新型冠狀病毒肺炎疫情期間急診手術(shù)患者感染防控策略

施若霖，張麗青，許多，葉媛媛，張文淼，王曉礎(chǔ)，湯曉芬，盧中秋

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.手術(shù)室；2.院內(nèi)感染管理處；3.產(chǎn)科；4.急診科）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是由新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病[1]。研究表明人群對(duì)COVID-19普遍易感，少數(shù)COVID-19患者病情危重，會(huì)導(dǎo)致死亡[2]。由于疫情蔓延，2020年1月23日浙江省啟動(dòng)重大公共突發(fā)衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院是溫州市COVID-19重癥患者定點(diǎn)救治醫(yī)院。COVID-19傳播途徑包括飛沫傳播、密切接觸傳播，并存在氣溶膠傳播可能[3]，手術(shù)室既是多學(xué)科人員搶救患者生命的匯聚地，也是交叉感染的極高危區(qū)域[4]。疫情期間，急診手術(shù)患者由于病情的緊急性、危重性、復(fù)雜不確定性等都對(duì)手術(shù)室的感染防控造成巨大威脅。筆者以溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院為例，探討在COVID-19流行期間急診手術(shù)患者圍術(shù)期的感染防控措施，以供參考。

1 我院疫情期間急診手術(shù)開展現(xiàn)狀

2月4日24時(shí)，溫州市累計(jì)確診COVID-19病例364例，成為當(dāng)時(shí)我國湖北之外確診最多的疫情高發(fā)區(qū)。疫情期間，1月23日至3月7日，我院手術(shù)室共接診不同?？频募痹\手術(shù)464例，其中占比最高的三類手術(shù)分別是：普通外科手術(shù)（109例）、產(chǎn)科手術(shù)（99例）和神經(jīng)外科手術(shù)（75例）。其中術(shù)前疑似COVID-19患者1例，無法排除COVID-19患者1例，均為剖腹探查術(shù)，圍術(shù)期醫(yī)務(wù)人員均按COVID-19患者的防護(hù)流程進(jìn)行。

2 急診手術(shù)患者圍術(shù)期感染防控措施

2.1 急診手術(shù)術(shù)前評(píng)估及篩查 疫情期間，遵照國家衛(wèi)生健康委員會(huì)要求，我院手術(shù)室主要開展明顯影響預(yù)后的限期手術(shù)和急診手術(shù)。急診手術(shù)主要包括具有復(fù)蘇性質(zhì)的損害控制手術(shù)（如出血、感染、減壓、管道控制手術(shù)）及剖宮產(chǎn)手術(shù)[5]。各專科醫(yī)師根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)急診手術(shù)患者進(jìn)行篩查和分類[3]。

2.2 負(fù)壓手術(shù)區(qū)域劃分、負(fù)壓手術(shù)間的運(yùn)作及管理 負(fù)壓手術(shù)區(qū)域按隔離要求劃分：負(fù)壓手術(shù)間、負(fù)壓處置室均為污染區(qū)；負(fù)壓緩沖區(qū)為潛在污染區(qū)；手術(shù)間外走廊為正壓清潔區(qū)。負(fù)壓手術(shù)間是一個(gè)獨(dú)立的空調(diào)凈化系統(tǒng)。它通過特殊的通風(fēng)裝置造成空氣壓力梯度差，經(jīng)過排風(fēng)口處的低阻高效過濾器處理后，將手術(shù)間內(nèi)的一部分空氣排向室外[6]，另一部分經(jīng)過回風(fēng)口進(jìn)入循環(huán)機(jī)組待過濾等凈化操作后，進(jìn)入手術(shù)間再利用，有效地控制了手術(shù)間內(nèi)空氣污染物對(duì)外界空氣的污染[7]，適用于經(jīng)飛沫、氣溶膠傳播的傳染類疾病手術(shù)（如肺結(jié)核、SARS等）及患者不能進(jìn)行衛(wèi)生處理的急救手術(shù)。因此術(shù)前疑似或不能排除COVID-19的患者均被安排在負(fù)壓手術(shù)間，術(shù)前30 min開啟高凈化及負(fù)壓系統(tǒng)，使手術(shù)間處在高凈化和負(fù)壓狀態(tài)（最小靜壓差≥5 Pa）[8]。這樣既可以盡可能地阻止攜帶有高病毒含量的氣溶膠空氣泄露于手術(shù)間附近區(qū)域，又可以稀釋手術(shù)間可能的病毒氣溶膠來保護(hù)醫(yī)護(hù)人員。

