神經(jīng)梅毒24例患者顱腦磁共振成像特點(diǎn)分析

滕 亮，王一霖，王中志，林文婷，姚國(guó)泰，陳江漢

梅毒是由蒼白螺旋體感染所引起的一種經(jīng)典的性傳播疾病，幾乎可侵犯全身各個(gè)器官，并產(chǎn)生多種癥狀，因此被稱為“萬能模仿者”。1949 年以來我國(guó)梅毒發(fā)病率逐漸降低，特別是1962 年以后，我國(guó)基本消滅了梅毒等性病。20 世紀(jì)80 年代以來，隨著對(duì)外交流及旅游業(yè)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外人員接觸增多，梅毒發(fā)病率持續(xù)增加。龔向東等[1]對(duì)梅毒流行病學(xué)特征的分析顯示，我國(guó)2000—2013 年梅毒報(bào)告發(fā)病率由 6.43/10萬增至32.86/10 萬人，年均增長(zhǎng)達(dá) 13.37%。而早期研究發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)治療的一期和二期梅毒患者腦脊液中梅毒螺旋體的檢出率可達(dá) 30%，甚至更高[2,3]。梅毒因?yàn)榕R床表現(xiàn)多樣，可累及多個(gè)器官，且存在較長(zhǎng)的潛伏期，給臨床醫(yī)生診斷帶來困難[4]。神經(jīng)梅毒的診斷更具有挑戰(zhàn)性，不僅依賴于臨床表現(xiàn)，還要結(jié)合腦脊液檢查結(jié)果。腦脊液檢查為有創(chuàng)性檢查，患者接受度不高，腦脊液性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（VDRL）也并沒有普及。磁共振成像（MRI）檢查方便無創(chuàng)，頭顱MRI的異常表現(xiàn)可以將神經(jīng)梅毒不同臨床表現(xiàn)的組織病理學(xué)改變基礎(chǔ)可視化的呈現(xiàn)，具有廣闊的發(fā)展空間，但相關(guān)研究鮮有報(bào)道。個(gè)別作者對(duì)感染人免疫缺陷病毒（HIV）和未感染HIV 神經(jīng)梅毒患者頭顱MRI 表現(xiàn)進(jìn)行過描述[4-6]，但是報(bào)道的只是個(gè)別脊髓結(jié)核患者的脊髓MRI 檢查異常表現(xiàn)[7-9]，不具有代表性。本文的目的是總結(jié)不同類型神經(jīng)梅毒患者頭顱MRI 表現(xiàn)，以增強(qiáng)對(duì)神經(jīng)梅毒的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析了2000—2018 年在海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院就診的24 例神經(jīng)梅毒患者，其中男18 例，年齡39 ～76 歲，病程2 d ～3 年；女6 例，年齡48 ～55 歲，病程1 周～3 年。所有入選患者均簽署知情同意書，并經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合疾病預(yù)防控制中心(CDC)發(fā)布的神經(jīng)梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②均行MRI 檢查且資料完整；③均進(jìn)行了HIV 檢查，且結(jié)果為陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①梅毒螺旋體感染前有明確腦梗死病史；②有明確腦外傷病史；③妊娠期和哺乳期婦女。分組標(biāo)準(zhǔn)：①腦膜和腦膜血管神經(jīng)梅毒組：符合神經(jīng)梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床以腦膜刺激癥及腦血管病為主要表現(xiàn)，如頭暈、頭痛、癲癇發(fā)作、偏癱等；②腦實(shí)質(zhì)梅毒組：符合神經(jīng)梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床以定向力障礙，共濟(jì)失調(diào)、尿失禁、瞳孔改變等為主要表現(xiàn)；③無癥狀神經(jīng)梅毒組：符合神經(jīng)梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)，無明顯異常臨床表現(xiàn)。

