面部透明細(xì)胞棘皮瘤一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

黃靖凱，薛如君，葉瑞賢，呂艷思，熊綺穎，劉煥顏，張三泉，梁景耀，張錫寶

透明細(xì)胞棘皮瘤（clear-cell acanthoma，CCA）又稱蒼白細(xì)胞棘皮瘤（pale cell acanthoma）或Degos 棘皮瘤，多見于中老年人，男女發(fā)病無差異性。最典型的臨床表現(xiàn)是直徑1 ～2 cm 的外生性腫物，表面可見有紅色小點(diǎn)和擴(kuò)張毛細(xì)血管，腫瘤表面光滑，也可覆有霧狀細(xì)小鱗屑。CCA 多發(fā)于下肢部位，頭面部等曝光部位相對(duì)少見，現(xiàn)報(bào)告1 例如下。

圖1 透明細(xì)胞棘皮瘤患者面部皮損

臨床資料

患者，女，51 歲。因右側(cè)顴骨外側(cè)皮膚腫物伴瘙癢6 個(gè)月，于2018 年12 月就診。6 個(gè)月前，患者右顴部外側(cè)皮膚出現(xiàn)一褐色、黃豆大小丘疹，逐漸增大至蠶豆大小斑塊，伴明顯瘙癢；搔抓后斑塊表面易出血。否認(rèn)長期日曬史及患處皮膚外傷史。既往史及家族史無特殊。皮膚科情況：右顴部外側(cè)皮膚見一直徑約1 cm 的類圓形、微隆起的紅色斑塊，邊界清晰，表面粗糙覆有霧狀透明細(xì)鱗屑，表面毛細(xì)血管擴(kuò)張、散在針尖大小新鮮出血點(diǎn)，壓之褪色（圖1）。余皮膚及口咽、外陰黏膜未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)及肝、腎功能正常。初步診斷：脂溢性角化病?？紤]到患者年齡、患病部位及臨床非典型性，無法排除基底細(xì)胞癌、角化棘皮瘤等腫瘤性疾病，為避免局部活檢術(shù)后仍需二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，故采取皮損完整切除術(shù)：切除范圍距腫物邊緣外擴(kuò)2 mm、深達(dá)脂肪層，切口間斷簡單縫合。組織病理顯示：腫瘤與兩側(cè)正常上皮間分界清除，表皮角化不全，表皮突融合延長，棘層細(xì)胞規(guī)則肥厚，胞質(zhì)呈透明或半透明狀，真、表皮交界處見大量淋巴細(xì)胞及散在漿細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞浸潤（圖2a，2b）；棘層細(xì)胞胞質(zhì)PAS 染色陽性（圖2c）；人乳頭瘤病毒（HPV）免疫組化陰性（圖2d）。最后診斷：透明細(xì)胞棘皮瘤?；颊咝g(shù)后10 d 拆線，切口愈合良好，隨訪1 年未見復(fù)發(fā)。

圖2 透明細(xì)胞棘皮瘤患者皮損組織病理及免疫組化

討論

透明細(xì)胞棘皮瘤（clearcell acanthoma，CCA）是一種少見的、界限清楚的具有獨(dú)特組織病理特征的表皮腫瘤。1962 年Degos 等[1]首次描述并命名，并認(rèn)為其是一種良性的表皮腫瘤。1969 年Fine 和Chernosky[2]通過總結(jié)5 例患者的臨床及組織病理特點(diǎn)指出CCA 是一種混合多種臨床表現(xiàn)的皮膚腫瘤，具有脂溢性角化表面、化膿性肉芽腫的血管外觀、濕疹的滲出及結(jié)痂過程以及上皮瘤的潛行圓形邊緣。好發(fā)部位多為下肢，臀部、乳房、乳暈等部位。近年來亦見有報(bào)告單發(fā)、多發(fā)性CCA[3,4]，臀部巨大紅色斑塊型CCA[5]，息肉樣CCA[6]及囊腫型CCA[7]等多種類型。CCA 的良性假設(shè)并未得到確認(rèn)，仍存在爭(zhēng)議。臨床診斷中需與脂溢性角化病、基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌等相鑒別。