2.3 急診手術(shù)患者接診防控流程 疫情期間，術(shù)前暫時(shí)排除COVID-19的急診手術(shù)患者被安排在普通手術(shù)間，患者戴一次性外科口罩，工作人員啟動(dòng)二級(jí)防護(hù)。對(duì)于疑似或確診COVID-19的手術(shù)患者，或病情特別危急、無法在有限時(shí)間內(nèi)進(jìn)行完整的流行病學(xué)史及癥狀排查的急診手術(shù)患者[9]，應(yīng)立即按照流程上報(bào)醫(yī)院相關(guān)職能處室，并按COVID-19患者的三級(jí)防護(hù)流程進(jìn)行如下防控。

2名巡回護(hù)士負(fù)責(zé)患者的接診。巡回護(hù)士1在負(fù)壓手術(shù)間外的專用通道接待患者，用耳溫槍測量體溫并記錄，確?；颊哒_佩戴一次性外科口罩，詢問疫情篩查情況、手術(shù)相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備情況等，完成交接工作后推患者入負(fù)壓手術(shù)間，并將空床轉(zhuǎn)交給處于緩沖區(qū)的巡回護(hù)士2。巡回護(hù)士2用2 000 mg/L 的含氯消毒液噴灑、擦拭空床，將床推至負(fù)壓手術(shù)間緩沖區(qū)等待手術(shù)結(jié)束。

2.4 人員及物資的特殊配制 護(hù)理人員配置：同時(shí)配備2名巡回護(hù)士。巡回護(hù)士1在負(fù)責(zé)負(fù)壓手術(shù)間內(nèi)的配合，巡回護(hù)士2負(fù)責(zé)在負(fù)壓緩沖間傳遞術(shù)中所需應(yīng)急物品。物資配置：清除與該臺(tái)手術(shù)無關(guān)的儀器設(shè)備、耗材等。準(zhǔn)備消毒液、消毒濕巾、手消毒劑，對(duì)于難清潔的物體表面，可采用鋁箔、塑料薄膜等物品進(jìn)行屏障保護(hù)，做到“一用一換”，如電腦鍵盤[10]、電話座機(jī)等。配備三路負(fù)壓吸引裝 置：一路專門置于患者頭面部吸引，以減少患者呼吸道分泌物在空氣中彌散；一路專門用于麻醉氣道管理；一路用于術(shù)中血液、體液的吸引。

2.5 術(shù)中醫(yī)護(hù)人員感染防控流程 術(shù)中手術(shù)相關(guān)人員啟動(dòng)三級(jí)防護(hù)。工作人員在清潔區(qū)穿戴基礎(chǔ)醫(yī)用防護(hù)物品，在負(fù)壓緩沖區(qū)根據(jù)自己在手術(shù)團(tuán)隊(duì)中的角色，按防護(hù)流程進(jìn)行防護(hù)（見圖1）。

2.6 術(shù)后防護(hù)

2.6.1 術(shù)后手術(shù)器械、可重復(fù)使用物品、醫(yī)療垃圾處理：手術(shù)器械、可重復(fù)使用物品（如護(hù)目鏡、面屏）浸于2 000 mg/L含氯消毒液內(nèi)浸泡30 min后取出，套上雙層黃色垃圾袋，用2 000 mg/L含氯消毒液噴灑消毒垃圾袋內(nèi)外，采用鵝頸式扎法扎好，裝在密閉箱內(nèi)（箱外噴灑2 000 mg/L含氯消毒液）及時(shí)交給供應(yīng)室專門回收人員，做好交接工作。

術(shù)后布類及醫(yī)療垃圾：置于雙層橘黃色垃圾袋內(nèi)，用2 000 mg/L含氯消毒液噴灑消毒垃圾袋內(nèi)外，采用鵝頸式扎法，袋外貼“新冠醫(yī)療布類”的標(biāo)識(shí)，單獨(dú)區(qū)域放置，與專門回收人員做好交接工作?；?者血液、體液等引流物用20 000 mg/L含氯消毒劑，按照1:2比例浸泡消毒2 h，再排入污水處理系統(tǒng)。盛裝血液、體液的負(fù)壓引流瓶用含有效氯5 000 mg/L 的消毒溶液浸泡消毒30 min再清洗干凈[11]。

2.6.2 手術(shù)標(biāo)本處理：術(shù)中標(biāo)本及時(shí)用4%中性甲醛溶液留取固定，并用雙層標(biāo)本袋密封，密封袋外貼上標(biāo)本標(biāo)識(shí)及“新冠感染”標(biāo)識(shí)，袋子表面立即用 2 000 mg/L含氯消毒液噴灑，放入密閉箱內(nèi)，通知專人收??；胎盤置入加了2 000 mg/L含氯消毒液的雙層黃色醫(yī)療垃圾袋內(nèi)，其他處理同術(shù)中標(biāo)本。

