根管再治療3種鎳鈦器械中心定位能力和清除率的實(shí)驗(yàn)研究

孔晶晶， 李春年， 殷亮亮， 代鑫鵬

河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院，河北省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊（050017）

對(duì)根管治療失敗的患牙，常行根管再治療或根尖手術(shù)治療［1］。如果根管治療失敗的主要原因是根管內(nèi)感染，首選非手術(shù)根管再治療。良好的根管再治療可以消除根管內(nèi)感染，通過(guò)相對(duì)微創(chuàng)的方法保存患牙。根管再治療的關(guān)鍵在于徹底地清除根管內(nèi)的根充物及感染物質(zhì)，對(duì)已經(jīng)過(guò)治療的根管進(jìn)行進(jìn)一步的完善預(yù)備，耗時(shí)多、難度大。許多技術(shù)和設(shè)備可用于去除牙膠，包括不銹鋼器械、鎳鈦器械、超聲和激光等［2?3］。目前臨床中常用手用不銹鋼器械和機(jī)用鎳鈦器械去除根充物。由于鎳鈦器械與傳統(tǒng)手用不銹鋼器械的性能有所不同，臨床多采用冠向下法預(yù)備根管。本研究比較ProTaper Retreatment、鋒度O?file、M3?RT 3 種機(jī)用鎳鈦器械與手用不銹鋼器械K銼、H銼的中心定位能力以及根充物的清除率，掃描電子顯微鏡（scanning electron microscope，SEM）下觀察預(yù)備后的根管壁形態(tài)，以期為根管再治療3種鎳鈦器械的臨床應(yīng)用提供實(shí)驗(yàn)參考。

1 材料和方法

1.1 主要材料

單根管樹(shù)脂模塊40 個(gè)，錐度0.02，根尖孔直徑0.15 mm，根管全長(zhǎng)16 mm，彎曲度30°?？谇活M面外科門(mén)診因正畸需要拔除的下頜單根前磨牙60顆，納入標(biāo)準(zhǔn)：根尖孔發(fā)育完成；根尖無(wú)破壞；未經(jīng)過(guò)牙髓治療；根管無(wú)阻塞或鈣化閉鎖；根管彎曲度在30°以內(nèi)；單根管。刮凈表面牙石及軟組織，存放于4 ℃的10%甲醛溶液中備用。

1.2 主要設(shè)備與器械

X?Smartplus 馬達(dá)（Dentsply，瑞士）；ProTaper Re?treatment鎳鈦銼（Dentsply，瑞士）；鋒度O?file鎳鈦銼（漢瑞祥陽(yáng)光有限公司，中國(guó)）；M3?RT 鎳鈦銼（益銳有限公司，中國(guó)）；手用不銹鋼K 銼、H 銼（Dentsply，瑞士）；5.25%NaClO根管沖洗液（天津百世化工有限公司）；17%EDTA 凝膠（META，韓國(guó)）；A?Hplus 根充糊劑（Dentsply，瑞士）；牙膠尖（天津達(dá)雅鼎醫(yī)療器械有限公司）；EPSON V700 掃描儀（愛(ài)普生有限公司，中國(guó)）；S?3500N型SEM（日立，日本）；電熱恒溫培養(yǎng)箱（上海躍進(jìn)醫(yī)療器械廠）。

1.3 根管再治療3種鎳鈦器械中心定位能力的實(shí)驗(yàn)

40 個(gè)規(guī)格相同的樹(shù)脂單根管模塊隨機(jī)分為4組（n＝10）：手用不銹鋼器械K 銼、H 銼組（A1組）為對(duì)照組；ProTaper Retreatment 鎳鈦銼組（B1組）、鋒度O?file 鎳鈦銼組（C1組）、M3?RT 鎳鈦銼（D1組）為實(shí)驗(yàn)組。