CCA 的病因及發(fā)病機(jī)制目前仍未清楚。CCA 的組織病理具有獨(dú)特表現(xiàn)：表皮規(guī)則肥厚，皮突融合，與兩側(cè)正常上皮分界清楚，棘層細(xì)胞胞質(zhì)透明，富含糖原，真皮血管周圍可見以中性粒細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤；角質(zhì)形成細(xì)胞PAS 染色陽性。因其組織病理表現(xiàn)與銀屑病相類似，故有學(xué)者提出CCA 可能也是一種炎癥性疾病，而非真正的腫瘤。Degos 和Civatte 等[8]對(duì)104 例CCA 病例進(jìn)行回顧分析，提出CCA 的組織起源可能與汗腺存在聯(lián)系，同時(shí)還提出CCA 與炎癥性皮膚病如銀屑病、皮膚創(chuàng)傷、昆蟲咬傷或靜脈郁積性皮炎等均可能存在某種微妙聯(lián)系。Ohnishi 和Watanabe 等[9]對(duì)7 例CCA 患者進(jìn)行免疫組化分析多種單克隆抗角蛋白抗體、抗聚絲蛋白、對(duì)絲蛋白及上皮膜抗原抗體后推測(cè)CCA 是一種發(fā)生于局部的類似于尋常性銀屑病、扁平苔蘚或盤狀紅斑狼瘡的炎癥性皮膚病而非皮膚惡性腫瘤。Finch 和Tan[10]報(bào)道1 例發(fā)生于活動(dòng)期銀屑病基礎(chǔ)上的CCA患者，組織病理證實(shí)為CCA，使用液氮冷凍治療，1年后復(fù)發(fā)行手術(shù)切除。作者認(rèn)為該病例為證實(shí)CCA是炎癥性疾病提供了進(jìn)一步的證據(jù)，并認(rèn)為CCA 與銀屑病具有相同角化細(xì)胞成熟過程但表達(dá)不同角化蛋白。Kim 等[11]報(bào)告1 例單側(cè)乳頭部位濕疹樣皮損，經(jīng)組織病理診斷為CCA。臺(tái)灣長庚醫(yī)院在10 年間收集了12 例乳頭/乳暈CCA 病例，回顧性研究分析顯示乳暈/乳頭部位的CCA 具有濕疹樣的癥狀和體征，但組織病理卻表現(xiàn)為典型透明細(xì)胞棘皮瘤的組織病理特征，局部外用糖皮質(zhì)激素治療有效。Kuo 等[12]認(rèn)為可將這種乳頭/乳暈CCA 稱為乳頭/乳暈濕疹樣皮炎，在外用糖皮質(zhì)激素有效的前提下，且應(yīng)避免過度手術(shù)切除治療。Lobato-Berezo 等[13]報(bào)告1 例繼發(fā)于經(jīng)皮肝臟穿刺活檢部位的鮮紅色丘疹，組織病理證實(shí)為CCA。

目前CCA 是否可歸類為炎癥性疾病及其良惡屬性仍存較大爭(zhēng)議。Grunwald 等[14]報(bào)告2 例臨床診斷為基底細(xì)胞癌的前額部位CCA，組織病理出現(xiàn)明顯的細(xì)胞異形性、多核細(xì)胞及非典型增生現(xiàn)象，認(rèn)為該病是有潛在非典型增生改變的腫瘤。Lin 等[15]報(bào)告1例臨床診斷為鱗狀細(xì)胞癌的顳部CCA，組織病理有侵襲性生長傾向，并伴有大量異形核分裂，作者提議稱其為惡性透明細(xì)胞棘皮瘤。以上3 例發(fā)生于面部的CCA 患者均接受了手術(shù)切除治療，術(shù)后隨訪均無復(fù)發(fā)。

本例患者皮損發(fā)生于頭面部曝光部位，否認(rèn)局部外傷史，皮損面積擴(kuò)大較快，伴強(qiáng)烈瘙癢感，臨床與脂溢性角化病非常相似。組織病理顯示散在角栓、棘層肥厚、腫瘤兩端與正常表皮分界清晰等特點(diǎn)與也脂溢性角化病有相似之處。Kwittken[16]曾認(rèn)為CCA是脂溢性角化病的一種代謝變異模式。但本例患者的組織病理未出現(xiàn)脂溢性角化病常見的表皮角化過度現(xiàn)象及乳頭瘤樣增生現(xiàn)象，且棘細(xì)胞胞質(zhì)透明、富含糖原致PAS 染色陽性。HPV 染色未發(fā)現(xiàn)有顆粒層有陽性反應(yīng)，排除了由HPV 病毒感染引起的可能。雖然有表皮角化不全及棘層肥厚等銀屑病樣表現(xiàn)，但患者皮損局限，無Auspitz 征，本人及家族中均無銀屑病病史，棘細(xì)胞的特點(diǎn)與銀屑病完全不同，可以排除。本例患者CCA 的皮損表面明顯毛細(xì)血管擴(kuò)張、觸碰易出血的臨床表現(xiàn)與其組織病理中真皮乳頭層毛細(xì)血管增生、擴(kuò)張，大量淋巴細(xì)胞浸潤和特點(diǎn)相對(duì)應(yīng)，這種情況應(yīng)警惕惡性腫瘤的可能性。本例患者組織病理未發(fā)現(xiàn)非典型細(xì)胞增生及核分裂等惡性相關(guān)證據(jù)，與前面提到的3 例發(fā)生與面部的惡性或不典型透明細(xì)胞棘皮瘤文獻(xiàn)不同，仍考慮本例腫瘤性質(zhì)為良性。