原發(fā)乳腺?gòu)浡驜細(xì)胞淋巴瘤1例

黃玉，石印青

患者，女，79 歲， 因“發(fā)現(xiàn)右乳腫物 1 d”于 2019年 7月 24日入院。1 d前患者無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)右乳有一約紅棗大小腫物，伴疼痛，外院乳腺彩色超聲示：右乳外上象限探及低回聲結(jié)節(jié)，大小約3.8 cm×2.2 cm，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)回聲不均。BI-RADS 4a級(jí)，右側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，為進(jìn)一步治療收住院。育1子2女，已絕經(jīng)，既往史、個(gè)人史和家族史無(wú)特殊。右側(cè)乳頭外上象限可觸及一大小約4.0 cm×3.0 cm腫物，質(zhì)硬，表面光滑，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，活動(dòng)度一般，觸痛陽(yáng)性，與皮膚及基底無(wú)明顯粘連，無(wú)酒窩征及橘皮樣改變，余查體正常。入院后查胸部CT平掃提示左肺下葉及右肺中葉纖維化灶，右側(cè)乳腺團(tuán)塊病變，惡性病變可能大；頭顱MR平掃、全身骨掃描SPECT及其他檢查均無(wú)特殊。由于患者本人及家屬拒絕行腫物穿刺活檢術(shù)，于8月4日在全麻下行右側(cè)乳腺腫物切除術(shù)，術(shù)中探查可見(jiàn)約5.0 cm×4.5 cm×1.8 cm腫物，呈不規(guī)則類圓形，位于乳腺腺體內(nèi)，術(shù)中快速冰凍結(jié)合肉眼及鏡下形態(tài)不除外淋巴來(lái)源的淋巴瘤或分化不確定的腫瘤。遂再次行右側(cè)乳腺腫物擴(kuò)大切除術(shù)，切除物大體標(biāo)本見(jiàn)圖1A。術(shù)后病理示：(右側(cè))乳腺結(jié)合形態(tài)學(xué)及免疫組化支持非霍奇金淋巴瘤，彌漫大 B 細(xì)胞淋巴瘤(圖1B)。免疫組化：瘤細(xì)胞CD3(-)， CD20 (彌漫+)，PaX-5(+)，CD21(弱+)，CD23(-)，CD10(-)，Bcl-2(>70%+),Bcl-6(弱+)，Mum -1(+),C-myc(10%+),Ki -67(80%～90%+),ER(-),PR(-)，GCDFP-15(-)，GATA3(-)。術(shù)后送右乳腫物二次擴(kuò)大切除物未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。結(jié)合病理結(jié)果診斷為原發(fā)乳腺?gòu)浡驜細(xì)胞淋巴瘤。綜合考慮患者個(gè)體情況欠佳，患者本人及家屬拒絕術(shù)后放化療。

圖1 患者右乳切除腫物及術(shù)后病理(HE染色，×100)

討 論原發(fā)乳腺淋巴瘤(primary breast lymphoma,PBL)絕大多數(shù)初診時(shí)以腫塊為主要臨床表現(xiàn)，缺乏典型性，與乳腺癌、乳腺炎性疾病等有相似的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)。由于該病罕見(jiàn)，關(guān)于其流行病學(xué)、預(yù)后及其生物學(xué)行為等信息仍不清楚，因此，幾乎無(wú)前瞻性的證據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇最優(yōu)的治療方案。PBL有多種組織學(xué)亞型，原發(fā)乳腺?gòu)浡驜細(xì)胞淋巴瘤 (primary breast diffuse large B-cell lymphoma， PB-DLBCL)是最常見(jiàn)的亞型，50%以上CD20+[1]，惡性度較高，進(jìn)展迅速，尤其容易在乳腺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[2-3]。通過(guò)系統(tǒng)綜合治療是可能治愈的，5年生存率達(dá)75%～80%[4-5]。本研究就本例PB-DLBCL患者進(jìn)行探討，以期提高對(duì)該類疾病的認(rèn)識(shí)。

