腹腔感染患者感染源控制時(shí)機(jī)與預(yù)后的關(guān)系

文靜 湯展宏

摘要：目的 ?探討腹腔感染患者采取感染源控制措施的時(shí)機(jī)對疾病預(yù)后的影響。方法 ?回顧性分析廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科二病區(qū)2015年7月～2018年12月收治的101例腹腔感染患者的臨床資料，根據(jù)入院時(shí)間或住院期間出現(xiàn)腹腔感染的時(shí)間到采取感染源控制措施的時(shí)間間隔將患者分成≤6 h組、6～12 h組、12～24 h組、24～48 h組、>48 h組5組，并將6～12 h組、12～24 h組、24～48 h組及>48 h組設(shè)為>6 h組，比較各組死亡率、≤6 h組與>6 h組在住院時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）監(jiān)護(hù)時(shí)間、呼吸機(jī)治療時(shí)間、連續(xù)性血液凈化治療（CRRT）時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 ?患者總體死亡率為34.65%（35/101），≤6 h組死亡率為29.17%，低于6～12 h組（35.71%）、12～24 h組（42.11%）、24～48 h組（33.33%）、>48 h組（34.62%）4組死亡率，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。≤6 h組在住院時(shí)間、住院費(fèi)用、腹腔出血的并發(fā)癥方面優(yōu)于>6 h組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;≤6 h組在肺炎及血流感染的發(fā)生率、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、呼吸機(jī)治療時(shí)間、CRRT治療時(shí)間均少于>6 h組，在呼吸衰竭、腹腔膿腫的發(fā)生率與>6 h組相當(dāng)，在急性腎衰竭、多器官功能障礙綜合征（MODS）、腸梗阻、腹腔間隙綜合征發(fā)生率方面則高于>6 h組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 ?在6 h時(shí)間窗內(nèi)盡早采取感染源控制措施并未明顯改善腹腔感染患者的不良預(yù)后，但在縮短患者的住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，以及減少腹腔出血并發(fā)癥的發(fā)生方面可能具有一定的優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：腹腔感染;感染源;控制措施;時(shí)機(jī);預(yù)后

中圖分類號：R656 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.11.025

文章編號：1006-1959（2020）11-0086-06

Abstract：Objective ?To investigate the impact of the timing of infection source control measures on the prognosis of patients with abdominal infection.Methods ?To retrospectively analyze the clinical data of 101 patients with abdominal infections admitted to the Second Ward of the Department of Critical Medicine of the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University from July 2015 to December 2018. The time interval of source control measures divided the patients into ≤6 h group， 6～12 h group， 12～24 h group， 24～48 h group，>48 h group 5 groups， and 6～12 h group， 12～24 h group ， 24～48 h group and group>48 h were set as group>6 h， comparing the mortality in each group， group ≤6 h and group>6 h in hospital stay， intensive care unit （ICU） monitoring time， ventilator duration of treatment， the duration of continuous blood purification therapy （CRRT）， the cost of hospitalization， and the occurrence of complications.Results ?The overall mortality rate of the patients was 34.65% （35/101）， and the mortality rate in the ≤6 h group was 29.17%， lower than the 6-12 h group （35.71%）， 12～24 h group （42.11%）， 24～48 h group （33.33%），>48 h group （34.62%） 4 groups mortality， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. The ≤6 h group was superior to the ≥6 h group in terms of hospitalization time， hospitalization costs， and complications of abdominal bleeding，the difference was statistically significant （P<0.05）; the ≤6 h group had the incidence of pneumonia and bloodstream infection， ICU Monitoring time， ventilator treatment time， and CRRT treatment time were all less than>6 h group. The incidence of respiratory failure and abdominal abscess was similar to that of>6 h group. In acute renal failure， multiple organ dysfunction syndrome （MODS）， The incidence of intestinal obstruction and celiac space syndrome was higher than that in the group> 6 h， but the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion ?Taking the source control measures as early as possible within the 6 h time window does not significantly improve the poor prognosis of patients with abdominal infections， but may have certain advantages in shortening the hospitalization time of patients， reducing hospitalization costs， and reducing the incidence of abdominal bleeding complications.