圖1 術(shù)中醫(yī)護(hù)人員三級(jí)防護(hù)流程

2.6.3 術(shù)后環(huán)境處理：負(fù)壓手術(shù)間物表處理：手術(shù)推車和醫(yī)療設(shè)備、墻壁、地面、拆卸的空調(diào)排風(fēng)口過濾濾網(wǎng)分別用2 000 mg/L含氯消毒液進(jìn)行擦拭、噴灑、拖地、浸泡30 min后，分別用清水（除墻壁外）擦拭、拖地、沖洗晾干。

負(fù)壓手術(shù)間空氣、空調(diào)凈化濾網(wǎng)處理：在負(fù)壓手術(shù)間空氣消毒之前關(guān)閉其負(fù)壓狀態(tài)，以防彌散在空氣中的消毒液被排風(fēng)口吸走，影響消毒效果。巡回護(hù)士2使用過氧化氫智能消毒機(jī)進(jìn)行終末消毒。即啟動(dòng)消毒機(jī)器人的人工消毒方式，開啟7.5%過氧化氫溶液噴霧消殺模式30 min后，再開啟紫外線消殺消毒模式30 min，自凈60 min。負(fù)壓手術(shù)間整理消毒后，通知潔凈設(shè)施維保人員，指導(dǎo)維保人員做好二級(jí)防護(hù)，更換初效中效過濾器，注意空調(diào)應(yīng)處于開啟狀態(tài)。換下的濾網(wǎng)等按COVID-19患者的廢棄物進(jìn)行處置。

緩沖區(qū)處理：墻壁消毒時(shí)按照先上后下，先左后右的方法，使用2 000 mg/L含氯消毒液依次進(jìn)行噴灑消毒，噴濕即可。地面消毒使用2 000 mg/L含氯消毒液拖地，作用時(shí)間不少于30 min，再用清水拖干凈，最后用紫外線消毒30 min。

2.6.4 術(shù)后醫(yī)護(hù)等人員感染防控流程：術(shù)后醫(yī)護(hù)等人員在負(fù)壓手術(shù)間、緩沖間脫卸防護(hù)用品，脫下的防護(hù)用品即刻放入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)密閉，每次操作前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。防護(hù)用品脫卸順序：負(fù)壓手術(shù)間：脫一次性無菌手術(shù)衣及外層手套，摘防護(hù)面屏，摘脫一次性外科口罩，摘脫一次性工作帽，脫一次性防滲透隔離衣及第二層手套，解鞋靴扣子及拉鏈，脫外層鞋套，手衛(wèi)生。負(fù)壓緩沖區(qū)：脫防護(hù)服、內(nèi)層手套、靴套，流動(dòng)水七步洗手，摘護(hù)目鏡，手衛(wèi)生，拖鞋套，手衛(wèi)生。清潔區(qū)：摘醫(yī)用防護(hù)口 罩，摘一次性手術(shù)帽，手衛(wèi)生。

2.6.5 術(shù)后患者轉(zhuǎn)運(yùn)：按照國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉(zhuǎn)運(yùn)工作方案（試行）》執(zhí)行[12]。巡回護(hù)士1術(shù)后協(xié)助患者重新佩戴一次性外科口罩，將患者轉(zhuǎn)交給手術(shù)間外的巡回護(hù)士2。負(fù)壓緩沖區(qū)的巡回護(hù)士2和麻醉醫(yī)師2根據(jù)患者情況一起將患者通過疑似/確診COVID-19患者專用電梯、專用通道交接給專業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)人員至隔離病房或CT室。專用電梯及運(yùn)送患者的運(yùn)輸工具使用后，應(yīng)立即通知專人消毒。疑似/確診COVID-19患者手術(shù)期間，非疑似/確診的急診手術(shù)患者一律不允許從專用電梯專用通道進(jìn)出入手術(shù)室。所有過程中，醫(yī)護(hù)、運(yùn)送人員都是在三級(jí)防護(hù)狀態(tài)下進(jìn)行。

3 相關(guān)人員培訓(xùn)