1.3 MRI 檢查方法

應(yīng)用全身 MRI 掃描 儀（飛利浦 3.0T），掃描參數(shù)：T1（T1 weighted image）加權(quán)像重復(fù)時(shí)間2 293 ms，矩陣 為320×192，視野為24 mm×18 mm，回波時(shí)間8.9 ms，層厚6 mm。矢狀位重復(fù)時(shí)間1 967 ms，矩陣為24×24，視野為288 mm×160 mm，回波時(shí)間8.5 ms，層厚5 mm。橫斷面重復(fù)時(shí)間4 200 ms，視野為24 mm×18 mm，回波時(shí)間1.8 ms，層厚6 mm。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察神經(jīng)梅毒患者臨床表現(xiàn)、顱腦MRI 特點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

根據(jù)患者特征性臨床表現(xiàn)，24 例患者被分為3 組：腦膜和腦膜血管神經(jīng)梅毒組、實(shí)質(zhì)性神經(jīng)梅毒組、無癥狀神經(jīng)梅毒組。3 組患者的臨床表現(xiàn)：第1 組，腦膜和腦膜血管神經(jīng)梅毒組共12 例，男女比例為11:1，平均發(fā)病年齡為（61.9±9.1）歲（44 ～76 歲），截止就診時(shí)平均病程為（6.6±6.5）個(gè)月（2 d ～2 年）。主要臨床表現(xiàn)為頭暈8 例，記憶力減退及計(jì)算能力降低5 例，惡心、嘔吐4 例，性格改變4 例，頭痛3 例；另外還有失語、視物晃動(dòng)、嗜睡、耳鳴各1 例。第2 組，腦實(shí)質(zhì)梅毒組9例，男女比例為6:3，平均發(fā)病年齡（53.7±4.3）歲（ 48 ～62 歲）。至就診時(shí)平均病程（13±9.9）個(gè)月（4 個(gè)月～3 年）。臨床癥狀主要包括共濟(jì)失調(diào)4例，感覺異常4 例，尿失禁3 例，瞳孔異常（包括大小異常及對(duì)光反射異常）3 例，輕偏癱2 例；另外包括腱反射亢進(jìn)1 例，眼球運(yùn)動(dòng)障礙1 例，性格改變2 例，并發(fā)認(rèn)知障礙和記憶力減退1 例。第3 組，無癥狀神經(jīng)梅毒組3 例，男女比例為1:2，平均發(fā)病年齡（50.7±2.4）歲（49 ～54 歲），平均病程（4.7±5.2）周（1周～3 個(gè)月）。

圖1 神經(jīng)梅毒患者額頂葉磁共振成像圖

2.2 顱腦MRI 表現(xiàn)

3 組患者M(jìn)RI 主要異常表現(xiàn)包括腦梗死、腦萎縮和腦白質(zhì)變性。第1 組9 例出現(xiàn)腦梗死，其中7 例累及大腦及小腦多個(gè)腦葉，表現(xiàn)為T1 等信號(hào)，T2 及FLAIR（fluid attenuated inversion recovery）中等、高信號(hào)（圖1），其中1 例出現(xiàn)明顯大腦前動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈狹窄，1 例右側(cè)椎動(dòng)脈管腔狹窄。6 例出現(xiàn)腦萎縮，表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)和（或）腦溝腦裂增寬（圖2）。其中1 例出現(xiàn)嚴(yán)重的腦實(shí)質(zhì)水腫，表現(xiàn)為T1 等信號(hào)，T2高信號(hào)，F(xiàn)LAIR 高信號(hào)，右側(cè)腦室受壓明顯，體積縮小。右側(cè)顳、枕葉可見大面積組織壞死，表現(xiàn)為T1低信號(hào)，T2 高信號(hào)，側(cè)腦室后角與蛛網(wǎng)膜下腔相通（圖3）。第2 組7 例出現(xiàn)腦梗死，其中1 例累及小腦，1 例累及腦干，6 例出現(xiàn)腦萎縮，5 例表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)擴(kuò)張、腦溝變深，1 例顳葉萎縮，2 例出現(xiàn)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)變性，表現(xiàn)T1、T2（T2 weighted image）等信號(hào)，F(xiàn)LAIR 呈現(xiàn)高信號(hào)。第3 組1 例未見明顯異常；1 例出現(xiàn)腦梗死，1 例出現(xiàn)腦萎縮，兩側(cè)額頂葉多發(fā)缺血灶，表現(xiàn)為T1 等信號(hào)，T2 及FLAIR 中等、高信號(hào)，腦溝旁輕度小血管強(qiáng)化；1 例右側(cè)顳葉異常信號(hào)，T1 呈高信號(hào)，頭顱CT 上表現(xiàn)為高密度，考慮鈣化灶可能性大。各組MRI 表現(xiàn)對(duì)比見表1。