Key words：Abdominal infection;Source of infection;Control measures;Timing;Prognosis

膿毒癥（sepsis）是目前全球重大的公共衛(wèi)生問題之一[1]，全球每年有超過1900萬的膿毒癥患者，其中的死亡人數(shù)高達(dá)530萬[2，3]，腹腔感染（intra-abdominal infection，IAI）是膿毒癥及感染性休克的第2大病因，同時(shí)也是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中感染性疾病患者的第2大死因，如不能及時(shí)有效處理可進(jìn)一步發(fā)展為膿毒癥、感染性休克，最終可導(dǎo)致多器官功能衰竭，從而增加患者的死亡率。腹腔感染治療的關(guān)鍵措施包括復(fù)蘇、感染源控制以及抗菌藥物的使用，其中感染源控制是治療的基礎(chǔ)，給予感染源控制措施的時(shí)機(jī)可能影響患者預(yù)后，2012年版本的膿毒癥與感染性休克治療國際指南（SSC 2012）建議感染源控制措施應(yīng)在確診的12 h內(nèi)啟動[4]，而 2016年版本的膿毒癥與感染性休克治療國際指南（SSC 2016）要求在符合醫(yī)療原則的情況下盡可能快的控制感染源[5]。美國外科感染學(xué)會2017年發(fā)布的腹腔感染管理指南（SISAcIAI2017）建議除臨床證據(jù)表明非介入治療或延遲治療是適當(dāng)?shù)?，否則應(yīng)在診斷腹腔感染后的24 h內(nèi)進(jìn)行感染源控制，對合并有膿毒癥以及感染性休克的患者，應(yīng)以更緊急的方式進(jìn)行感染源控制[6]，可見目前對于感染源控制措施實(shí)施的時(shí)機(jī)尚存在爭議。本研究通過回顧性分析101例腹腔感染患者的臨床資料，旨在探討腹腔感染患者采取感染源控制措施的時(shí)機(jī)對該疾病預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?收集2015年7月～2018年12月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科二病區(qū)收治的101例腹腔感染患者的臨床資料，其中新入院患者以入院時(shí)間作為時(shí)間“零點(diǎn)”，住院期間獲得腹腔感染的患者以出現(xiàn)相關(guān)臨床、體征的時(shí)間作為時(shí)間“零點(diǎn)”，根據(jù)患者的時(shí)間“零點(diǎn)”到首次感染源控制措施開始的時(shí)間間隔將患者分為5組，分別為≤6 h組（24例）、6～12 h組（14例）、12～24 h組（19例）、24～48 h組（18例）、>48 h組（26例），其中6～12 h組、12～24 h組、24～48 h組、>48 h組4個(gè)組的患者統(tǒng)稱為>6 h組（77例），對各組患者的資料進(jìn)行回顧性分析。納入患者符合：①出院主要診斷為腹腔感染，按廣義的腹腔感染的定義，包括腸壞死、腸梗阻、胃腸穿孔以及闌尾炎等空腔臟器引起的腹腔內(nèi)的細(xì)菌性炎癥，也包括肝、脾等實(shí)質(zhì)性臟器感染病原體而形成膿腫的情況，還包括胰腺等腹膜后臟器炎癥引起的腹膜后感染;根據(jù)美國外科感染學(xué)會2010年腹腔感染管理指南，通過患者的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及CT檢查結(jié)果進(jìn)行診斷，且均經(jīng)感染源控制措施留取標(biāo)本進(jìn)一步確診;②年齡>18歲;③首次感染源控制措施在本院進(jìn)行;④臨床資料完整。