疫情期間，每一位在職的手術(shù)相關(guān)人員通過網(wǎng)上學(xué)習(xí)+情景模擬演練的方式參與醫(yī)院和科室制定的培訓(xùn)內(nèi)容和考核方案，考試合格方能上崗[13]。COVID-19相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容包括：①肺炎知識(shí)；②診療方案（動(dòng)態(tài)更新）；③防控相關(guān)內(nèi)容；④衛(wèi)健委關(guān)于COVID-19醫(yī)務(wù)人員、特定人群防護(hù)技術(shù)指南；⑤隔離消毒理論知識(shí)（動(dòng)態(tài)更新）；⑥醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)COVID-19感染預(yù)防與控制技術(shù)指南；⑦防控中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引（試行）；⑧COVID-19職業(yè)暴露應(yīng)急處理方案。

4 討論

目前，COVID-19疫情尚未完全解除。我院作為本市COVID-19重癥患者定點(diǎn)診療醫(yī)院，疫情防控尤為關(guān)鍵。急診手術(shù)患者由于病情復(fù)雜、情況危急，再加上本次部分患者癥狀不明顯、不典型，且疾病潛伏期有傳染性，隱蔽性較強(qiáng)[10]，使得在術(shù)前有限的時(shí)間內(nèi)新型冠狀病毒的排查落實(shí)難度加大，有些甚至無法排除。這對(duì)我們手術(shù)室圍術(shù)期感染防控是一項(xiàng)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。疫情初期，我們借鑒廣東省首版《疑似或確診新型冠狀病毒肺炎手術(shù)的手術(shù)室感染防控指引》專家意見[14]，針對(duì)我院疫情流行期間手術(shù)室急診手術(shù)的工作特點(diǎn)，制定急診手術(shù)患者圍術(shù)期醫(yī)患的防護(hù)流程，為今后大型綜合醫(yī)院手術(shù)室面對(duì)新突發(fā)傳染病急診手術(shù)患者提供更好的感染防控經(jīng)驗(yàn)。

我科對(duì)該感染防控措施進(jìn)行了1個(gè)多月的實(shí)踐，目前流程較完善。雖然疫情發(fā)生至今，我科術(shù)前2例疑似COVID-19患者進(jìn)行急診手術(shù)，按以上防控措施應(yīng)對(duì)，至今未造成交叉感染。但在實(shí)際工作中，我們還是強(qiáng)調(diào)要注意：①疫情期間定期對(duì)負(fù)壓手術(shù)間實(shí)行動(dòng)態(tài)感控監(jiān)測，以確保負(fù)壓手術(shù)間處于正常使用狀態(tài)。②術(shù)中用藥和一次性耗材等用物單向流動(dòng)，只進(jìn)不出。若術(shù)中臨時(shí)需要特殊用物，由負(fù)壓手術(shù)間緩沖區(qū)穿戴防護(hù)服的巡回護(hù)士2協(xié)助傳遞。③術(shù)中如發(fā)生引流液、血液等飛濺污染負(fù)壓手術(shù)間，污染物可用沾有5 000 mg/L含氯消毒液的一次性吸水材料（如紗布、抹布等）擦拭。④疑似患者密切接觸的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)暫時(shí)隔離。接觸確診患者的醫(yī)護(hù)人員在隔離期間一旦出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽等癥狀時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)院相關(guān)部門，并做咽拭子及血常規(guī)等一系列排查，若為陽性，馬上轉(zhuǎn)入隔離病房；無異常者的普通隔離按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。此外，在感染防控的同時(shí)，還應(yīng)做好醫(yī)護(hù)人員器械相關(guān)壓力性損傷的防范，保障醫(yī)護(hù)安全[16]。

發(fā)熱是急診手術(shù)患者的常見癥狀，尤其是感染原因?qū)е碌陌l(fā)熱[15]。由于COVID-19患者明顯的癥狀之一就是發(fā)熱，目前防控情勢下，客觀上容易導(dǎo)致臨床醫(yī)護(hù)人員直接將急診發(fā)熱患者與COVID-19感染者相互關(guān)聯(lián)。2020年1月23日至2020年3月7日，除了術(shù)前無法排除的2例急診患者之外，還有35例急診手術(shù)患者術(shù)前排除了COVID-19，卻因?yàn)榘l(fā)熱（≥37.3 ℃）置于負(fù)壓手術(shù)間，并按照COVID-19患者的防護(hù)流程進(jìn)行圍術(shù)期的感染防控，是否有防護(hù)過度的情況有待探討。

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)實(shí)時(shí)更新對(duì)新型冠狀病毒的認(rèn)知，對(duì)急診手術(shù)患者進(jìn)行正確的圍術(shù)期感染防控的同時(shí)，應(yīng)最大程度節(jié)地約醫(yī)用防護(hù)物資，以確保疫情流行期間手術(shù)室感染防控到位，保護(hù)醫(yī)患安全。