臨床護理路徑對老年COPD合并重度CO2潴留患者護理效果的影響

馮莎莎

二氧化碳(CO2)潴留為慢性阻塞性肺疾病(COPD)常見并發(fā)癥，目前臨床主要采用機械通氣治療，以改善通氣條件，控制病情進展，提升肺換氣功能，但機械通氣期間會引發(fā)多種并發(fā)癥，影響患者預后恢復。因此，在治療期間加強護理干預尤為關鍵。臨床護理路徑(臨床護理路徑)是一種包括循證醫(yī)學、整體護理、質量保證、持續(xù)質量改進的標準化護理模式，由醫(yī)生、護士及其他相關專業(yè)人員針對服務對象作出最科學、有時間性、順序性的照護計劃，旨在促使患者獲得最佳護理質量，減少醫(yī)療資源浪費，加速患者康復，已在多種疾病管理中取得顯著效果[1～3]，但在老年COPD合并重度CO2潴留患者中應用效果如何，臨床尚缺乏相關報道。基于此，本研究以我院老年COPD合并重度CO2潴留患者為研究對象，分析臨床護理路徑對機械通氣時間、肺換氣功能指標的影響，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2019年12月我院老年COPD合并重度CO2潴留患者92例，2018年10月至2019年4月45例患者為對照組，男性24例，女性21例，年齡60～87歲，平均(72.67±5.61)歲，COPD病程3.0～8.2年，平均(5.34±0.86)年。2019年5月至12月47例患者為觀察組，男性25例，女性22例，年齡60～88歲，平均(74.01±5.13)歲，COPD病程3.1～8.5年，平均(5.09±0.94)年。兩組年齡、性別、COPD病程均衡可比(P>0.05)。本研究已在我院倫理部門備案。

1.2 選例標準 ①納入標準：符合COPD相關診斷標準[4]，且存在重度CO2潴留；年齡≥60歲；行機械通氣治療；生命體征穩(wěn)定；患者家屬知情本研究并簽署同意書。②排除標準：昏迷患者；其他疾病所致CO2潴留。

1.3 方法

1.3.1 對照組予以常規(guī)護理干預：密切監(jiān)測患者生命體征，維持環(huán)境整潔、舒適，定時進行口腔、會陰護理，2次/天，每天擦拭身體1次，每間隔2小時翻身一次，注意預防導管扭曲或脫落，做好崗位交接班。

1.3.2 觀察組予以臨床護理路徑：(1)組建臨床護理路徑小組：成員包括ICU科主任、護士長、醫(yī)生、護士，護士長擔任組長，對小組成員進行臨床護理路徑相關理論知識培訓，要求小組成員均掌握臨床護理路徑工作模式及重要性。(2)建立臨床護理路徑表。以循證醫(yī)學為依據(jù)，根據(jù)預期機械通氣7天設計臨床護理路徑表：①氣管插管前：評估患者生命體征、營養(yǎng)狀況、血氣情況、血常規(guī)、神志等，檢查口腔，準備插管所需物品、儀器，講解機械通氣的原理、效果，對患者進行心理疏導。②插管中：協(xié)助插管，連接呼吸機，定時記錄導管長度，控制導管氣囊壓力，密切關注患者病情變化。③機械通氣30分鐘：監(jiān)測生命體征、依據(jù)患者情況調整呼吸機參數(shù)，留置胃管、導尿管，確保尿量>30ml/h，評估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)。④機械通氣1～2天：每次護理口腔、皮膚2次，加強導管、氣道護理，進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，檢查是否出現(xiàn)痰液阻塞、低氧血癥等。⑤機械通氣3～5天：監(jiān)測病情變化，調整并記錄呼吸機參數(shù)，確保呼吸機正常，觀察痰液形狀，檢查是否出現(xiàn)呼吸道異常、便秘、失禁性皮炎、胃腸道反應等。⑥機械通氣6～7天(拔管前)。引導患者積極配合治療，監(jiān)測血氣情況，做好脫機準備工作，充分吸痰。⑦拔管后：密切觀察患者生命體征，取半臥位，鼓勵患者自行咳嗽、排痰，排痰困難者采用醫(yī)用振動排痰機輔助排痰，6小時后飲水，避免誤吸?；颊呷胱CU后，責任護士將臨床護理路徑表掛于病床旁，并講解臨床護理路徑表的作用，根據(jù)臨床護理路徑表開展護理工作，在相應項目打鉤。對于未能按計劃脫機拔管者，繼續(xù)評估按階段要求進行護理，護士長做好監(jiān)督，并分析實施過程中存在問題，提出改進意見。