1.2方法 ?在時(shí)間“零點(diǎn)”收集患者的一般資料，包括性別、年齡、合并癥、生命體征、血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、腹部X線片和（或）腹部超聲和（或）腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）等評估結(jié)果、Glascow昏迷評分、急性生理學(xué)和既往健康評分（APACHE Ⅱ評分）和臟器功能障礙嚴(yán)重度評分（SOFA評分）等指標(biāo)。

1.3觀察指標(biāo) ?比較≤6 h組、6～12 h組、12～24 h組、24～48 h組、>48 h組的死亡率，另外分析比較≤6 h組與>6 h組在死亡率、住院時(shí)間、ICU 監(jiān)護(hù)時(shí)間、呼吸機(jī)治療時(shí)間、連續(xù)性血液凈化治療（CRRT）時(shí)間、住院費(fèi)用以及各種并發(fā)癥等指標(biāo)上的差異。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ?使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，分類變量使用（n）和（%）表示，連續(xù)變量使用（x±s）或四分位數(shù)表示，對連續(xù)變量進(jìn)行分組，根據(jù)數(shù)據(jù)類型分別采用？字2檢驗(yàn)、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)和方差分析3種不同的方法進(jìn)行組間差異比較。本研究設(shè)定假設(shè)檢驗(yàn)為雙尾檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

列入研究的101例患者中有21例為住院期間腹部手術(shù)后繼發(fā)感染，占20.79%，其余為院外感染后新入院患者（79.21%）。病變部位的分布情況：膽道系統(tǒng)占比最多，為25.74%，其次為大腸（18.81%）、小腸（17.82%）、胃（11.88%），十二指腸、胰腺、肝、闌尾的比例在10%以下，其中闌尾最少、約為2.97%。病因方面，有18例為惡性腫瘤患者，占17.82%，其余為良性疾病患者（82.18%）。感染源控制時(shí)間窗范圍為21（0.5～600）h?？刂聘腥驹吹拇胧┲饕獮锽超引導(dǎo)下的穿刺引流或ERCP等微創(chuàng)介入技術(shù)和外科開腹手術(shù)2種，見表1～表4。

3討論

腹腔感染是一種涉及腹腔內(nèi)多個(gè)部位、多種病因的綜合征，臨床表現(xiàn)多樣化，個(gè)體差異大，又不能完全分割，多數(shù)情況下需要緊急處理，且處理措施中包括微創(chuàng)的或開放的手術(shù)操作，不同個(gè)人、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同地區(qū)之間的操作水平差異難以衡量，同時(shí)考慮倫理道德方面的限制等原因，不僅很難實(shí)施大型的多中心前瞻性研究，常規(guī)的臨床研究也面臨重重困難。到目前為止，現(xiàn)有證據(jù)標(biāo)明感染源控制的最佳時(shí)機(jī)[6]。

研究顯示[7]，從診斷到感染源控制時(shí)間間隔是腹腔感染患者死亡的預(yù)測因素。然而，既往研究并未見明確標(biāo)準(zhǔn)說明應(yīng)該何時(shí)啟動感染源控制措施。臨床醫(yī)師在是否開始感染源控制的決策上往往較為謹(jǐn)慎，常需行充分的實(shí)驗(yàn)室檢查以達(dá)到精確的病情評估、CT檢查以對病變部位進(jìn)行更準(zhǔn)確的定位、進(jìn)行充分的液體復(fù)蘇實(shí)現(xiàn)血流動力學(xué)穩(wěn)定等處理后再開始感染源控制的措施，但上述措施全部完善后可能會導(dǎo)致感染源控制延遲，增加感染源控制失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

既往研究顯示[8，9]，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，可能需要短時(shí)間延遲開始感染源控制的時(shí)間才能快速復(fù)蘇。2008年版本的膿毒癥與感染性休克治療國際指南（SSC 2008）亦建議只有在成功的初始復(fù)蘇后才能開始進(jìn)行針對感染源的干預(yù)措施[10]。