在每個(gè)樹(shù)脂模擬根管上部左右各做“十”字標(biāo)記，疏通后注入黑色墨水，掃描儀逐一獲取每個(gè)模塊預(yù)備前圖像。然后A1組使用手用不銹鋼器械K銼、H 銼，準(zhǔn)技術(shù)根管預(yù)備至35 號(hào)。B1、C1、D13 組分別使用ProTaper Retreatment 鎳鈦銼、鋒度O?file鎳鈦銼、M3?RT 鎳鈦銼，搭載X?smart 根管馬達(dá)，按照廠家說(shuō)明采用冠向下法預(yù)備模擬根管。根管預(yù)備完成后，清潔樹(shù)脂模擬根管表面，保留“十”字標(biāo)記，注入紅色墨水，置于掃描儀同一位置獲取預(yù)備后圖像。通過(guò)所做的“十”字標(biāo)記，使用Photoshop軟件將根管預(yù)備前后的圖像精確重疊。以樹(shù)脂模塊的根尖孔為圓心，分別以1～10 mm 為半徑做10個(gè)同心圓，與重疊根管共產(chǎn)生10 個(gè)交點(diǎn)確定為觀測(cè)點(diǎn)。Image J 軟件測(cè)量各觀測(cè)點(diǎn)內(nèi)外壁的樹(shù)脂去除量。外側(cè)樹(shù)脂去除量減去內(nèi)側(cè)樹(shù)脂去除量，其數(shù)值越接近0 表示器械的中心定位能力越好。

1.4 根管再治療3 種鎳鈦器械清潔效率的實(shí)驗(yàn)

60 顆單根管前磨牙隨機(jī)分為4 組（n＝15）：K銼、H 銼組（A2組）、ProTaper Retreatment 組（B2組）、鋒度O?file 組（C2組）、M3?RT 組（D2組）。

所有離體牙開(kāi)髓拔髓后，于釉牙骨質(zhì)界處截去牙冠。以肉眼見(jiàn)銼尖到根管口的距離減去1 mm作為每顆牙齒的工作長(zhǎng)度，采用標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)根管預(yù)備至35 號(hào)，使用牙膠尖和根充糊劑側(cè)方加壓法充填根管，玻璃離子水門(mén)汀暫封根管口，拍攝X 線片以保證每顆離體牙的根管充填質(zhì)量，置于37 ℃、100%濕度條件下保存4 周備用。以上工作由同一名醫(yī)生完成。4 周后，從恒溫箱中取出所有離體牙，A2組使用手用不銹鋼器械K 銼、H 銼；B2、C2、D2組分別使用ProTaper Retreatment 鎳鈦銼、鋒度O?file 鎳鈦銼、M3?RT 鎳鈦銼清除離體牙根中的根充物。將經(jīng)過(guò)以上實(shí)驗(yàn)步驟的離體牙用金剛砂片沿近遠(yuǎn)中方向劈開(kāi)，置于10 倍放大的顯微鏡下觀察根管中根充物的殘留情況，照相，圖像使用Auto CAD 2000 圖像分析軟件，描記根管壁及殘留根充物（圖1），并計(jì)算各自面積，將這兩組數(shù)據(jù)的比值作為根充物的殘留率，從而計(jì)算得出根充物的清除率。同時(shí)每組隨機(jī)選取2 顆牙齒，置于SEM 下觀察根管壁表面形態(tài)，照相儲(chǔ)存。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

Figure 1 Schematic diagram of the root canal wall and residual root filling圖1 根管壁及殘留根充物示意圖

用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各組數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，若數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布且方差齊，使用單因素方差分析以及SNK檢驗(yàn)；若方差不齊，采用Kruskal?Wallis 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 根管再治療3 種鎳鈦器械的中心定位能力

中心定位能力結(jié)果顯示（圖2，表1），距離根尖孔2 mm 和8 mm 檢測(cè)位點(diǎn)處數(shù)據(jù)方差不齊，使用Kruskal?Wallis 檢驗(yàn)；其他位點(diǎn)的數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布且方差齊性，使用單因素方差分析和SNK 檢驗(yàn)。在距離根尖孔9 mm 以內(nèi)，B1、C1、D13 組的中心定位能力優(yōu)于A1組（P＜0.05），D1組在距離根尖孔4 mm 根管轉(zhuǎn)彎處的偏移小于其他3 組，中心定位能力最好（P＜0.05）；在距離根尖孔10 mm 處，4組器械的中心定位能力無(wú)差異（P＞0.05）。

Figure 2 Resin root canal superimposed pre?and post?preparation images of the 4 groups圖2 4 組器械預(yù)備前后樹(shù)脂根管重疊圖像

表1 4 組器械的中心定位能力Table 1 Central positioning capability of the four instruments n=10

2.2 清除根充物的效率

4 組器械進(jìn)行再治療根管預(yù)備后，根管內(nèi)均有不同程度的根充物剩余，A2組的清除率為（82.14 ±5.16）%，B2組為（91.88 ± 1.30）%，C2組為（91.58 ±1.10）%，D2組為（92.40 ± 0.76）%，B2、C2、D2組間的根充物清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但均高于A2組（P＜0.05）。