圖2 神經(jīng)梅毒患者左側(cè)顳葉磁共振成像圖

圖3 神經(jīng)梅毒患者右側(cè)腦實(shí)質(zhì)治療前后磁共振成像圖

表1 神經(jīng)梅毒患者顱腦MRI表現(xiàn) （例）

3 討論

5%～30%的梅毒患者會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)侵犯，神經(jīng)梅毒可以發(fā)生在梅毒的任何階段[4,11]。因?yàn)樯窠?jīng)梅毒臨床表現(xiàn)有重疊性，至今不能完全、明確的分類[11]，各組織分類也不完全一致。現(xiàn)根據(jù)主要臨床表現(xiàn)將神經(jīng)梅毒分為無癥狀神經(jīng)梅毒、腦膜梅毒、腦膜血管梅毒、腦實(shí)質(zhì)梅毒、樹膠腫性神經(jīng)梅毒。神經(jīng)梅毒的MRI 特點(diǎn)也像其臨床表現(xiàn)一樣多樣，不同類型神經(jīng)梅毒在MRI 的表現(xiàn)也有重疊之處，因此一直沒有引起人們太多關(guān)注。本文24 例就診于我院的神經(jīng)梅毒患者，根據(jù)臨床表現(xiàn)不同分為3 組，腦膜、腦膜血管神經(jīng)梅毒組，腦實(shí)質(zhì)神經(jīng)梅毒組和無癥狀神經(jīng)梅毒組。并將所有患者的頭顱MRI 圖像進(jìn)行總結(jié)分析，可以看出，無論是3 組中的哪1 組，最主要的臨床表現(xiàn)均為腦缺血、梗死，以及腦萎縮。

25%的神經(jīng)梅毒患者被報(bào)道存在腦梗死[5]，MRI 主要表現(xiàn)為T1 加權(quán)圖像呈現(xiàn)等或低信號(hào)，T2 加權(quán)圖像呈現(xiàn)高信號(hào)，F(xiàn)LAIR 序列呈現(xiàn)高信號(hào)，DWI（diffusion weighted imaging）序列呈現(xiàn)等信號(hào)。在本組中，無論是單個(gè)或者多個(gè)，無論是前環(huán)還是后環(huán)供血區(qū)出現(xiàn)腦梗死，總共有17 例，是本次研究第一普遍的發(fā)現(xiàn)。類似發(fā)現(xiàn)也被Gallego等報(bào)道過。神經(jīng)梅毒影響顱內(nèi)大、中等動(dòng)脈，導(dǎo)致血管內(nèi)膜增生，官腔狹窄，血管炎。受累及的小動(dòng)脈也會(huì)出現(xiàn)內(nèi)膜及外膜增厚（Nissl-Alzheimer's arteritis），終末血管表現(xiàn)為栓塞，壞死。