但最新版本的SSC（SSC 2016）和SISAcIAI2017不再強(qiáng)調(diào)必需成功復(fù)蘇后才能開始控制感染源[5，6]。De De Waele JJ的研究提出消化道穿孔及彌漫性腹膜炎患者應(yīng)在診斷后1～2 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，不論其對復(fù)蘇嘗試的反應(yīng)如何[11]。Azuhata T等[12]的一項(xiàng)對154例胃腸穿孔患者的前瞻性觀察性研究顯示，入院到實(shí)施感染源控制的時(shí)間是影響患者存活率的獨(dú)立因素，研究表明，按照目標(biāo)導(dǎo)向性復(fù)蘇策略對患者進(jìn)行初始復(fù)蘇，即使在患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定的情況下，及早手術(shù)仍可顯著改善患者預(yù)后，隨著入院到手術(shù)時(shí)間的延長，存活率下降，當(dāng)入院到手術(shù)開始時(shí)間超過6 h時(shí)，60 d存活率為0。Rausei S等[13]回顧性分析了111例使用腹腔開放療法作為感染源控制措施的嚴(yán)重腹腔感染患者的臨床資料后發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)可以顯著改善患者的預(yù)后，6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療的患者死亡率較超過6 h才手術(shù)的患者低，而初級筋膜關(guān)閉率較后者高，且手術(shù)每延遲 6 h，患者的死亡率逐漸增高，初級筋膜關(guān)閉率逐漸下降。但值得強(qiáng)調(diào)的是該研究里的死亡率以及初級筋膜關(guān)閉率的高峰出現(xiàn)在了與預(yù)后相關(guān)的APACHEⅡ評分及SOFA評分得分最高的6～12 h組，說明相較于手術(shù)時(shí)機(jī)對預(yù)后的影響，患者病情的嚴(yán)重程度對預(yù)后的影響更為關(guān)鍵。同時(shí)，另有研究提出病情對預(yù)后的影響比手術(shù)時(shí)機(jī)的影響更 ? 大[5，14，15]。因此，血流動力學(xué)不穩(wěn)定的情況下是否應(yīng)開始感染源控制措施，給予了積極的復(fù)蘇治療血流動力學(xué)狀態(tài)仍無法改善的重癥感染患者的處理仍存在爭議，有待進(jìn)一步研究。

本研究模擬了Rausei S等[13]的方法對研究對象進(jìn)行觀察，從各組實(shí)際死亡率上看，呈現(xiàn)的趨勢如下：≤6 h組的死亡率在各組中最低，且≤6 h組、6～12 h組、12～24 h組3組的死亡率隨著手術(shù)時(shí)間的延遲逐漸遞增，死亡率高峰出現(xiàn)在12～24 h組，24～48 h組死亡率稍低于>48 h組，但24～48 h組、>48 h組兩組的死亡率均低于6～12 h組及12～24 h組。同時(shí)，各組死亡率的高低與它們的APACHEⅡ評分及SOFA評分的平均分值的高低基本一致。并且，101例患者中APACHEⅡ評分>中位數(shù)分?jǐn)?shù)13分的患者死亡率高于APACHEⅡ評分≤13分的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與Rausei S等[13]的研究中觀察到的情況是一致的。但此本研究各組死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