2.3 SEM 觀察結(jié)果

經(jīng)B2、C2、D2組器械預(yù)備后的根管壁較A2組更為光滑連續(xù)，殘留的細(xì)小牙膠碎屑較少。每組中均可看到充填物少量進(jìn)入牙本質(zhì)小管，有的小管未見(jiàn)根充物（圖3）。

Figure 3 Scanning electron microscope pictures of the root canal wall after preparation of 4 instruments圖3 4 種器械預(yù)備后根管壁的掃描電子顯微鏡圖片

3 討 論

根管再治療的目的是將根管中原有充填物、殘余牙髓組織、微生物等感染物質(zhì)徹底清除［4］。以往再治療時(shí)，普遍采用不銹鋼器械以捻轉(zhuǎn)提拉的手法去除根充物，為了提高工作效率，常加以有機(jī)溶劑輔助溶解牙膠和根充糊劑等，常見(jiàn)的有機(jī)溶劑有氯仿、丁克除、酚克除、二甲苯等［5］。有機(jī)溶劑具有一定細(xì)胞毒性，容易在根管壁形成難以去除的玷污層，使用不當(dāng)還可能導(dǎo)致化學(xué)性的根尖周炎、牙槽骨的吸收等［6］。因此根管再治療一直被認(rèn)為是一項(xiàng)難度較大的工作。機(jī)用鎳鈦器械逐漸應(yīng)用于根管再治療后，學(xué)者們做了大量的相關(guān)研究來(lái)探討不銹鋼器械與不同種類(lèi)的鎳鈦器械在根管再治療過(guò)程中各自的優(yōu)勢(shì)與不足［7?8］。本研究比較手用不銹鋼器械與ProTaper Retreatment、鋒度O?file、M3?RT3 種機(jī)用鎳鈦根管再治療器械在不同方面的性能，在SEM 下觀察預(yù)備后的根管壁形態(tài)，以期為其臨床應(yīng)用提供實(shí)驗(yàn)參考。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外廠商都在傳統(tǒng)鎳鈦器械的基礎(chǔ)上對(duì)材料的晶體結(jié)構(gòu)、生產(chǎn)制作工藝、運(yùn)動(dòng)方式等方面做了很多改進(jìn)，研發(fā)了許多不同體系的新型鎳鈦器械，這些因素均可不同程度地影響鎳鈦銼的中心定位能力。不同機(jī)用鎳鈦器械清除根充物的效果，目前尚無(wú)統(tǒng)一定論，可能與不同研究者選取的評(píng)價(jià)方法不同有關(guān)。目前充填物殘留量的評(píng)價(jià)方法有：牙根縱向劈開(kāi)法、X 線法、計(jì)算機(jī)軟件圖像分析法、微焦點(diǎn)計(jì)算機(jī)斷層掃描術(shù)以及離體牙透明化法等［9?11］。

根充物清除后根管壁的清潔程度對(duì)根管再治療的成功起著至關(guān)重要的作用［12］。如根管壁上殘余較多的感染物質(zhì)，會(huì)使再治療的效果受影響。在SEM 高倍放大視野下，可清楚觀察到牙本質(zhì)小管的形態(tài)及微小裂紋［13］；使用SEM 觀察不同鎳鈦器械清除根充物過(guò)程中造成的牙本質(zhì)裂紋情況，發(fā)現(xiàn)鎳鈦器械的使用會(huì)增加牙本質(zhì)裂紋的產(chǎn)生［14?15］。本實(shí)驗(yàn)將經(jīng)過(guò)不同器械預(yù)備的根管置于SEM 下觀察，發(fā)現(xiàn)經(jīng)4 種器械預(yù)備后的根管壁上均有不同程度的充填物殘留，但均未觀察到牙本質(zhì)裂紋，鎳鈦器械預(yù)備后的根管壁相比手用器械更為平滑連續(xù)，牙本質(zhì)小管內(nèi)殘余的細(xì)小碎屑少。

本實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)再治療鎳鈦器械相比于手用不銹鋼器械在根管中心定位能力、根充物清除效果方面顯示出一定的優(yōu)勢(shì)，與此同時(shí)，充填物的殘留、過(guò)度切削牙本質(zhì)、根管側(cè)穿、器械分離等也是鎳鈦器械使用中不容忽視的問(wèn)題。臨床應(yīng)用中還需要術(shù)者熟悉各種鎳鈦再治療器械的性能，嚴(yán)格把控適應(yīng)證及每支鎳鈦器械的使用次數(shù)，降低器械分離的風(fēng)險(xiǎn)，謹(jǐn)慎操作，以提高根管再治療的成功率。