研究顯示，女性幾乎是唯一的發(fā)病人群[2-4]，很少有男性，這表明性激素在原發(fā)性乳腺淋巴瘤的發(fā)病機(jī)制中可能發(fā)揮重要作用。發(fā)病年齡范圍比較廣，可以發(fā)生在任何年齡段[5]。典型特征是無(wú)痛性單側(cè)乳腺腫塊，右側(cè)乳腺受累多見(jiàn)，而且以外上象限為主[4-6]，本病例病灶在右乳外上象限，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。僅有不到5%的病例累及雙側(cè)，雙側(cè)乳腺受累可能提示預(yù)后不良[7-8]。臨床表現(xiàn)多以無(wú)痛性乳腺腫塊為首發(fā)癥狀，腫塊大小不一，個(gè)別患者可有腫塊疼痛并伴隨發(fā)熱、盜汗、體質(zhì)量減輕等全身癥狀，幾乎沒(méi)有皮膚紅腫、橘皮樣改變、乳頭凹陷或溢液等，可累及同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，因此初診時(shí)難以與乳腺癌鑒別。PBL診斷方法包括影像學(xué)檢查(乳腺X線攝影、超聲造影、MR和PET等)、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、手術(shù)切除活檢及彩色超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢等。目前該病診斷金標(biāo)準(zhǔn)仍然是病理診斷。PB -DLBCL的臨床分期和分級(jí)嚴(yán)格參照1972年Wiseman等提出的標(biāo)準(zhǔn)[9]，準(zhǔn)確的診斷對(duì)于這類惡性腫瘤的分級(jí)、分期至關(guān)重要，對(duì)后期監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)、隨訪等也有幫助。

PB-DLBCL的治療方法主要包括化療、手術(shù)和放療等綜合治療，但最佳的治療模式仍在探索中?；熓侵委熃Y(jié)節(jié)性及其他結(jié)外非霍奇金淋巴瘤的主要手段，化療的選擇應(yīng)根據(jù)組織學(xué)亞型、疾病范圍及患者的具體情況而定。手術(shù)僅作為診斷用途，而非治療手段，所有診斷為PB-DLBCL患者，乳腺切除術(shù)對(duì)提高PB-DLBCL 患者生存率和減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)益[5]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況決定了放療和化療的最佳治療模式，也決定了患者的預(yù)后。放射治療的主要作用是繼化療后鞏固治療，可降低局部復(fù)發(fā)率，放療的靶區(qū)通常包括患側(cè)乳腺、胸壁、腋窩，對(duì)側(cè)乳腺是否常規(guī)放療尚存在爭(zhēng)議。研究顯示，絕大多數(shù)PB-DLBCL選擇的是DLBCL標(biāo)準(zhǔn)化療方案CHOP/R-CHOP方案[2-3，5]，其他化療方案還包括R-CODOX-M/R-IVAC、EPOCH、DICE等，這些方案是否優(yōu)于R-CHOP還有待進(jìn)一步研究?？紤]本患者79歲高齡，機(jī)體情況欠佳，患者家屬拒絕行放化療，術(shù)后未進(jìn)行任何抗腫瘤治療。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于PB-DLBCL相關(guān)研究顯示[10-11]，經(jīng)上述綜合治療后療效均較好，而且接受治療的這些患者中最大年齡77歲，所以在選擇治療策略時(shí)考慮患者的個(gè)體化狀況是極其必要的。本例患者預(yù)后情況還在進(jìn)一步隨訪之中。由于目前絕大多數(shù)是小規(guī)?；仡櫺匝芯?，因此，PB-DLBCL復(fù)發(fā)模式在所有研究中并不一致，臨床醫(yī)生對(duì)PB-DLBCL患者常規(guī)使用預(yù)防性中樞神經(jīng)系統(tǒng)治療尚無(wú)共識(shí)，探索其中樞復(fù)發(fā)的高危因素對(duì)是否進(jìn)行中樞預(yù)防更具指導(dǎo)意義。

PB-DLBCL的總生存率(OS)和疾病無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)呈上升趨勢(shì)，這可能是由于綜合治療方法的改進(jìn)，尤其是隨著快速發(fā)展的針對(duì)CD20+B細(xì)胞淋巴瘤靶向治療的出現(xiàn)，比如利妥昔單抗，進(jìn)一步提高了PB-DLBCL患者的生存期[3，5],由此表明利妥昔單抗能改善PB-DLBCL患者的預(yù)后，因此，臨床上學(xué)者普遍認(rèn)為在PB-DLBCL系統(tǒng)化療中聯(lián)合應(yīng)用利妥昔單抗。

此例PB-DLBCL，PB-DLBCL臨床表現(xiàn)和影像學(xué)均不典型，和乳腺癌難以鑒別，早期診斷主要是依靠先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)、準(zhǔn)確的組織病理學(xué)檢查和免疫組化分析，而正確的臨床分期和分級(jí)對(duì)于選擇最佳的治療模式至關(guān)重要。目前雖然在系統(tǒng)性化療基礎(chǔ)上聯(lián)合手術(shù)或放療為普遍的治療方法，但其標(biāo)準(zhǔn)的一線治療模式尚未達(dá)成共識(shí)。有待多中心大樣本的前瞻性研究，從而為臨床醫(yī)生提供全面可靠的治療建議和指南。