本研究的沒有限定控制感染源的具體措施，Rausei S等[13]研究的對象均為接受腹腔開放療法治療的嚴(yán)重腹腔感染患者，而本研究入組的患者感染源控制措施主要為B超引導(dǎo)下的穿刺引流或ERCP等微創(chuàng)介入技術(shù)以及外科開腹手術(shù)2種，具體方式的選擇是根據(jù)當(dāng)時(shí)患者的病情、患者及家屬的意愿、外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)以及醫(yī)院的條件等因素決定的。目前被認(rèn)為有效的感染源處理措施包括傳統(tǒng)的剖腹探查和膿腫切開引流、經(jīng)皮膿腫穿刺引流、腹腔鏡探查和引流、腹腔開放療法等[16]。指南（SISAcIAI2017）建議在能夠達(dá)到有效控制感染源的目標(biāo)的前提下，優(yōu)先選擇損傷最小的干預(yù)措施。但SISAcIAI2017指南同時(shí)指出：對局部腹腔感染患者而言，選擇經(jīng)皮穿刺引流等微創(chuàng)手術(shù)治療是合理的;對彌漫性腹膜炎患者而言，需要進(jìn)行剖腹手術(shù)，部分重癥患者甚至需要采取腹腔開放療法[6]。對此，王革非等[17]亦提出了遞增式的感染源治療策略：首先選擇微創(chuàng)手術(shù)達(dá)到改善引流的目的或者建立主動的引流途徑;上述方式無法有效的控制感染源時(shí)應(yīng)考慮行開腹手術(shù)引流，手術(shù)需遵循損傷控制的原則;合并腹腔高壓的患者應(yīng)積極采用腹腔開放療法進(jìn)行干預(yù)。在本研究中，所有患者感染源控制方式的選擇基本符合指南以及專家的建議。但是受醫(yī)院及外科醫(yī)師技術(shù)條件的限制、患者及家屬的意愿、社會風(fēng)俗習(xí)慣等因素的影響，本次納入研究的患者極少采用腹腔開放治療，因此部分患者可能存在感染源控制措施選擇欠合理、感染源控制欠充分的情況，而感染源控制不足可導(dǎo)致包括死亡率增加在內(nèi)的多種不良后果[18]。

另外，為了更好地觀察感染源控制時(shí)機(jī)與預(yù)后的關(guān)系，本研究增加了≤6 h組和>6 h組在住院時(shí)間、ICU 監(jiān)護(hù)時(shí)間、呼吸機(jī)治療時(shí)間、連續(xù)性血液凈化（CRRT）治療時(shí)間、住院費(fèi)用以及各種并發(fā)癥方面的比較，結(jié)果顯示≤6 h組在住院時(shí)間、住院費(fèi)用、腹腔出血的并發(fā)癥方面優(yōu)于>6 h組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在肺炎及血流感染的發(fā)生率、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、呼吸機(jī)治療時(shí)間、CRRT治療時(shí)間均少于后者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而在呼吸衰竭、腹腔膿腫的發(fā)生率與后者相當(dāng)，甚至在急性腎衰竭、多器官功能障礙綜合征（MODS）、腸梗阻、腹腔間隙綜合征發(fā)生率方面高于后者，這可能與手術(shù)影響復(fù)蘇方案的充分實(shí)施以及復(fù)蘇目標(biāo)的監(jiān)測與判斷、手術(shù)損傷等因素有關(guān)，手術(shù)創(chuàng)傷對危重患者而言有時(shí)是不可忽視的，損傷控制外科理念的存在即很好的證明了這一點(diǎn)，但以上項(xiàng)目的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），需進(jìn)一步的研究了解其間的關(guān)系。

總之，本次研究仍存在不足之處。首先，小樣本量的回顧性分析的方法限制了結(jié)果的準(zhǔn)確性。其次，本次研究樣本是不均勻，既有在院外已獲得感染的新入院患者，又有手術(shù)后并發(fā)腹腔感染的患者;既有消化性潰瘍穿孔、膽石癥并感染等良性疾病的患者，也有惡性腫瘤患者;各組患者間的一般資料比如APACHEⅡ評分及SOFA評分的分布也是不均勻的，這些干擾因素?zé)o疑會影響結(jié)果的判斷。再次，因?yàn)橛袝r(shí)候出現(xiàn)癥狀的時(shí)間是很難確定的，所以“零點(diǎn)”時(shí)間的定義未包括新入院病人從出現(xiàn)癥狀到入住醫(yī)院期間的時(shí)間長短，這些都可能會影響研究的結(jié)果。

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收稿日期：2020-04-15;修回日期：2020-04-25

編輯/肖婷婷