顳葉、額葉及其周圍腦組織在人類認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、行為等方面發(fā)揮著重要的作用。癡呆、性格改變等臨床表現(xiàn)均與這些區(qū)域有著密切的關(guān)系。之前的一項(xiàng)研究有學(xué)者運(yùn)用mini-mental status examination（p00.06）[11]證明了顳頂葉的損傷和認(rèn)知功能的降低存在著密切的關(guān)系。本組患者中，腦梗死主要出現(xiàn)在額葉及顳葉，且出現(xiàn)腦梗死的患者大都存在癡呆、性格改變的臨床表現(xiàn)。由此可見，神經(jīng)梅毒患者性格改變及認(rèn)知能力下降等主要是由于梅毒螺旋體侵犯顱內(nèi)血管，導(dǎo)致功能區(qū)缺血壞死所致。

正如國(guó)外一些研究中報(bào)道的，腦皮質(zhì)萎縮是神經(jīng)梅毒患者M(jìn)RI 中比較常見的表現(xiàn)[5,6,12]。腦萎縮是神經(jīng)元丟失的下一步表現(xiàn)，并且可導(dǎo)致癡呆[6]。腦萎縮和認(rèn)知損傷之間的相關(guān)性，就像額葉損傷和神經(jīng)系統(tǒng)異常的關(guān)系一樣已經(jīng)被Russouw 證實(shí)。在本研究中，共有10 例患者影像學(xué)上表現(xiàn)出雙側(cè)大腦萎縮。

非特異性腦白質(zhì)信號(hào)異常國(guó)外也有報(bào)道。Brightbill 等[6]在一項(xiàng)包含35 例神經(jīng)梅毒患者的研究中，發(fā)現(xiàn)有20%患者出現(xiàn)非特異性腦白質(zhì)異常信號(hào)。也有個(gè)別病例報(bào)道患者腦白質(zhì)在T2 序列呈現(xiàn)彌漫性高信號(hào)[13]。這可能是由于小動(dòng)脈炎及缺血所致。神經(jīng)梅毒患者腦白質(zhì)異常信號(hào)可能是因?yàn)榛旌洗嬖谏窠?jīng)膠質(zhì)增生及腦萎縮，這也是尸檢的普遍發(fā)現(xiàn)[14]。

本研究腦血管梅毒組1 例患者發(fā)病至就診只有1周時(shí)間，但是出現(xiàn)了嚴(yán)重的腦實(shí)質(zhì)水腫，右側(cè)顳、枕葉可見大面積組織壞死。經(jīng)過治療后腦組織水腫明顯緩解。由此可見，神經(jīng)梅毒患者可急性發(fā)病，并出現(xiàn)嚴(yán)重腦實(shí)質(zhì)損傷，需及時(shí)診斷并進(jìn)行治療。

通過研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)在臨床上遇到具有異常神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者時(shí)，應(yīng)該考慮到神經(jīng)梅毒可能，特別是出現(xiàn)下列情況：①患者出現(xiàn)認(rèn)知水平下降，并有影像學(xué)證據(jù)表明伴有腦萎縮，伴或不伴顳葉異常信號(hào)改變。②患者出現(xiàn)性格改變、癡呆，并有影像學(xué)證據(jù)表明額頂葉出現(xiàn)無法解釋的缺血或腦梗死表現(xiàn)。③患者出現(xiàn)局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并有MRI 證據(jù)表明出現(xiàn)點(diǎn)狀或多發(fā)性腦白質(zhì)信號(hào)異常。

作為一項(xiàng)回顧性研究，文中所使用數(shù)據(jù)均是回顧以往患者的信息，因此存在一定的限制性。然而，24例患者的MRI 圖像均是重新調(diào)閱并進(jìn)行歸類分析的。由于條件限制，本實(shí)驗(yàn)中腦實(shí)質(zhì)梅毒組患者并沒有進(jìn)行全脊柱的MRI 掃描，因此對(duì)于此類患者脊髓、神經(jīng)根等可能存在的病變沒有進(jìn)行研究。如果能夠整合患者正規(guī)治療后的臨床表現(xiàn)及頭顱MRI 圖像改變進(jìn)行研究，會(huì)得到更有意義的發(fā)現(xiàn)。