1.4 觀察指標 ①比較兩組機械通氣時間、住ICU時間、每天排痰量。②比較干預前、干預1周后肺換氣功能指標[pH值、血氧飽和度(SpO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)]。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括應激性潰瘍、呼吸機相關性肺炎、痰液阻塞。④兩組均采用紐卡斯爾護理服務滿意度量表(NSNS)評估患者家屬護理工作滿意度，共19項，每項 1～5分，分別為非常不滿意(<38分)、不滿意(38～56分)、一般(57～76分)、滿意(77～94分)、非常滿意(95分)，滿意、非常滿意計入總滿意度。

2.結果

2.1 兩組機械通氣時間、住ICU時間、每天排痰量比較 觀察組機械通氣時間、住ICU時間短于對照組，每天排痰量高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組機械通氣時間、住ICU時間、每天排痰量比較

2.2 兩組肺換氣功能指標比較 干預前兩組pH值、SpO2、PaCO2對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預1周后觀察組pH值、SpO2高于對照組，PaCO2低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組應激性潰瘍低于對照組(P<0.05)；觀察組呼吸機相關性肺炎、痰液阻塞發(fā)生率與對照組對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組肺換氣功能指標比較

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組患者家屬護理工作滿意對比 度觀察組非常滿意20例、滿意25例、一般1例、不滿意1例，對照組非常滿意15例、滿意20例、一般7例、不滿意2例、非常不滿意1例。觀察組患者家屬護理工作滿意度為95.74%(45/47)，高于對照組的77.78%(35/45)，χ2=6.543，P=0.011。

3.討論

隨著現(xiàn)代重癥醫(yī)學發(fā)展，機械通氣在重癥患者救治中的重要作用愈發(fā)凸顯，但老年COPD合并重度CO2潴留患者機體功能較差，病情復雜，氣管插管對氣管損傷大，加之呼吸機造成的強迫體位引發(fā)的多種并發(fā)癥，影響治療效果。如何保證機械通氣安全，降低并發(fā)癥發(fā)生風險成為重癥醫(yī)學護理亟須解決的重要問題。

臨床護理路徑是以時間為橫軸、護理措施為縱軸實施護理計劃，有利于促使以經(jīng)驗為基礎的傳統(tǒng)護理向以科學為依據(jù)的現(xiàn)代護理發(fā)展，持續(xù)提升護理服務質量[5～7]。蘇小妹等[8]研究指出，臨床護理路徑表應用于ICU機械通氣患者，可縮短ICU治療時間，改善呼吸功能。本研究將臨床護理路徑模式應用于老年COPD合并重度CO2潴留患者，結果顯示，觀察組機械通氣時間、住ICU時間短于對照組，每天排痰量高于對照組，干預1周后觀察組pH值、SpO2高于對照組，PaCO2低于對照組?？梢?，該模式能有效增加患者排痰量，改善肺換氣功能，縮短機械通氣及住ICU時間。臨床護理路徑模式中開展護理工作前均經(jīng)專業(yè)培訓，熟練掌握呼吸機的各項功能及指標，護理過程中嚴格執(zhí)行臨床護理路徑計劃，加強呼吸機管理，根據(jù)病情變化及時調節(jié)呼吸機參數(shù)，規(guī)范氣道管理，定時監(jiān)測動脈血氣，掌握撤機時機，對符合撤機指征者盡早期撤機，縮短機械通氣時間，同時給予排痰困難者醫(yī)用振動排痰機輔助排痰，以增加排痰量，改善患者肺換氣功能。

此外，本研究還在機械通氣過程中加強氣道、呼吸機管理，同時注重腸內(nèi)營養(yǎng)，避免引起胃腸道不適，對預防應激性潰瘍具有積極意義。結果顯示，觀察組應激性潰瘍低于對照組，證實臨床護理路徑在預防老年COPD合并重度CO2潴留患者并發(fā)癥風險中的應用效果。臨床護理路徑模式患者責任護士于患者入住ICU后插管前首先對患者講解臨床護理路徑表的作用，使患者初步對機械通氣有一定的認知，同時根據(jù)患者心理狀況實施心理干預，提高患者對醫(yī)護人員的信任。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者家屬護理工作滿意度高于對照組，有助于促進醫(yī)患關系和諧，減少醫(yī)療糾紛。

綜上，臨床護理路徑應用于老年COPD合并重度CO2潴留患者，能有效增加排痰量，改善肺換氣功能，減少并發(fā)癥，縮短機械通氣及住ICU時間，提高患者家屬護理工作滿意度。