粘劑，具有低過敏性，且兩組在發(fā)生皮膚不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3.2 兩種尿管外固定方式的舒適度的比較 ?本研究發(fā)現(xiàn)留置尿管時間在48 h內(nèi)，隧道式尿管外固定的患者舒適度更好，這與何素娥等[5]研究結(jié)果一致。在留置尿管48 h后則是系帶式組舒適度評分逐漸增高，與隧道式組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這可能與患者休息、活動狀態(tài)有關(guān)，術(shù)后第1天患者一般為臥床狀態(tài)，隧道式外固定方法與系帶式固定方法相比，與患者皮膚粘貼面積更大，患者初次使用后反饋無不適感受。術(shù)后24 h后患者下床活動時[16]，部分患者認(rèn)為由于隧道式固定方式靈活性不好，活動時會牽扯尿道口，引起尿道口疼痛不適，會因此要求更換固定裝置，以緩解牽拉痛感。這一現(xiàn)象在膀胱癌根治術(shù)+原位回腸新膀胱術(shù)、經(jīng)尿道行前列腺電切術(shù)等的患者中較為普遍，因為該類患者術(shù)后尿管外露出尿道口的長度相對來說比較短，而隧道式尿管固定方式需要保證固定在尿管上的長度，這導(dǎo)致使用隧道式尿管外固定裝置后不能預(yù)留出能讓患者活動的適當(dāng)長度;而系帶式更靈活，故系帶式外固定方式在留置尿管48 h后能下床活動的患者中舒適度評價更高。

3.3兩種尿管外固定方式的護(hù)士操作體驗的比較 ?本研究結(jié)果顯示隧道式尿管外固定裝置制作時間為（0.37±0.12）min，少于系帶式尿管外固定法的（0.48±0.15）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明隧道式外固定裝置制作更省時省力，可有效提高臨床護(hù)士工作效率。

3.4不同手術(shù)方式對不同尿管外固定方式的選擇建議 ?泌尿外科手術(shù)患者術(shù)后一般都帶有尿管，但是留置尿管的目的不同。非經(jīng)尿道途徑的手術(shù)（如腎部分切除術(shù)、腎上腺去頂術(shù)、腎囊腫摘除術(shù)等）或者尿道成形術(shù)，患者通常留置普通尿管，其目的多為預(yù)防患者術(shù)后發(fā)生尿潴留[16]，留置時間多在48 h左右，這種情況下選擇隧道式尿管外固定法即可充分體現(xiàn)其優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)尿道途徑手術(shù)（如經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)、經(jīng)尿道膀胱癌根治術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)等），留置尿管目的為壓迫止血[16，17]、促進(jìn)傷口愈合，保證尿道功能完整性，患者通常留置三腔或者兩腔導(dǎo)尿管，或者經(jīng)尿道口出入管路較多。留置尿管時間較長，更適合選擇系帶式尿管外固定裝置，隧道式固定法形成隧道空間有限，安全性不如系帶式。

綜上所述，隧道式尿管外固定法省時省力，48 h內(nèi)舒適度高，適用于行非經(jīng)尿道手術(shù)的患者、活動能力弱的患者。系帶式尿管外固定法適用于經(jīng)尿道手術(shù)或者術(shù)后留置尿管時間較長的患者，并且該方法更適合患者下床活動。本次研究由于時間限制，僅局限于三級甲等綜合醫(yī)院的泌尿外科，并沒有擴(kuò)展到其他科室，不同科和疾病室留置尿管的時間是不同的，故在患者安全指標(biāo)這一方面可能會有不同的結(jié)果，有待進(jìn)一步探討研究。

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收稿日期：2019-05-29;修回日期：2019-06-24

編輯/馮清亮